VІ. Показания и техника интубации пострадавшего, применение альтернативных методов обеспечения проходимости дыхательных путей с помощью маски, ларингеальной трубки, комбитьюба.
Одним из первоочередных мероприятий при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе является восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей. Следует также обеспечить защиту дыхательных путей от аспирации желудочного содержимого у пациентов в бессознательном состоянии. "Золотым стандартом" для выполнения этих задач является метод интубации трахеи. Однако, данная методика представляет собой травматическую манипуляцию, связанную с прямой ларингоскопией, и нередко бывает затруднена в условиях скорой помощи из-за недостаточности практических навыков персонала, отсутствия исправного оборудования и анатомических особенностей пациента.
Последнее десятилетие в зарубежной литературе обсуждается применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки COMBITUBE, которое в ряде случаев может служить резервным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и профилактики аспирационного синдрома.
Описание трубки:
Трубка `КОМБИТЬЮБ` разработана для обеспечения проходимости дыхательных путей в сложных и срочных ситуациях. Она необходима для осуществления экстренной интубации и эффективной вентиляции легких во время операций, для восстановления дыхания и сердечной деятельности, а также в палатах интенсивной терапии. Идеальная для срочного обеспечения проходимости дыхательных путей во всех областях стационарной и доврачебной помощи, включая всю службу скорой помощи, а также бригады службы спасения и медицины катастроф.
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка COMBITUBE:
- Канал с глухим дистальным концом и 8 боковыми отверстиями ("голубой") канал (N 1)
- Канал с открытым дистальным концом ("прозрачный") канал (N 2)
- Проксимальная воздушная манжета большого объема
- Дистальная воздушная манжета малого объема
- Голубой контрольный баллон NI с клапаном (соответствует манжете большого объема)
- Прозрачный контрольный баллон N 2 с клапаном (соответствует манжете малого объема)
- Стандартные 15 -мм коннекторы
- Маркировка глубины сведения трубки (черные кольца)
Вентиляция при пищеводном положении ПТТК
- "Голубой" канал (№ I);
- "Прозрачный" канал (N 2);
- Дыхательный мешок
Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка (ПТТК) представляет собой термопластичную двухпросветную трубку. Проксимальные концы обоих каналов заканчиваются стандартными 15-мм коннекторами и имеют цветовую и цифровую маркировку - N 1 (голубой) и N 2 (прозрачный). "Голубой " канал (N 1) имеет глухой дистальный конец и 8 боковых отверстий. "Прозрачный" канал (N 2) имеет открытый дистальный конец и лишен боковых отверстий. ПТТК снабжена 2 надувными манжетами из маркированными контрольными баллонами и клапанами. Голубой баллон N 1 соответствует проксимально расположенной манжете большого объема. Белый баллон N 2 соответствует дистально расположенной манжете малого объема.
ПТТК COMBITUBE выпускается двух размеров - для пациентов ростом 125-175 см и выше 175 см. В комплект входят также 2 шприца для раздувания манжет (140 мл и 20 мл) и катетер для отсасывания.
Методика применения ПТТК:
ПТТК вводится в рот и продвигается вперед вслепую без использования ларингоскопа до тех пор, пока зубы не окажутся между двумя черными кольцами, нанесенными по кругу трубки. Проксимальная манжета раздувается в области глотки с помощью большого шприца через голубой контрольный баллон (объемом 80 или 100 мл в соответствии с размером ПТТК). Это препятствует утечке дыхательного объема через рот и нос в процессе ИВЛ. Для лучшей герметизации иногда приходится раздувать проксимальную манжету до 120-140 мл. По данным Frass M. и соавт., при таком перероздуванни маловероятна опасность обструкции дыхательных путей, так как манжета чаши сдвигается в ротовую полость, а не к надгортаннику. Дистальная манжета раздувается с помощью малого шприца через белый контрольный баллон (объемом 12 или 15 мл в соответствии с размером ПТТК).
Наиболее часто ПТТК попадает в пищевод. В этом случае дистальная манжета обтурирует просвет пищевода, препятствуя регургитации желудочного содержимого. Дыхательная смесь при пищеводном положении трубки через боковые отверстия "голубого" канала попадает в гортань и трахею (рис.2). "Прозрачный" канал ПТТК может использоваться для декомпрессии желудка с помощью катетера.
При слепом введении ПТТК пациентам, находящимся в состоянии клинической смерти или без сознания, не исключено попадание трубки в трахею. В этом случае COMBITUBE функционирует как традиционная интубационная трубка - дистальная манжета обтурируе просвет трахеи, предупреждая аспирацию желудочного содержимого, а вентиляция легких осуществляется через "прозрачный" канал.
Сразу после раздувания манжет необходимо определить местоположение ПТТК. Если при вентиляции дыхательным мешком через "голубой" канал есть признаки попадания воздуха в легкие (экскурсия грудной клетки, аускультативно подтверждение), то ПТТК находится в пищеводе и вентиляция должна быть продолжена. Если же признаки попадания воздуха в легкие отсутствуют, то имеет место трахеального расположения ПТТК и дыхательный мешок необходимо присоединить к "прозрачному" каналу. При, аускультативно подтвержденном, трахеальном расположении ПТТК проксимальная манжета в области глотки сдувается для возможности проведения желудочного зонда.
Таким образом, эффективная проходимость дыхательных путей и вентиляция легких обеспечивается независимо от того, где расположена трубка - в пищеводе или в трахее. Это подтверждалось контролем газов артериальной крови. Причем, по данным Frass M. и соавт., При вентиляции через ПТТК в пищеводном положении напряжение кислорода в артериальной крови была выше, чем при вентиляции через ПТТК в трахеальном положении. Причиной этого могли быть разногласия внутритрахеального давления и потоке при различных положениях трубки - при пищеводном нахождении COMBITUBE наблюдалось меньше пиковое давление на вдохе и удлинение времени выдоха с формированием небольшого положительного давления в конце выдоха. Преимуществами применения ПТТК по сравнению с традиционной интубацией трахеи является скорость манипуляции, ее меньше травматичность и, что важно, техническая простота, не требует визуализации голосовой щели.
Можно определить следующие показания для применения ПТТК на догоспитальном этапе:
- У пациентов в состоянии клинической смерти (для максимально быстрого начала адекватной вентиляции легких);
- У пациентов в бессознательном состоянии (для профилактики аспирационного синдрома и проведение (ИВЛ);
- В случаях технических трудностей при рутинной интубации трахеи. Отсутствие необходимости в прямой ларингоскопии при введении ПТТК делает ее методом выбора при нестабильности шейного отдела позвоночника, переломе верхней и нижней челюсти.
Необходимо определить противопоказания к применению ПТТК. Это, в первую очередь, обструкции дыхательных путей, связанная с инородным телом, отеком слизистой или ларингоспазмом. В этом случае трахеальное попадание трубки маловероятно, а пищеводное не обеспечит адекватную проходимость дыхательных путей и вентиляцию,
Учитывая технические сложности с санацией трахеобронхиального дерева при пищеводном расположении ПТТК, нецелесообразно ее использования при выраженной бронхории (например, при отравлении ФОС) и отека легких.
Также следует избегать применения ПТТК при заболеваниях и травмах пищевода, приеме внутрь едких или прижигающих веществ (или данных об их приеме в анамнезе). В литературе имеются сведения о перфорации пищевода с развитием подкожной эмфиземы и пневмомедиастинума, связанной с применением ПТТК. Например, по данным Vczina D. и соавт., на 1139 применений COMBITUBE было обнаружено 2 случая разрыва пищевода.
Суммируя данные литературы и анализ практического использования ПТТК бригадами СМП, можно отметить, что методика применения пищеводно-трахеальной комбинированной трубки позволяет быстро и технически просто обеспечить проходимость дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких и профилактику аспирационного синдрома у больных в критических состояниях на догоспитальном этапе лечения. ПТТК во многих ситуациях может быть альтернативой традиционной интубации трахеи. Представляется целесообразным оснащение выездных бригад скорой медицинской помощи подобными наборами.
Особенности и преимущества:
• Размещается вслепую, без ларингоскопа.
• Защищает дыхательные пути от аспирации желудочного содержимого.
• Индивидуального использования.
• В набор входят шприцы и отсасывающий катетер.
• Уникальный дизайн позволяет быстро установить трубку и начать вентиляцию легких как при попадании трубки в трахею, так и при попадании в пищевод.
• Нет необходимости в использовании ларингоскопа.
• Глоточная манжета позволяет удерживать трубку в правильном положении и исключает утечку дыхательной смеси через рот или нос.
• Дополнительный просвет по всей длине трубки позволяет производить аспирацию желудочного содержимого без прерывания вентиляции, когда трубка Combitube ™ установлена в пищевод.
• Пищеводная манжета не позволяет дыхательной смеси попадать в желудок, а желудочному содержимому попадать в дыхательные пути.
• Предназначена для стационарной и внебольничной помощи, включая всю службу скорой помощи, а также бригады службы спасения и медицины катастроф.
• рентгеноконтрастная полоса Tip-to-Tip для контроля над положением трубки.
| Стандартная упаковка | Экономичная упаковка | Набор |
Способ применения:
| 1 стадия | 2 стадия | 3 стадия | 4 стадия |
| 
| 
| 
|
| Введите комбинированную трубку КОМБИТЬЮБ вслепую в рот. Аккуратно продвигайте вперед до тех пор, пока зубы или альвеолярные отростки не будут между двумя черными кольцами. | Через синий баллончик-пилот, который ведет к большой фаренгиальнои манжете, надуйте его рекомендованным объемом воздуха с помощью большого шприца из набора. Через белый баллончик-пилот, который ведет к маленькой дистальной манжете, надуйте его рекомендованным объемом воздуха, используя малый шприц. | Присоединив мешок Амбу к более длинному голубому коннектору, маркированному цифрой 1 начинайте вентиляцию. Если при аускультации прослушивается дыхание, продолжайте вентиляцию. В этом случае, когда пищеводное положения трубки подтверждено аускультативно, второй непрозрачный коннектор может быть использован для отсасывания желудочного содержимого с помощью катетера. | Если при аускультации дыхание не прослушивается, имеет место трахеальное положение трубки. В этом случае мешок Амбу должен быть присоединен к более короткому коннектору. `КОМБИТЬЮБ` будет функционировать как эндотрахеальная трубка. |
Ларингеальная маска
В целом, использование ЛМ все еще находится на ранних стадиях своего развития. По мере накопления опыта происходит постепенное установление методик применения ЛМ и учебного процесса по ее изучению. ЛМ позволяет обеспечить хороший уровень безопасности пациента и обладает большими перспективами дальнейшего усовершенствования. Необходимо отметить, что она не только повышает комфортность работы анестезиолога, но и более удобна для пациента, чем ЭТ. При затруднениях с обеспечением проходимости дыхательных путей правильное применение ЛМ создает все предпосылки для решения этой проблемы, однако в подобных ситуациях ЛМ не должна использоваться неопытным анестезиологом в качестве последней попытки отчаяния. Не следует применять методы установки ЛМ при частоте неудач при первой попытке более 5 %. Производители ЛМ и ее потребители должны вместе разработать соответствующие стандарты и учебные программы по эксплуатации ЛМ. Применение ЛМ, несмотря на целый ряд его преимуществ и будущих перспектив, ни в коем случае не должно уменьшать бдительности анестезиолога во время операции.
Методика введения ларингеальной маски:
Правильно и корректно установлена ларингеальная маска обеспечивает достаточную герметизацию дыхательных путей и свободное дыхание. Опытный врач успешно устанавливает ларингеальную маску не менее в 98 % случаев, используя для этого не более 3 попыток.
Размер ларингеальной маски должен соответствовать анатомо-физиологическим особенностям пациента, для чего необходимо наличие для каждого пациента, по крайней мере, 3 размеров маски.
Голову пациента разгибают в атланто-затылочном сочленении и легко сгибают шею вперед, для чего используют плоскую подушку высотой 7-10 см. С обтуратора маски удаляют воздух и придают ему плоскую форму с отвлеченным назад передним краем. Тыльную поверхность маски и обтуратор смазывают нейтральным гелем; не используют гель, содержащий лидокаин или другие местные анестетики. Проводят преоксигенацию. Проводят индукцию в наркоз и достигают адекватной стадии наркоза. Для индукции идеальным является применение пропофола (2-3 мг/кг) в сочетании с фентанилом или кетамином. Альтернативным методом индукции является введение мидазолама 2-5 мг за 3 мин перед введением тиопентал - натрия (3-6 мг/кг). У пациентов с мышечным типом конституции иногда применяют миорелаксанты. Расслабление жевательной мускулатуры является хорошим индикатором перед попыткой введения ларингеальной маски.
Недостаточная подготовка ларингеальной маски может привести к ее неправильной позиции даже при точном соблюдении методики установки.
Ларингеальная маска из СПАВ манжетой должна иметь правильную форму и складываться так, чтобы ее кончик оставался гладким и был немного изогнут в направлении, противоположном вогнутой стороне. Поверхности манжеты маски тщательно прижимают друг к другу с обеих сторон, это помогает придать маске необходимую степень ригидности и облегчает ее установку.
Методика введения ларингеальной маски должна соответствовать нормальному акта глотания, т.е. процесс ввода маски аналогичен механизму проталкивания языком пищевого комка. Указательный палец анестезиолога служит точкой опоры для продвижения ларингеальной маски в правильную позицию.
Проблемы при установке ларингеальной маски связаны, главным образом, с недостаточной подготовкой врача, выполняющего манипуляцию, а также неадекватной глубиной анестезии.
Определенные трудности могут возникнуть при введении ларингеальной маски за язык. Существует несколько вариантов стандартной методики, с помощью которых преодолевают эту проблему, например, вводят маску с частично раздутой манжетой. Альтернативно, ларингеальную маску продвигают слегка в сторону или вводят после изменения положения головы.
Модификация стандартной методики введения ларингеальной маски. После достижения глубокой анестезии маску вставляют в рот пациента, левый указательный палец размещают на верхней поверхности маски - между маской и твердым небом. Продвигающие маску в контакт с задней стенкой глотки. Скользящими движениями правой руки продвигают маску. Указательный палец левой руки, поднятый вперед, облегчает продвижение маски и предупреждает возможность изгиба и заворота кончика маски. Маску продвигают до появления характерного ощущения сопротивления при вклинивании кончика маски в верхний пищеводный сфинктер, после чего раздувают манжету.
Этот вариант стандартной методики введения ларингеальной маски позволяет правильно ее устанавливать с первой попытки в 95 % случаев. По мнению автора, в новой модификации оригинальной методики есть определенные преимущества, и она особенно показана при использовании маски у детей, когда введение ларингеальной маски затруднено из-за увеличенных миндалин и небольшого размера голосовой щели.
Рис. 10. Набор для интубации трахеи
а - интубационная трубка с раздувной манжетой; б - ларингоскоп с изогнутым клинком; в - прямой клинок; г - роторасширитель
Дата добавления: 2016-02-09; просмотров: 16820;