Цирроз печени с ОЖКК

В состав консерва­тивной терапии больных с кровотечением из флебэктазий пищевода и желудка на почве портальной гипертензии (чаще всего это цирроз печени) входит внутривенное капельное введение 20 ЕД питуитрина, растворенного в 200 мл 5% раствора глюкозы, в течение 20 мин, в последующем внутримышечно вводят 10 ЕД питу­итрина через каждые 3 ч.

Для лечения печеночной недостаточности больным вводят внутривенно концентрированные растворы глюкозы с витами­нами и гепатопротекторы – эссенциале, гептрал, гепабене, сирепар, глутаминовую и липоевую кислоты и др.

Наиболее эффективно для местного гемостаза использованье зонда Блекмора. Перед введением зонд-абтуратор смачивают в 2% растворе новокаина, баллоны сворачи­вают вокруг зонда и проводят в желудок. Затем в дистальный баллон вводят 100 мл воздуха и зонд подтягивают кверху, что приводит к обтурации кардии. После этого в пищеводный баллон вводят около 200 мл воздуха. В таком по­ложении зонд оставляют на 1-2 суток. Через просвет зонда осуществляют динамический контроль за характером желудоч­ного содержимого и кормление 3-5 раз в сутки по 150-200 мл жидкой пищи, богатой витаминами, углеводами, белками. На время нахождения зонда в пищеводе больному назначают нарко­тические и антигистаминные средства. Каждые 6-8 ч воздух из пищеводного баллона выпускается с целью профилактики возможного возникновения трофических нарушений стенки пищевода. Перед извлечением зонда из баллонов удаляют воздух, боль­ному дают выпить ложку вазелинового масла.

При геморрагических диатезахконсервативное лечение направлено на компенсацию недостающих у боль­ного компонентов свертывающей системы крови.

При гемо­филии А, для которой характерен дефицит антигемофиличес­кого глобулина, показано переливание свежезаготовленных плазмы, антигемофильной плазмы и введение антигемофильного глобулина, так как нестойкий антигемофилический глобулин при хранении разрушается в течение нескольких часов. При гемофилии В и С применяют сухую и нативную плазму, так как факторы X и XІ, об­условливающие возникновение этих форм гемофилии, сохра­няются длительно. Обычные гемостатики (викасол, витамин С, хлоридкальция и др.) малоэффективны.

При болезни Верльгофанаиболее эффективной мерой в случае желу­дочно-кишечного кровотечения является переливание свежезаготовленной нативной плазмы и тромбоцитной массы. Показаны и другие гемостатические препараты

При наличии ангиографической службы возможно применение мето­да эндоваокулярной терапии - пломбировка кровоточащего сосуда.

Возможны три варианта при применении выждидательной тактики.

1. Получен положительный эффект от проводимой гемостатической терапии – появление клинических признаков остановившегося кровотечения (исчезновение у больного чувства страха, более спокойное поведение, прекращение тошноты и рвоты, мелены, нормализация показателей гемодинамики). В таких случаях продолжается консервативная терапия гемостатическая, антианемическая, противоязвенная (при язвенной болезни) или противовоспалительная (при НЯК, дивертикулите) с последующим решением о дальнейшей лечебной тактике – либо применение «раннего» (на 10-14 сутки от момента начала кровотечения) планового оперативного вмешательства при наличии у больного показаний к нему (длительное течение ЯБ с частыми рецидивами, т.е. неэффективность консервативной терапии ЯБ, повторные ОЖКК в анамнезе, обнаруженные при обследовании язвенный стеноз, малигнизация язвы; неэффективность консервативной терапии НЯК, осложненные формы дивертикулеза,; доброкачественные и злокачественные опухоли ПТ и др.), либо при стойком гемостазе и отсутствии показаний к операции - перевод в терапевтический стационар для окончания курса противоязвенной или другой специфической терапии.

2. Отсутствие положительного эффекта от проводимой гемостатической терапии – у больного остаются клинические признаки продолжающегося язвенного кровотечения (нарастание общей слабости, заторможенности, гиподинамии, гипотонии и тахикардии, продолжающиеся тошнота и рвота, мелена). В таких случаях показана экстренная (но уже отстроченная) операция по жизненным показаниям «на высоте кровотечения».

3. Достигнута временная остановка кровотечения с последующим его рецидивом при любом временном промежутке (от нескольких часов после остановки до момента выписки из стационара). В таких случаях также показана экстренная операция по жизненным показаниям «на высоте кровотечения».

При I степени кровопотери (ДЦК до 1000 мл) ограничиваются указанным выше объемом гемостатической консервативной терапии.

При ІІ и ІІІ степенях кровопотери (при ДЦК больше 1000 мл) гемостатическую терапию обязательно дополняют заместительной терапией, включающей гемотрансфузию (эритроцитарная масса) и инфуэию кровезамещающих растворов.

В последние годы предпочтительно производить переливание не цельной консервированной кро­ви, а эритроцитарной массы (оптимально – отмытых эритроциов) ранних сроков хранения (до 5-7 суток) в количестве, соответст­вующем половине объема кровопотери, восполняя вторую половину по­терянной крови плазмозамещающимипрепаратами - нативной и сухой плазмой, альбумином, протеином, реополиглюкином, желатинолем, полиглюкином, препаратами 6% гидроксиэтилкрахмала – «Рефортаном» и «Стабизолом», другими современными плазмозамещающими препаратами..

При массивных кровотечениях (ДЦК 30% и более) для борьбы с выраженной гиповолемией инфузионную терапию необходимо начинать с инфузии реополиглюкина или полиглюкина - препаратов, быстро восста­навливающих ОЦК, и, наряду с применением гемостатических средств и гемотрансфузии, восполнять белковые потери (переливание плазмы, альбумина, протеина и др.).

На высоте кровотечения показан голод. Естественные отправления должны осуществляться в постели с контролем за характером стула, для ликвидации токси­ческого действия разлагающейся в кишечнике крови назначают очисти­тельные клизмы.

При остановившемся кровотечении режим и питание боль­ных должны быть максимально щадящими. Постельный режим следует соблюдать не менее 10—12 дней. Для ликвидации токси­ческого действия разлагающейся в кишечнике крови необходимо производить очистительные клизмы 1 раз в сутки с целью удаления из ки­шечника крови и продуктов ее распада.

Питание должно быть полноценным, калорийным и легко­усвояемым по диете Мейленграхта. Прием пищи должен про­изводиться каждые 2—3 ч по 100—150 мл с суточной кало­рийностью не менее 1000—1200 ккал. Пища в желудке нейтрализует активный желудочный сок, что снижает его не­благоприятное воздействие на источник кровотечения, уменьшает голодную перистальтику, чем способствует образованию тромба в сосуде и стимулирует процессы регенерации.

Комплексная консервативная терапия эффективна в 90-92% случа­ев. В 6-10% наблюдений кровотечение, несмотря на комплексную кон­сервативную терапию, не останавливается - продолжается манифестация кровотечения (тошнота и кровавая рвота, мелена, показатели гемодинамики не стабильны, ухудшаются показатели гемоглобина, эрит­роцитов, вязкости и относительной плотности крови) - необходимо решать вопрос о срочном оперативном вмешательстве «на высоте кровотечения».