Лекция 35. МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Мочегонные средства (диуретики) оказывают прямое влияние на функциональное состояние нефронов и повышают натрийурез и диурез. Их применяют для лечения отечного синдрома и артериальной гипертензии, ускорения элиминации ядов при отравлениях.

Задержка солей и воды в организме с увеличением гидратации тканей, образованием отеков и скоплений жидкости в полостях сопровождает многие заболевания почек, печени, сердечно-сосудистую недостаточность, гормональные дисфункции. Соли и вода быстро перемещаются из сосудистого русла в интерстициальную жидкость (общая поверхность капиллярных стенок составляет 20 000 м²) и затем в клетки.

Далеко не все лекарственные средства, увеличивающие диурез, относятся к группе мочегонных средств. Например, мочегонный эффект вызывают лекарственные средства, улучшающие кровоснабжение почек в результате усиления сердечных сокращений (сердечные гликозиды) или расширения почечной артерии (вазодилататоры). Эти средства применяют для устранения отеков при сердечной недостаточности.

В почках находится около 1 млн нефронов, в которых происходят фильтрация, реабсорбция и секреция.

В сосудистых клубочках плазма крови фильтруется через мембраны капилляров и капсулы нефрона со скоростью 120 мл/мин. Через поры мембран проходят почти все компоненты плазмы, за исключением белков с большой молекулярной массой, веществ, связанных с белками, и высокомолекулярных липидов.

В проксимальных извитых канальцах из фильтрата реабсорбируется 65% Na+, также возвращаются в кровь К+, 70% Са²+, 20-25% Mg²+, ионы хлора, бикарбоната, 80% фосфатов, аминокислоты, глюкоза, витамины, по осмотическому градиенту всасывается вода. Первичная моча в конечном отделе проксимальных канальцев напоминает простой раствор натрия хлорида, изоосмотический интерстициальной жидкости и плазме крови. В среднем сегменте проксимальных канальцев расположены системы секреции органических кислот (мочевая, n-аминогиппуровая кислоты, тиазиды, тиазидоподобные, сильнодействующие мочегонные средства, антибиотики группы β-лактамов). В начальном и конечном сегментах секретируются органические основания (креатинин, холин, прокаинамид). В механизмах секреции участвуют белки-транспортеры органических анионов (кислот) и катионов (оснований).

В нисходящем колене петли нефрона вода по осмотическому градиенту реабсорбируется в гиперосмотический мозговой слой почки. Первичная моча становится гиперосмотической.

В тонком сегменте восходящего колена петли реабсорбируются Na+, Cl^- и мочевина.

В толстом сегменте восходящего колена петли реабсорбируются 25% Na+, К+, 25% Ca²+, 70-75% Mg²+, Cl^-. Первичная моча становится сначала изоосмотической, а затем, по мере продвижения по восходящему колену и всасывания ионов, приобретает гипоосмотический характер. При этом интерстициальная жидкость мозгового слоя становится гиперосмотической, что необходимо для реабсорбции воды в нисходящем колене.

В дистальных извитых канальцах реабсорбируются Na⁺, Са²⁺, 5% Mg²⁺, Cl^- без поступления в кровеносное русло воды, секретируются К⁺ и H+. Первичная моча сохраняет гипоосмотичность, установившуюся в восходящем колене петли.

В реабсорбции ионов в дистальных извитых канальцах участвуют гормоны:

• минералокортикоид альдостерон - повышает реабсорбцию Na⁺ и стимулирует секрецию К+ и H+;

• паратиреоидин - увеличивает реабсорбцию Ca²⁺ через каналы апикальной мембраны и обмен Na+/Ca²+ в базолатеральной мембране.

В собирательных трубочках под влиянием вазопрессина (АДГ) реабсорбируется вода в гиперосмотическую среду мозгового слоя почки, в корковом сегменте продолжаются зависимые от альдостерона реабсорбция Na⁺, секреция К⁺ и H⁺, во внутреннем мозговом отделе реабсорбируется мочевина. Моча становится гиперосмотической.

Образование мочи регулируется канальцево-клубочковой обратной связью при участии плотного пятна. Оно расположено в месте контакта толстого сегмента восходящего колена петли нефрона с приносящей артериолой клубочка и состоит из эпителиальных клеток, чувствительных к концентрации NaCl в первичной моче. Повышенная концентрация NaCl стимулирует секрецию аденозина. Этот медиатор, суживая приносящую артериолу клубочков при участии А₁-рецепторов, ограничивает фильтрацию. Кроме того, плотное пятно регулирует секрецию ренина юкстагломерулярными клетками, также расположенными в стенке приносящей артериолы.

Мембраны нефроцитов выполняют различные функции.

• Апикальная (люменальная) мембрана - обращена в просвет канальцев и контактирует с первичной мочой.

• Базальная мембрана - обращена к межклеточному пространству и контактирует с интерстициальной жидкостью.

• Латеральные мембраны - создают межклеточные щели в почечных канальцах.