Круговая волна возбуждения
Циркуляции волны возбуждения (от англ. reentry - «повторный вход») способствует гетерохронизм - несовпадение продолжительности рефрактерного периода разных участков миокарда. Круговая волна возбуждения, встречая рефрактерную деполяризованную ткань в основном пути проведения, направляется по дополнительному пути, но может вернуться в антидромном направлении по основному пути, если в нем закончился рефрактерный период. Пути для циркуляции возбуждения создаются в пограничной зоне между рубцовой тканью и неповрежденным миокардом. Основная круговая волна распадается на вторичные элементарные волны, которые возбуждают миокард независимо от потенциалов действия синусного узла. Срок циркуляции волны перед затуханием определяет количество внеочередных сокращений.
Виды, патогенетические механизмы и принципы терапии аритмий представлены в табл. 34-1.
Таблица 34-1.Аритмии и методы их терапии
| Аритмии | Патогенез | Неотложная терапия* | Поддерживающая терапия* |
| Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) | Циркуляция волны возбуждения по «функциональным» путям; стимуляция атриовентрикулярного узла→ нерегулярные частые сокращения желудочков | 1. Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости атриовентрикулярного узла**. 2. Восстановление синусового ритма: электрическая кардиоверсия*** | 1. Контроль частоты сокращений желудочков: снижение проводимости атриовентрикулярного узла. 2. Поддержание синусового ритма: блокада калиевых каналов, блокада натриевых каналов с восстановлением >1 с |
| Трепетание предсердий | Циркуляция волны возбуждения по «анатомическим» путям в правом предсердии; нерегулярные частые сокращения желудочков | Такая же, как при фибрилляции предсердий | Такая же, как при фибрилляции предсердий (особенно показаны лекарственные средства, снижающие проводимость атриовентрикулярного узла). В отдельных случаях - абляция дополнительных путей проведения**** |
| Предсердная тахикардия | Повышенный автоматизм, поздняя следовая деполяризация, циркуляция волны возбуждения в предсердиях | Такая же, как при фибрилляции предсердий | Такая же, как при фибрилляции предсердий или абляция очага тахикардии |
| Тахикардия из атриовентрикулярного узла (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия) | Циркуляция волны возбуждения в атриовентрикулярном узле или окружающей его ткани | Аденозина фосфат; снижение проводимости атриовентрикулярного узла; повышение тонуса блуждающего нерва: дигоксин, фенилэфрин | Снижение проводимости атриовентрикулярного узла; пропафенон; абляция |
Продолжение 34-1
| Аритмии | Патогенез | Неотложная терапия* | Поддерживающая терапия* |
| Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия | Циркуляция волны возбуждения по «анатомическим» путям | Такая же, как при тахикардии из атриовентрикулярного узла | Блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов с восстановлением >1 с; абляция |
| Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта: фибрилляция предсердий с проведением потенциалов действия по дополнительным путям | Очень частые сердечные сокращения из-за высокой проводимости дополнительных путей | Электрическая кардиоверсия; прокаинамид | Абляция; блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов с восстановлением >1 с (не применяют лекарственные средства, значительно снижающие проводимость атриовентрикулярного узла) |
| Желудочковая тахикардия в отдаленном периоде после инфаркта миокарда | Циркуляция волны возбуждения по краю зоны инфаркта | Лидокаин, амиодарон, прокаинамид; электрическая кардиоверсия | Блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов; имплантация кардиовертера-дефибриллятора |
| Желудочковая тахикардия у больных без морфологических нарушений в сердце | Поздняя следовая деполяризация вследствие высокого симпатического тонуса | Аденозина фосфат, верапамил, β-адреноблока- торы; электрическая кардиоверсия | Верапамил, β-адреноблокаторы |
| Фибрилляция желудочков | Циркуляция волны возбуждения в желудочках | Электрическая дефибрилляция; лидокаин, амиодарон, прокаинамид | Имплантация кардиовертера-дефибриллятора; блокада калиевых каналов; блокада быстрых натриевых каналов |
Окончание табл. 34-1
| Аритмии | Патогенез | Неотложная терапия* | Поддерживающая терапия* |
| Врожденное удлинение интервалаQ-T - желудочковая тахикардия типа «пируэта» | Ранняя следовая деполяризация | Электрокардиостимуляция; магния сульфат | β-Адреноблокаторы; электрокардиостимуляция |
* Для неотложной терапии антиаритмические средства вводят внутривенно, для поддерживающей терапии - назначают внутрь.
** Проведение потенциалов действия в атриовентрикулярном узле подавляют β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, аденозина фосфат, дигоксин.
*** Кардиоверсия - воздействие на миокард разряда конденсатора высокого напряжения, что вызывает деполяризацию всего миокарда и прерывает циркуляцию волны возбуждения.
**** Абляция - деструкция очага тахикардии высокочастотными радиоволнами через катетер, введенный в сердце.
Дата добавления: 2016-02-20; просмотров: 1558;