Лекция 38. АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Артериальную гипертензию рассматривают как один из основных факторов риска ИБС, мозгового инсульта, хронической почечной недостаточности, ретинопатии, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей.

Системное АД зависит от сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. На величину систолического АД преимущественное влияние оказывают ударный объем левого желудочка, максимальная скорость изгнания крови из него и эластичность аорты. Диастолическое АД обусловлено общим периферическим сосудистым сопротивлением и ЧСС. Пульсовое давление, рассчитанное как разница между систолическим и диастолическим, отражает эластичность магистральных артерий. Оно повышается при атеросклерозе. Классификация АД представлена в табл. 38-1.

Таблица 38-1.Классификация артериального давления

Примечание: Если показатели систолического и диастолического АД находятся в разных классах, уровень АД у данного больного относят к более высокому классу.

В группе больных артериальной гипертензией с низким и средним риском сердечно-сосудистых заболеваний лечение начинают с изменения образа жизни (отказ от курения и злоупотребления алкоголем, низкосолевая диета, регулярные физические упражнения на свежем воздухе, при ожирении - снижение массы тела не менее чем на 5 кг). Необходимо также нормализовать содержание в крови глюкозы, холестерина, мочевой кислоты, С-реактивного белка, увеличить клиренс креатинина. Сроки наблюдения при низком риске составляют 6-12 мес, при среднем - 3-6 мес. В группе пациентов с высоким и очень высоким риском медикаментозное лечение начинают немедленно.

У молодых людей АД необходимо снижать до 130/85 мм рт.ст., у пожилых - до 140/90 мм рт.ст. Некоторым категориям пациентов требуется более выраженное уменьшение АД. Например, при сахарном диабете и ХСН его следует снижать до 130/80 мм рт.ст., при заболеваниях почек с протеинурией - до 125/75 мм рт.ст. Таким образом, непосредственной целью антигипертензивной терапии считают достижение целевого уровня АД без ухудшения качества жизни больных, промежуточной целью - предотвращение или регресс функциональных и морфологических нарушений в органах-мишенях, конечной целью - уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и улучшение долгосрочного прогноза.

Необходимо снижать как систолическое, так и диастолическое АД. Повышенное систолическое АД в 2-4 раза больше, чем диастолическое, создает риск мозгового инсульта, ИБС, сердечной и почечной недостаточности. При высоком систолическом АД быстро развивается гипертрофия левого желудочка (при утолщении его стенки на 1 мм риск летальных осложнений артериальной гипертензии возрастает в 7 раз).

Лекарственную терапию считают оптимальной, если гипотензивное действие продолжается в течение суток и сохраняется физиологический циркадный ритм АД. Важным показателем лечебного действия антигипертензивных средств считают отношение АД, измеренного перед приемом следующей дозы и на пике действия. Наиболее адекватно это отношение можно оценить при мониторировании АД в течение суток. Соотношение конечного и пикового АД считают хорошим, если оно составляет 50%. В идеале оно должно превышать 60%.

Антигипертензивные средства назначают в малых дозах, затем на протяжении недель дозу титруют до эффективной. Широко используют комбинированную фармакотерапию с назначением препаратов, обладающих разным механизмом действия. Лечение проводят постоянно, без перерывов. После нормализации АД антигипертензивные средства принимают в поддерживающих дозах.

К антигипертензивным средствам первого ряда относят препараты, которые при длительном приеме:

• улучшают состояние органов-мишеней - вызывают регресс гипертрофии и фиброза левого желудочка, гипертрофии и гиперплазии гладких мышц артерий, уменьшают протеинурию и количество креатинина в крови;

• не угнетают ЦНС;

• не задерживают в организме ионы и воду;

• не нарушают обмена углеводов, липидов и мочевой кислоты;

• не вызывают ортостатическую гипотензию;

• не провоцируют подъема АД после отмены (не вызывают «рикошетную» артериальную гипертензию).

Указанными достоинствами в разной степени обладают мочегонные средства, β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов и АТ₁-рецепторов ангиотензина II, ингибиторы АПФ, а также α₁-адрено-блокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов (табл. 38-2).

КЛАССИФИКАЦИЯ

• Антигипертензивные средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему.

- Агонисты имидазолиновых рецепторов. Центральные α₂-адреномиметики.

- Симпатолитики.

- Блокаторы рецепторов:

- α-адреноблокаторы;

- β-адреноблокаторы;

- α-, β-адреноблокаторы.

• Вазодилататоры.

- Блокаторы кальциевых каналов.

- Артериолярные вазодилататоры.

- Артериолярные и венозные вазодилататоры.

• Средства, влияющие на РАС.

- Ингибиторы АПФ.

- Блокаторы АТ₁-рецепторов ангиотензина II.

- Ингибиторы ренина.

• Мочегонные средства.

Таблица 38-2.Рекомендации по выбору антигипертензивных средств

Окончание табл. 38-2