IA класс - блокаторы натриевых каналов, удлиняющие эффективный рефрактерный период

Антиаритмические средства IА класса при суправентрикулярных и желудочковых нарушениях сердечного ритма:

• замедляют спонтанную деполяризацию в фазе 4 (блокируют открытые натриевые каналы);

• подавляют нарастание потенциала действия в фазе 0;

• удлиняют ЭРП (в предсердиях - на 50%, в желудочках - на 10%), блокируя калиевые каналы в фазах 2 и 3 реполяризации;

• повышают порог ранней следовой деполяризации;

• прекращают циркуляцию волны возбуждения, удлиняя ЭРП в основном проводящем пути (круговая волна не возвращается в антидромном направлении).

Антиаритмические средства IA класса в различной степени снижают проводимость, сократимость миокарда и АД, особенно при парентеральном введении и сопутствующей сердечной недостаточности.

Несмотря на принципиальное сходство механизма действия, антиаритмические средства IA класса различаются по фармакодинамике, фармакокинетике и применению.

Хинидин- правовращающий стереоизомер хинина, алкалоид коры хинного дерева (род Cinchona).Применяется в виде сульфата.

Хинидин подавляет вход ионов натрия в фазе 0, ингибирует Na+, К+-зависимую АТФазу, ослабляет сердечные сокращения. Проводимость натриевых каналов после блокады восстанавливается примерно через 3 с. Оказывает α-адреноблокирующий и антихолинергический эффекты, может вызывать артериальную гипотензию и тахикардию. Повышение ЧСС обусловлено уменьшением тормозящего влияния блуждающего нерва на синусный узел. Непостоянно влияет на атриовентрикулярную проводимость, так как вызываемое хинидином прямое удлинение ЭРП атриовентрикулярного узла частично нивелируется антихолинергическим эффектом.

Хинидин хорошо всасывается из кишечника. При приеме внутрь за 30 мин до еды максимальная концентрация в крови достигается спустя 1-3 ч, при приеме через 15 мин после еды - спустя 3-6 ч. Около 80% молекул хинидина связано с кислым α₁-гликопротеином. Содержание хинидина в желудочках в 20 раз, а в предсердиях - в 10 раз выше, чем в плазме. Хинидин подвергается интенсивной биотрансформации в печени (один из метаболитов обладает антиаритмическими свойствами), ингибирует изоферменты 2D6 и 3А4. Около 20-30% дозы выводится почками в неизмененном виде. Почечная недостаточность способствует кумуляции хинидина (особенно при щелочной реакции мочи). Период полуэлиминации и длительность действия составляют 5-7 ч. Применяют препарат хинидина пролонгированного действия хинипэк^♠. Он состоит из нерастворимой пористой основы, содержащей хинидина бисульфат, который лучше хинидина сульфата растворяется в воде и равномернее выделяется из пористой массы.

Максимальная концентрация хинидина после приема внутрь таблеток длительного действия создается через 3-6 ч, антиаритмический эффект сохраняется 10-12 ч. Таблетки проглатывают, не разжевывая и не рассасывая.

Хинидин обладает широким спектром антиаритмической активности. Его назначают для купирования приступов и курсового лечения трепетания и фибрилляции предсердий, тахикардии из атриовентрикулярного узла (пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии), желудочковой тахикардии и экстрасистолии.

Нежелательные эффекты хинидина - атриовентрикулярная блокада, уменьшение фракции выброса, артериальная гипотензия. Хинидин как холиноблокатор обладает аритмогенным действием. Это опасно возникновением желудочковой тахикардии типа «пируэта» и даже фибрилляции желудочков у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий. Известно рикошетное действие хинидина: подавление аритмии в первые 2 ч после приема и ее усугубление в последующие 2-4 ч.

Хинидин может нарушать зрение и слух, у 30-50% больных вызывает диспепсические расстройства (длительная диарея сопровождается гипокалиемией с опасностью аритмии). При постоянном применении хинидин оказывает гепатотоксическое действие, вызывает синдром системной красной волчанки (боль в мелких суставах, плеврит, пневмония, антинуклеарные антитела, редко - перикардит с тампонадой сердца) и аллергические реакции (крапивницу, лихорадку, фотодерматоз, тромбоцитопеническую пурпуру).

Прокаинамид- производное местного анестетика прокаина. По влиянию на электрофизиологические параметры сердца близок к хинидину, но меньше ослабляет сердечные сокращения и лишен α-адреноблокирующего и антихолинергического эффектов. Снижает атриовентрикулярную проводимость.

Прокаинамид принимают внутрь, вводят внутримышечно и внутривенно. Из пищеварительного тракта всасывается 75-96% дозы в течение 15-30 мин, у больных инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью всасывание замедляется. После внутримышечного введения максимальная концентрация в крови достигается спустя 5-30 мин. Связь с белками плазмы - всего 15%.

Около 50% дозы прокаинамида ацетилируется в печени, остальное количество выводится почками в неизмененном виде. Период полуэлиминации составляет 3-7 ч, продолжительность антиаритмического эффекта - 3-4 ч. N-ацетилпрокаинамид обладает выраженными антиаритмическими свойствами.

Прокаинамид применяют при пароксизмальном трепетании и фибрилляции предсердий, пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии, для предупреждения расстройств сердечного ритма после операций на сердце, крупных сосудах и легких.

Прокаинамид блокирует симпатические ганглии, поэтому снижает артериальное и венозное давление, может вызывать ортостатический коллапс.

У 25-30% больных при длительной терапии прокаинамидом возникает синдром системной красной волчанки, у 0,2% развивается аплазия костного мозга. При высокой концентрации прокаинамида в крови создается опасность аритмогенного действия (желудочковой тахикардии типа «пируэта»).

Антиаритмические средства IA класса противопоказаны при выраженной синусовой брадикардии, кардиогенном шоке, внутрипредсердной, атриовентрикулярной (II-III степени) и внутрижелудочковой блокадах, тяжелой ХСН и артериальной гипотензии (особенно после инфаркта миокарда), заболеваниях печени и почек, повышенной чувствительности. С осторожностью их назначают при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта.

Кроме того, хинидин не назначают при тромбоцитопении, беременности и гликозидной интоксикации (вытесняет дигоксин из связи с белками плазмы и вдвое повышает концентрацию его свободной фракции, ингибирует, подобно сердечным гликозидам, Na+, К+-зависимую АТФазу миокарда, повышает поступление сердечных гликозидов в головной мозг и усиливает их нейротоксическое действие).