АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиаритмические средства классифицируют согласно их влиянию на электрофизиологические свойства миокарда (табл. 34-2).

I класс - блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие средства)

Антиаритмические средства этой группы блокируют открытые и инактивированные быстрые натриевые каналы, повышают или снижают проницаемость калиевых каналов. Препараты проникают к ионным каналам через поры (гидрофильный путь) или липидный бислой мембран (гидрофобный путь).

Средства I класса подавляют эктопические очаги и в меньшей степени влияют на функции синусного узла. Не влияют на закрытые натриевые каналы в период диастолического потенциала покоя, поэтому в большей степени тормозят деполяризацию в клетках с частыми потенциалами действия. Большая частота деполяризации возникает в зонах ишемии миокарда, на которые антиаритмические средства оказывают преимущественное действие.

Антиаритмические средства I класса (см. рис. 34-1):

• замедляют спонтанную деполяризацию (фаза 4);

• увеличивают отрицательный диастолический потенциал покоя;

• повышают пороговый потенциал, при котором возникает быстрая деполяризация;

• изменяют скорость нарастания потенциала действия (фаза 0);

Таблица 34-2.Антиаритмические средства

Продолжение табл. 34-2

Оконгание табл. 34-2

* Преимущественное влияние на натриевые каналы, находящиеся в открытом (О) или инактивированном (И) состоянии. **↑- удлинение ЭРП. ***↓ - укорочение ЭРП.

**** Оказывают терапевтическое действие при желудочковых аритмиях.

***** Удлиняет рефрактерный период в предсердиях, атриовентрикулярном узле, системе Гиса-Пуркинье.

****** Укорачивает ЭРП в проводящих путях и удлиняет в сократительном миокарде.

******* Сведения о β-адреноблокаторах приведены в лекции 12.

******** Оказывают терапевтическое действие при суправентрикулярных аритмиях.

• изменяют продолжительность реполяризации и ЭРП;

• препятствуют ранней и поздней следовой деполяризации;

• прекращают циркуляцию круговой волны возбуждения.

Антиаритмические средства, тормозящие быструю деполяризацию в фазе 0, замедляют распространение потенциалов действия по проводящей системе сердца и ослабляют сердечные сокращения. Для влияния на проводимость также имеет значение срок восстановления натриевых каналов после блока. Средства, вызывающие кратковременный (менее 1 с) блок натриевых каналов, не снижают проводимости.

Необходимо учитывать антихолинергический, α-адреноблокирующий и ганглиоблокирующий эффекты антиаритмических средств.

Серьезную проблему представляет аритмогенное действие антиаритмических средств. Оно возникает у 2-15% больных. Например, при трепетании частота сокращений предсердий составляет 300 в минуту, что при атриовентрикулярном проведении 2:1 или 4:1 соответствует ЧСС 75-150 в минуту. Если антиаритмическое средство уменьшает частоту сокращений предсердий до 220 в минуту, атриовентрикулярное проведение доходит до соотношения 1:1, при этом ЧСС повышается до 220 в минуту. Особенно значительно увеличивает атриовентрикулярную проводимость хинидин, оказывающий антихолинергическое действие.

При блоке калиевых каналов удлиняются потенциал действия и ЭРП, что создает опасность ранней следовой деполяризации с развитием желудочковой тахикардии типа «пируэта». Замедление проведения по системе Гиса-Пуркинье желудочков облегчает циркуляцию волны возбуждения.

Грозным осложнением антиаритмической терапии является электромеханическая диссоциация. Она характеризуется клиническими симптомами остановки кровообращения при наличии на ЭКГ сохранной биоэлектрической деятельности миокарда. При этом появляются медленный синусовый или узловой ритм, фибрилляция предсердий с низкой ЧСС, переходящие в идиовентрикулярный ритм и асистолию. Патогенез электромеханической диссоциации обусловлен резким снижением сократимости миокарда, который перестает реагировать на потенциалы действия водителей ритма.