БРАДИКАРДИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Высокая ЧСС служит предиктором заболеваемости и летальности при ИБС, артериальной гипертензии, ХСН. Тахикардия приводит к увеличению сократительной способности миокарда, но эффективность сокращений снижается, так как значительно возрастает потребность сердца в кислороде.

Снижение ЧСС:

• ограничивает потребность сердца в кислороде;

• удлиняет диастолическую перфузию миокарда кровью;

• препятствует развитию аритмий и формированию атеросклеротических бляшек в коронарной системе;

• стимулирует новообразование коллатеральных артериол и капилляров в миокарде;

• улучшает субэндокардиальный кровоток.

Для снижения ЧСС применяют β-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов недигидропиридинового ряда. Препараты этих групп снижают атриовентрикулярную проводимость и АД, при ХСН ослабляют сердечные сокращения, оказывают другие побочные эффекты. Перспективно применение антиангинальных средств, селективно снижающих ЧСС и потребность миокарда в кислороде при стенокардии без изменений работы сердца, коронарной и системной гемодинамики.

Таким препаратом является ивабрадин- специфический блокатор ионного тока I_f в синусном узле сердца. Ивабрадин состоит из двух циклических структур - бензодиазепина и бензоциклобутана, соединенных азапентановой цепочкой.

Синусный узел - единственный водитель ритма в нормально работающем сердце. Он спонтанно, во время диастолы, генерирует потенциалы действия при участии различных ионных токов, включая вход ионов натрия по f-каналам (см. лекцию 34). Название «f-каналы» произошло от английского слова funny («странные»), что отражает их специфические, необычные свойства. Образование f-каналов кодируют гены семейства HCN¹. f-Каналы активируются при гиперполяризации и под влиянием цАМФ.

Ивабрадин блокирует только открытые f-каналы синусного узла, взаимодействуя с белком на внутренней стороне мембраны. Его эффективность выше при тахикардии, когда частота открытия f-каналов возрастает. В результате нарушения проводимости f-каналов ослабляется ток I_f с замедлением спонтанной диастолической деполяризации и снижением ЧСС. Ивабрадин не влияет на реполяризацию и продолжительность потенциала действия, не удлиняет интервалы P-Q, S-T и комплекс QRS на ЭКГ.

Биодоступность ивабрадина при приеме внутрь составляет 40%, связь с белками плазмы - 70%, период полуэлиминации - 11 ч. Около 90% дозы ивабрадина окисляется изоферментом 3А4 с образованием 22 неактивных метаболитов, элиминируемых с мочой и желчью, 10% дозы выводится в неизмененном виде с мочой.

Ивабрадин применяют при стабильной стенокардии напряжения, ХСН, синусовой тахикардии. ЧСС рекомендуют уменьшать до 55-60 в минуту. Рационально комбинированное лечение ивабрадином и кардиоселективными β-адреноблокаторами.

При стабильной стенокардии ивабрадин оказывает выраженное антиангинальное и противоишемическое действие. Он снижает потребность сердца в кислороде с одновременным улучшением сократимости и кровоснабжения, особенно глубоких субэндокардиальных слоев миокарда, не вызывает атриовентрикулярную блокаду, не суживает коронарные артерии, не оказывает гипотензивного действия. При ХСН ивабрадин препятствует развитию фиброза миокарда, уменьшает ремоделирование левого желудочка. Длительный прием этого препарата не сопровождается развитием толерантности. После прекращения лечения не возникает синдрома отдачи.

¹ Сокращение английских слов Нуреrpolarization-activated Cyclic Nucleotide gated - каналы, активируемые гиперполяризацией и регулируемые циклическими нуклеотидами.

Ивабрадин хорошо переносится больными. Изредка он вызывает преходящие вспышки света в ограниченных полях зрения (фотопсии). Этот побочный эффект обусловлен блокадой f-каналов в фоторецепторах сетчатки глаза и исчезает при снижении дозы.