Блокаторы кальциевых каналов

У больных артериальной гипертензией возрастает плотность кальциевых каналов L-типа в артериях, нарушается депонирование Са²+ в саркоплазматическом ретикулуме. Ионы кальция не только вызывают тахикардию и спазм сосудов с ростом АД, но и способствуют развитию гипертрофии левого желудочка и прекапиллярных сфинктеров.

Блокаторы кальциевых каналов, улучшая эластичность аорты, преимущественно снижают систолическое АД, отличаются нейтральным метаболическим профилем, не нарушают метаболизма липидов и пуринов.

В качестве антигипертензивных средств используют блокаторы:

• открытых кальциевых каналов проводящей системы и сократительного миокарда (верапамил);

• инактивированных кальциевых каналов гладких мышц артерий (производные 1,4-дигидропиридина);

• кальциевых каналов обеих локализаций (дилтиазем).

Верапамилоказывает гипотензивный эффект, так как снижает ЧСС и расширяет периферические артерии. Артериальная гипотензия не сопровождается ортостатическими симптомами. Верапамил не ослабляет систолу у больных с нормальной сократительной функцией миокарда, однако на фоне ХСН оказывает кардиодепрессивное действие и нарушает атриовентрикулярную проводимость.

Блокаторы инактивированных кальциевых каналов гладких мышц представлены производными 1,4-дигидропиридина (см. лекцию 37). Они эффективно расширяют артериолы и крупные артерии, но могут вызывать рефлекторную симпатическую активацию, ослабляя раздражение артериальных барорецепторов. Это проявляется тахикардией, повышением сердечного выброса и концентрации норадреналина в крови. Секреция ренина не изменяется. Симпатическая реакция особенно значительна при лечении нифедипином короткого действия больных с нормально функционирующими барорецепторами, потенцируется α-адреноблокаторами. Увеличение симпатического тонуса менее выраженно при назначении нифедипина в лекарственных формах с медленным высвобождением и производных дигидропиридина II генерации, практически отсутствует при приеме препаратов III генерации. У больных пожилого возраста чувствительность артериальных барорецепторов снижается.

Дилтиаземснижает АД в положении лежа и стоя без ортостатических симптомов, при этом увеличивает минутный объем крови за счет повышения ударного объема, снижает или не изменяет ЧСС, уменьшает атриовентрикулярную проводимость, мало влияет на секрецию ренина, ослабляет гемодинамические и почечные эффекты ангиотензина II.

Блокаторы кальциевых каналов вызывают регресс гипертрофии левого желудочка и мышечной оболочки артерий, увеличивают в эндотелии синтез NO, оказывают нефропротективное, противоатеросклеротическое и антиагрегантное действие, усиливают фибринолиз.

Верапамил и дилтиазем применяют при гиперкинетическом типе кровообращения (тахикардии, повышенном сердечном выбросе), а также при артериальной гипертензии, вызванной стрессом, развившейся после инфаркта миокарда или на фоне сахарного диабета с протеинурией. Препараты назначают внутрь в таблетках и капсулах короткого и длительного действия. При приеме верапамила и дилтиазема в большой дозе в лекарственных формах с длительным высвобождением возможна кумуляция. Для свовременной диагностики атриовентрикулярной блокады у таких больных необходим регулярный электрокардиографический контроль. Запрещено одновременное применение верапамила и дилтиазема с β-адреноблокаторами из-за опасности угнетения сердечной деятельности.

Производные дигидропиридина являются препаратами выбора у пожилых, пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией в сочетании с брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, стенокардией, гиперлипидемией, сахарным диабетом, диабетической нефропатией, метаболическим синдромом. Блокаторы кальциевых каналов этой группы эффективны при хронической и гестационной артериальной гипертензии у беременных, легочной гипертензии у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких.

При гипертоническом кризе принимают нифедипин короткого действия внутрь каждые 4-6 ч. Необходимо учитывать, что нифедипин может вызывать значительную артериальную гипотензию, покраснение лица и головокружение. У людей, страдающих ИБС, быстрое снижение АД ухудшает коронарный кровоток вплоть до инфаркта миокарда, при ишемическом инсульте усиливает отек головного мозга. Следует развеять миф о быстром поступлении нифедипина в кровь при приеме под язык, поскольку он всасывается только в тонком кишечнике. Для ускорения развития гипотензивного эффекта таблетку или капсулу нифедипина лучше разжевать и проглотить.

Гипотензивный эффект блокаторов кальциевых каналов III генерации развивается медленно, через 2-4 нед лечения.

Блокаторы кальциевых каналов - единственный класс препаратов, антигипертензивный эффект которых не ослабляется НПВС. Их рассматривают как средства первого выбора при длительном лечении артериальной гипертензии у пациентов с ревматическими заболеваниями.

Лечение блокаторами кальциевых каналов в течение нескольких недель сопровождается нефропротективным, натрийуретическим и мочегонным эффектами без сопутствующей гипокалиемии. Блокаторы кальциевых каналов улучшают кровоток в почках, преимущественно расширяют приносящую артериолу, увеличивают клубочковую фильтрацию, подавляют пролиферацию мезангиальных клеток, уменьшают кальцийзависимую реабсорбцию ионов натрия в проксимальных извитых канальцах. При этом экскреция Na⁺ возрастает до 1-2,5%. Под влиянием блокаторов кальциевых каналов ослабляются эффекты ангиотензина II и адреномиметиков, активируется синтез депрессорных простагландинов в почках, прекращается протеинурия.