Лекция 34. АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Антиаритмические средства применяют для ликвидации или предупреждения нарушений ритма сердечных сокращений различной этиологии. Их подразделяют на лекарственные средства, устраняющие тахиаритмии, и средства, эффективные при брадиаритмиях. Нарушения сердечного ритма нередко служат жизненным показанием к неотложной терапии с помощью антиаритмических средств. В последние годы был установлен парадоксальный факт, что антиаритмические средства могут вызывать опасные аритмии. Это ограничивает их применение при аритмиях с минимальными клиническими проявлениями.

В 1749 г. было предложено принимать хинин при «упорных сердцебиениях». В 1912 г. к Карлу Фридриху Венкебаху (1864-1940), известному немецкому кардиологу, описавшему блокаду Венкебаха, обратился купец по поводу приступа сердцебиения. Венкебах поставил диагноз фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии), но объяснил больному, что ее купирование лекарственными средствами не представляется возможным. Купец выразил сомнение в медицинской компетентности кардиологов и решил лечиться самостоятельно. Он принял 1 г порошка хинина, который в те времена имел репутацию средства от всех болезней. Через 25 мин ритм сокращений сердца нормализовался. С 1918 г. правовращающий изомер хинина - хинидин - по рекомендации Венкебаха введен в медицинскую практику.

В нормальных условиях функцию водителя сердечного ритма выполняют Р-клетки (от первой буквы англ. словосочетания Pace maker - «водитель ритма») синусного узла, обладающие автоматизмом - способностью спонтанно генерировать потенциалы действия. Мембранный потенциал Р-клетки постоянно меняется и проходит 4 фазы.

• Фаза 4 - медленная спонтанная диастолическая деполяризация в результате ионных токов: входа ионов кальция, входа ионов натрия по f-каналам (от англ. funny - «странные»), Na+/Ca²+-обмена.

• Фаза 0 - положительный потенциал действия 20-30 мВ после достижения пороговой деполяризации в фазе 4.

• Фаза 1 - ранняя быстрая реполяризация: кратковременный выходящий калиевый ток, вход анионов хлора.

• Фаза 2 - плато реполяризации: сначала входящий деполяризующий кальциевый ток уравновешивается выходящим реполяризующим калиевым током задержанного выпрямления, затем кальциевые каналы быстро инактивируются и сохраняется только выход ионов калия.

• Фаза 3 - завершающая реполяризация, обусловленная выходом ионов калия.

В реполяризации участвуют АТФазы. Na+, К+-зависимая АТФаза выводит во внеклеточную среду три иона натрия и возвращает в клетки два иона калия. Ca²+-зависимая АТФаза удаляет ионы кальция во внеклеточную среду и вызывает их депонирование в саркоплазматическом ретикулуме и митохондриях.

Во время потенциала покоя быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутренние инактивационные ворота), при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот), в период реполяризации ионные каналы находятся в инактивированном состоянии (наружные ворота открыты, внутренние - закрыты).

Потенциалы действия от Р-клеток распространяются по проводящей системе предсердий, атриовентрикулярному узлу и внутрижелудочковой системе волокон Гиса-Пуркинье (в направлении от эндокарда к эпикарду). В проводящей системе сердца клетки длинные и тонкие, имеют редкие латеральные связи. Потенциалы действия проводятся в 2-3 раза быстрее вдоль клеток, чем в поперечном направлении. Скорость проведения потенциалов действия в предсердиях составляет 1 м/с, в желудочках - 0,75-4,0 м/с.

В проводящей системе здорового сердца дистальнее синусного узла, спонтанная деполяризация протекает значительно медленнее, чем в синусном узле, и не сопровождается возникновением потенциалов действия. В сократительном миокарде спонтанная деполяризация не развивается. Клетки проводящей системы и сократительного миокарда возбуждаются потенциалами действия наиболее быстрого центра автоматизма - синусного узла.

В атриовентрикулярном узле потенциалы действия обусловлены медленным входом ионов кальция и быстрым входом ионов натрия, в системе Гиса-Пуркинье желудочков - быстрым входом ионов натрия.

Скорость спонтанной деполяризации (фаза 4) зависит от тонуса вегетативной нервной системы. При усилении симпатических влияний повышается вход ионов кальция и натрия в клетки, что ускоряет спонтанную деполяризацию. Проводимость /-каналов повышается под влиянием цАМФ, образование которого стимулирует норадреналин. При увеличении парасимпатической активности интенсивнее выходят ионы калия. Это смещает в отрицательную сторону максимальный диастолический потенциал с замедлением спонтанной деполяризации.

Во время потенциала действия миокард находится в состоянии рефрактерности к раздражению. При абсолютной рефрактерности сердце неспособно к возбуждению и сокращению независимо от силы раздражения (фазы 0-2). Относительный рефрактерный период соответствует фазе 3 мембранного потенциала. В его начале сердце генерирует потенциалы действия в ответ на сильный стимул, в конце - потенциалы действия сопровождаются сокращением.

Для характеристики электрофизиологических свойств сердца и действия антиаритмических средств используют понятие эффективного рефрактерного периода (ЭРП). В течение ЭРП сердце возбуждается, но потенциалы действия не распространяются по проводящей системе.

ПАТОГЕНЕЗ АРИТМИЙ

Тахиаритмии возникают вследствие нарушений генерации потенциалов действия или циркуляции круговой волны возбуждения.