Хирургическое лечение больных с желудочно-кишечнымио кровотечениями.

1.Определение степени тяжести больного (зависит от степени ОЖКК и сопутствующей патологии – легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая).

2. Показания для госпитализации в ОРИТ.

3. Экстренное инструментальное обследование – ургентная эндоскопия, УЗИ.

4. Дополнительное обследование: клинические анализы крови, мочи, биохимия и коагулограмма крови, определение кровопотери (ДЦК), определение группы крови и резус-принадлежности, ЭКГ, ФВД, внутрижелудочная рН-метрия, определение степени операционного риска.

5. Консультация врачей других специальностей.

6. Основной подход к лечению – индивидуализация хирургической тактики.

Кровоточащая язва

В зависимости от сроков выполнения различают следующие виды оперативных вмешательств и соответствующие показания к ним:

I. Срочные операции или операции «на высоте кровотечения», выполняемые по жизненным показаниям, к которым относятся:

1)профузное кровотечение;

2)неостанавливающееся кровотечение;

3)рецидив кровотечения в клинике;

4)перфорация кровоточащей язвы.

II. Отсроченные операции, выполняемые после остановки кровоте­чения в сроки, не превышающие 2-4 суток у больных, имеющих в боль­шинстве случаев абсолютные показания для оперативного лечения яз­венной болезни, когда реальной остается угроза рецидива кровотече­ния (30-40% случаев):

1)наличие хронической каллезной язвы больших размеров с пенетрацией в соседние органы;

2)наличие данных о малигнизации язвы или подозрении на та­ковую;

3)наличие хронической язвы, осложненной выраженным стенозом привратника;

4)массивная кровопотеря, нестабильный гемостаз при длительном язвенном анамнезе у лиц пожилого возраста.

III. Ранние плановые операции, которые рекомендуются больным, имеющим относительные показания для хирургического лечения язвен­ной болезни, при условии достижения стабильного гемостаза на 10-18 сутки с момента поступления:

1)наличие длительного язвенного анамнеза;

2)неэффективность предшествующих курсов консервативного ле­чения с частыми рецидивами;

3)повторное кровотечение;

4)наличие хронической каллезной язвы.

Оперативное лечение не показано: 1) лицам молодого и среднего возраста с остановившимся кровотечением I - II степени из впервые вы­явленных некаллезных язв; 2) при крайне тяжелой сопутствующей патоло­гии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

В настоящее время при кровоточащей язве 12-типерстной кишки и желудка наиболее часто применяют органосохраняющие операции - иссечение язвы с гастро- или дуоденопластикой в сочетании с одним из видов ваготомий (причем, выполнение стволовой или селективной ваготомий требует обязательного выполнения какого-либо вида дренирующей операции – пилоропластики, гастродуодено- или гастроэнтероанастомоза, в чем нет необходимости при выполнении селективной проксимальной ваготомии).

При подготовке больных к операции на высоте крово­течения необходимо добиться компенсации показателей гемоди­намики, а начатые до операции реанимационные мероприятия продолжать и при оперативном вмешательстве.

После лапаротомии осуществляют тщательную ревизию органов брюшной полости, начиная с желудка и начального отдела двенадца­типерстной кишки. Кровь в желудке и кишечнике указывает на кровотечение в пищеварительный тракт. Обследование включает осмотр органов, пальпацию, а при необходимости и мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

При осмотре желудка особое внимание следует обращать на участки гиперемированной серозы, инъецированности сосудов, наличие втянутых рубцов. При невыявляемости патологии показана гастротомия (широкая продольная), начинающаяся несколько отступя от привратника и позволяющая полноценно осмотреть все отделы желудка и провести пальцевое обследование части двенадцатиперстной кишки, которая при необходимости может дополняться дуоденотомией.

После установления источника кровотечения до выбора оптимального варианта стойкого гемостаза принимают меры для остановки кровотечения. Для этого следует прошить видимый кровоточащий сосуд или наложить восьмиобразный шов на язву.

У крайне тяжелых больных оправдана только паллиативная операция: прошивание кровоточащего сосуда со стороны слизистой оболочки после гастротомии, тампонада язвы сво­бодным сальником, прошивание стенки желудка насквозь П-образными швами по периметру язвы с последующим укры­тием сквозных швов серо-серозными.

При кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки (каллезной, пенетрирующей, стенозирующей) в зависимости от операционной ситуации возможно применение резекционного способа лечения язвенной болезни, причем, при наличии условий методом выбора является резекция желудка по Бильрот-I.

При наличии ангиографической службы для остановки кровотечений из язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки возможно применение мето­да эндоваокулярной терапии – выполнение селективной катетеризации крово­точащих артерий с последующим введением гемостатических препаратов и их эмболизацией (пломбировкой).