Гликозидная интоксикация
Интоксикация сердечными гликозидами различной степени тяжести возникает у 5-15% больных, принимающих эти препараты. Сердечные гликозиды обладают малой широтой терапевтического действия. Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные.
Кардиальные симптомы.Нарушения со стороны сердца возникают в 51-90% случаях интоксикации сердечными гликозидами и характеризуются сменой двух стадий - переходной и токсической.
В переходной стадии возникает брадикардия, замедляется атриовентрикулярное проведение. Эти нарушения обусловлены рефлекторным повышением тонуса блуждающего нерва. Увеличивается пульсовое давление.
В токсической стадии возвращаются симптомы сердечной недостаточности, появляются коронарная недостаточность и аритмия:
• желудочковая экстрасистолия по типу би- и тригеминии;
• желудочковая аритмия типа «пируэта»;
• непароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного узла;
• пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с атриовентрикулярной блокадой;
• остановка синусного узла с замещающим ритмом из атриовентрикулярного узла;
• атриовентрикулярная блокада II-III степени.
В токсической дозе сердечные гликозиды, блокируя Na+, K+-зависимую АТФазу на 60% и более, вызывают гипокалигистию - дефицит ионов калия в кардиомиоцитах. Гипокалигистия в сочетании с задержкой ионов натрия в клетках уменьшает поляризацию сарколеммы и отрицательный потенциал покоя. Это нарушает последующую деполяризацию и ослабляет сокращение миофибрилл.
Гипокалигистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза.
В области миофибрилл значительно увеличивается содержание ионов кальция, поскольку нарушаются функционирование Na+/Ca2+-обменника во время реполяризации и удаление ионов кальция из-за блокады Са2+-зависимой АТФазы.
Мембранная Na+, К+-зависимая АТФаза разных отделов сердца проявляет неодинаковую чувствительность к сердечным гликозидам. Они в 2,5 раза сильнее блокируют Na+, К+-зависимую АТФазу проводящей системы, чем соответствующий фермент сократительного миокарда. По этой причине в картине интоксикации ведущую роль играют нарушения сердечного ритма. Избыточное поступление в клетки проводящей системы ионов кальция, а также выделение под их влиянием норадреналина из симпатических окончаний сопровождается появлением эктопических очагов автоматизма, способных к спонтанной деполяризации.
Ионы кальция препятствуют развитию диастолы (возникает гиподиастолия), повреждают лизосомы и высвобождают ферменты, вызывающие некроз миокарда.
Ослабление систолы и неполноценная диастола ухудшают изгнание крови из полостей желудочков, что затрудняет субэндокардиальный кровоток и усугубляет ишемию миокарда.
Сердечные гликозиды в токсических дозах увеличивают тонус вен и артерий. Рост пред- и постнагрузки на сердце ускоряет развитие декомпенсации.
Внекардиальные симптомы.Внекардиальные симптомы интоксикации сердечными гликозидами: диспепсические (у 75-90% больных), неврологические (30-90%), смешанные (37%) и редко встречаемые (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм).
Диспепсические нарушения возможны в нескольких вариантах.
• Анорексия в результате накопления норадреналина в пищевом центре гипоталамуса.
• Тошнота и рвота, вызванные действием избытка дофамина на триггерную зону рвотного центра и ядро солитарного тракта.
• Спастическая боль в животе и диарея на фоне повышенного тонуса блуждающего нерва.
• Некроз кишечника из-за спазма сосудов брыжейки.
Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na+, К+-зависимой АТФазы нейронов центральной и периферической нервной системы. При этом нарушаются выделение и кругооборот нейромедиаторов. У пострадавших появляются:
• утомление, головная боль, мышечная слабость;
• страх, бред, галлюцинации, судороги;
• микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения.
Лечение гликозидной интоксикации.Прежде всего необходимо отменить препарат сердечного гликозида и другие лекарственные средства, повышающие концентрацию сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон). Для успешной терапии определяют концентрацию электролитов в крови и проводят мониторирование ЭКГ. Назначают 50-100 г активированного угля (физический антагонист), в том числе при введении сердечных гликозидов внутривенно, так как они подвергаются энтерогепатической циркуляции.
Наибольшую сложность представляет купирование аритмий, вызванных сердечными гликозидами в токсических дозах. Антиаритмическая терапия включает следующие мероприятия:
• ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гликозидов с Na+, К+-зависимой АТФазой [при концентрации ионов калия в плазме ниже 4 мэкв/л вводят внутривенно препараты калия одновременно с его проводниками через мембраны, например, калия и магния аспарагинат (аспаркам♠, панангин♠) или поляризующую смесь1];
• связывание ионов кальция в крови, чтобы уменьшить их поступление в кардиомиоциты (внутривенно натрия цитрат);
• назначение антиаритмических средств, не снижающих атриовентрикулярную проводимость и сократительную функцию сердца (внутривенно лидокаин, фенитоин);
• уменьшение аритмогенного действия норадреналина (при тахикардии вводят внутривенно β-адреноблокаторы);
• химическую инактивацию сердечных гликозидов в крови с помощью внутримышечного введения донатора сульфгидрильных групп димеркаптопропансульфоната натрия (унитиол♠) или внутривенного вливания Fab-фрагментов специфических антител к дигоксину и дигитоксину;
• электроимпульсную терапию при неэффективности медикаментозного лечения.
Дата добавления: 2016-02-20; просмотров: 5751;