III класс - блокаторы калиевых каналов, удлиняющие эффективный рефрактерный период

Основное средство этой группы - аналог тиреоидных гормонов амиодарон.Это производное бензофурана содержит 37% йода в молекуле, взаимодействует с рецепторами тиреоидных гормонов в ядре клеток, как липофильное вещество изменяет функции липидного микроокружения ионных каналов.

Амиодарон обладает широким спектром антиаритмической активности при суправентрикулярных и желудочковых тахиаритмиях.

• Замедляет спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокирует кальциевые и инактивированные натриевые каналы).

• Удлиняет ЭРП (подавляет калиевый ток задержанного выпрямления в фазе 2, также блокирует калиевые каналы в фазе 3).

• Нарушает проведение потенциалов действия в концевых контактах клеток проводящей системы.

• Неконкурентно блокирует β-адренорецепторы.

• Ослабляет аритмогенное действие трийодтиронина.

Амиодарон снижает ЧСС, замедляет проведение потенциалов действия в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса-Пуркинье и дополнительных путях, не нарушает сократимости миокарда, расширяет коронарные сосуды (неконкурентно блокирует α-адренорецепторы), снижает потребность сердца в кислороде, способствует сохранению его энергетических ресурсов (блокирует β-адренорецепторы), вызывает умеренную артериальную гипотензию. К амиодарону более чувствительны предсердия, поэтому при суправентрикулярных аритмиях действие наступает быстрее.

Амиодарон плохо всасывается из кишечника и подвергается интенсивной пресистемной элиминации (биодоступность - 20-40%).

Концентрация амиодарона в миокарде выше, чем в плазме, в 20 раз, в жировой ткани - в 300 раз. Антиаритмический эффект развивается только после накопления амиодарона в миокарде через 2-3 сут, максимум - через 8-12 нед. Для достижения быстрого лечебного действия амиодарон вводят внутривенно капельно в насыщающей дозе в течение 24 ч. Поддерживающие дозы составляют примерно половину насыщающих доз.

Более 95% молекул амиодарона связано с белками плазмы. В печени амиодарон подвергается деэтилированию изоферментом 3А4 в метаболит, обладающий такой же, как амиодарон, антиаритмической активностью. Основное количество (90%) амиодарона выводится с желчью. Период полуэлиминации составляет 28-30 сут. После отмены антиаритмический эффект сохраняется на протяжении 10-150 сут.

Амиодарон является сильным ингибитором изоферментов 2С9 и 3А4, а также тормозит экскрецию многих лекарственных средств в почках.

Амиодарон вводят в вену и принимают внутрь при синусовой тахикардии, трепетании предсердий, пароксизмальной и персистирующей (>7 сут) формах фибрилляции предсердий, тахикардии из атриовентрикулярного узла (пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии), синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта, желудочковой тахикардии и экстрасистолии, в том числе у больных гипертрофической кардиомиопатией и тяжелой сердечной недостаточностью, в постинфарктном периоде, после кардиохирургических операций. У пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором амиодарон снижает частоту разрядов, не влияя на их порог, препятствует суправентрикулярной аритмии. Редко амиодарон применяют как антиангинальное средство для курсовой терапии стенокардии.

Достоинства амиодарона - возможность назначения при аритмии у больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, редкое развитие аритмогенного эффекта, отсутствие синдрома отдачи после прекращения терапии.

При кратковременном применении амиодарон нетоксичен. У 1752% пациентов, длительно принимавших амиодарон, возникают побочные эффекты: брадикардия, артериальная гипотензия, тошнота, тремор, атаксия, гипоили гиперфункция щитовидной железы, обострение бронхиальной астмы, фотодерматоз (у 5% людей появляется серо-голубое окрашивание открытых участков кожи), нарушения зрения (радужный нимб по периферии поля зрения, изредка - катаракта из-за отложения липофусцина в хрусталике). Описаны редкие случаи альвеолита, фиброза легких и цирроза печени, обусловленные образованием свободных радикалов кислорода под влиянием амиодарона, принятого в дозе, превышающей 400 мг/сут.

Амиодарон противопоказан при брадикардии (ЧСС - менее 60 в минуту), беременности и грудном вскармливании. Его назначают с осторожностью при атриовентрикулярной блокаде, бронхиальной астме и заболеваниях щитовидной железы.

Антиаритмическими средствами III класса являются также соталол и нибентан.

Соталолпредставляет собой оптически неактивную смесь изомеров. Из них L-изомер блокирует β-адренорецепторы сильнее D-изомера. Оба энантиомера, нарушая калиевый ток задержанного выпрямления, замедляют реполяризацию в фазе 2 и удлиняют ЭРП. Соталол уменьшает ЧСС и замедляет проведение потенциалов действия в атриовентрикулярном узле.

Соталол не связывается с белками плазмы и элиминируется в неизмененном виде почками. Период полуэлиминации - 7-15 ч. Применяется при сочетании фибрилляции или трепетания предсердий и желудочковых тахиаритмий, эффективен при аритмии на фоне ИБС.

Соталол на фоне гипокалиемии может вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэта». Другие его побочные эффекты обусловлены блокадой β-адренорецепторов. При прекращении терапии соталолом может развиваться синдром отдачи.

Нибентан^♠удлиняет ЭРП и проявляет антихолинергические свойства. Он умеренно снижает ЧСС и сердечную проводимость. Оказывает антиаритмическое действие при трепетании и фибрилляции предсердий, тахикардии из атриовентрикулярного узла (пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии), желудочковой тахикардии, синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта. У пациентов с суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией нибентан^♠ менее эффективен и может вызывать желудочковую тахикардию типа «пируэта». Нибентан^♠ рекомендуют для внутривенного введения в специализированных кардиологических отделениях при условии мониторного контроля сердечного ритма. Побочное действие нибентана^♠ характеризуется появлением кислого или металлического привкуса во рту, чувством жара или холода, двоением в глазах, легким головокружением, першением в горле.