Коррекция нарушений гомеостаза и обменных нарушений.

Малобелковая диета (МБД) - ограничение поступления животных белков и фосфора с пищей.

С одной стороны МБД устраняет симптомы уремической интокси­кации (слабость, заторможенность, тошноту, рвоту); уменьшает азотемию, симптомы подагры, гиперкалиемию, ацидоз, гиперфосфатемию, гиперпаратиреоз, гиперлипидемию; стабилизирует остаточную функцию почек, замедляет прогрессирующее ухудшение и тем самым тормозит развитие терминальной уремии, усиливает нефропротективный и кардиопротективный эффект фар­макотерапии (ингибиторами АПФ). Эффект МБД более выражен при её применении в начальной стадии ХПН и при исходно медленном прогрессировании ХПН. При анализе результатов исследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) оказалось, что ограничение потребления белков до 0,2 г/кг/сут приводило к замедлению темпа падения СКФ на 29%, что сопровождалось увеличением «почечной» выживаемости на 41%.

С другой стороны ни в одном исследовании не показано, что ограничение потребления белка с пищей может приводить к значительному уменьшению темпа падения СКФ. В исследовании MDRD показано, что МБД умеренно замедляет прогрессирование по­чечной недостаточности, отдаляя начало заместительной тера­пии (гемодиализа или трансплантации почки) не более чем на 1 год.

Вместе с тем, значительное уменьшение содержания белка в диете (до 0,2 г/кг/сут), обладающее максимальными нефропротективными возможностями, опасно, поскольку может приводить к кахексии. Строгое соблюдение малобелковой диеты требует существен­ных усилий со стороны врача и больного. При очень низком содержании белка может развиться синдром недостаточности питания, что резко ухудшает выживаемость больных после их поступления на гемодиализ.

Исходя из этого в настоящее время рекомендуется следующий подход.

1. У больных с умеренным и стабильным (непрогрессирующим) сни­жением СКФ (25-55 мл/мин) рекомендуют сохранить стандарт­ное потребление белка - 0,8-1 г/кг массы тела больного (50- 60 г/сут). При этом 40г должны составлять белки животного происхождения (мясо, цыплята, яйца, молоко) как наиболее пол­ноценные по содержанию незаменимых аминокислот.

2. В случае дальнейшего прогрессирования ХПН или развития уре­мических симптомов необходимо перевести больного на МБД с ограничением белка до 0,8 г/кг/сут. Подобное умеренное ограничение белка для замедления прогрессированияХПН особенно полезно больным без артериальной гипертензии.

3. При более выраженном снижении СКФ белок ограничивают в ещё большей степени: при СКФ в пределах 13—25 мл/мин — до 0,6 г/кг массы тела (до 40 г/сут). При этом 30 г должны составлять белки животного происхождения, а на долю хлеба, картофеля, других овощей, каш в сутки должно приходиться 10г. белка. Широко используют при лечении ХПН картофельную и картофельно-яичную и яично-молочную диеты (2 яйца+200 мл молока, подвергнутого диализу для удаления ка­лия).

4. При выраженной ХПН при СКФ 10—13 мл/мин и менее сохраняют бел­ковые и энергетические квоты на уровне 0,6 г белка на 1 кг массы тела больного, 35—40 ккал/кг, но ограничиваются калий до 1,6 г/сут и фос­фор до 400-500 мг/сут. Кроме того, присоединяют полный комплекс эссенциальных кето/аминокислот [кетостерил 0,1—0,2 г/кг/сут)]. На короткое время возможно ограничение белка до 0,3 г/кг мас­сы тела (20 г/сут).

5. При появлении анорексии (обычно при СКФ менее 25 мл/мин больные часто сам ограничивают количество пищи, провоцируя развитие синдрома недостаточности питания. По­этому диета должна быть высококалорийной (30—35 ккал на 1 кг идеальной массы тела) за углеводов и жиров. Источником калорий служат раствор глюкозы (применяемый внутрь или внутривенно (500 мл 5% раствора с 10 ЕД инсулина), мёд, сливки, мороженое, сладкие фрукты (бедные белком и калием).

При ХПН у больных с подагрической нефропатией и диабетом 2-го типа (ИНСД) рекомендуют МБД с гиполипидемическими свойства­ми, модифицированную пищевыми добавками с кардиопротективным эффектом. Используют диеты обогащение ПНЖК (морепродуктами (омега-3), растительным маслом (омега-6), соепродуктами), добавляют пищевые сорбенты холестерина (отруби, зерновые, овощи, фрукты), фолиевую кислоту (5—10 мг/сут).

Таблица 8. Перечень продуктов с указанием количества, в котором содержится 5г белка

Из рациона исключают продукты, содер­жащие растительный белок (хлеб, картофель, каши и другие при­вычные продукты). Больным, находящимся на гемодиализе, разрешается прини­мать 60—70 г белка в день.

Токсическое воздействие на почки оказывает содержащийся в белке фосфор. Для уменьшения поступления фосфора, помимо животных белков, ограничивают потребление бобовых, грибов, белого хлеба, красной ка­пусты, молока, орехов, риса, какао. При тенденции к гиперкалиемии исключают сухофрукты (курага, финики), хрустящий, жареный и печёный картофель, шоколад, кофе, сухие грибы, ограничивают соки, бананы, апельсины, помидоры, цветную капусту, бобовые, орехи, абрикосы, сливы, виноград, чёрный хлеб, варёный картофель, рис.

Резкое ограничение в диете содержащих фосфаты продуктов (в том числе молочных) приводит у больного с ХПН к нарушению питания. Поэтому вместе с МБД, умеренно органичивающей поступление фосфатов, используют препараты, связывающие фосфаты в ЖКТ (кальция карбонат или кальция ацетат).

Как уже было отмечено, при ХПН более ускоренными темпами прогрессирует атеросклероз. Это диктует необходи­мость использовать антиатерогенные пищевые добавки: полиненасы­щенные жирные кислоты (омега-3 и омега-6), продукты из сои, L-аргинин, высокие дозы фолиевой кислоты, а при выраженной гиперлипидемии применение статинов.