Кроме перечисленных исследований при СШ необходимо провести и ряд специальных исследований.

1. Определяется уровень «средних молекул» в сыворотке крови – как показатель выраженности эндогенной интоксикации и критерия для проведения экстракорпоральной детоксикации. Уровень «средних молекул» в крови, превышающий 0,6 ЕД (биохимический метод определения «средних молекул» по методике Габриэлян), свидетельствует о значительном нарушении функции почек и печени и необходимости экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез).

2. Оценивается состояние иммунной системы по данным иммунограммы.

3. Оценивается состояние гемостаза. Токсины и цитокины повреждают эндотелий капилляров, что способствует высвобождению тромбопластина и биологически активных веществ, вызывающих гиперкоагуляционный сдвиг в системе гемостаза. Это состояние может стать началом развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС–синдром) с микротромбозами в органах и системах и развитием полиорганной дисфункции. Больному обязательно должна быть выполнена традиционная коагулограмма и определена концентрация Д–димеров.

Принципы лечения

Без ликвидации септического очага и восстановления иммунореактивности организма СШ неизбежно заканчивается гибелью больного.

Лечебные мероприятия при СШ состоят из комплекса общих реанимационных мероприятий по восстановлению функций жизненно важных органов и специфических методов лечения в зависимости от вида шока.

Общие реанимационные мероприятия. Решающий фактор в спасении больного – время начала лечения. Лечебные мероприятия начинаются с катетеризации магистральной вены и установки одной или двух трансфузионных систем, заполненных реополиглюкином или гидроксиэтилкрахмалом и растворами кристаллоидов. Сочетание этих растворов на ранней стадии лечения СШ является оптимальным, поскольку способствует устранению гиповолемии, улучшению микроциркуляции, нормализации реологических свойств крови, снижению концентрации токсинов в крови. Объем вводимой жидкости составляет 3–5 л/сут под контролем показателей центрального венозного давления (ЦВД), ЭКГ и диуреза. Использование натрия гидрокарбоната или трисамина способствует ликвидации ацидоза. Количество 5% раствора натрия гидрокарбоната или 0,3% раствора трисамина, необходимых для коррекции ацидоза, рассчитывается по таким показателям кислотно–основного состояния (КОС), как pH крови, парциальное давление углекислого газа (рСО₂), избыток буферных оснований (BE).

Важнейшим компонентом трансфузионной терапии являются белковые препараты (5–20% растворы альбумина, протеин, сухая, нативная и свежезамороженная плазма, криопреципитат), которые восполняют дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и белка, связывают токсины, а свежезамороженная плазма и криопреципитат восполняют дефицит прокоагулянтов, что имеет место при развитии ДВС–синдрома и блокаде микроциркуляции (подробно лечение ДВС–синдрома приведено в теме «Острый гестационный пиелонефрит»).

Развитие артериальной гипотензии требует применения вазопрессоров и сердечных гликозидов. При снижении АД до 90 мм рт.ст. уже показана капельная внутривенная инфузия норадреналина и или допамина. В систему добавляют 1–2 мл 0,2% раствора норадреналина или 5–10 мл 0,5% раствора допамина. Допамин использовать предпочтительнее, так как он увеличивает коронарный и почечный кровоток и усиливает клубочковую фильтрацию, что особенно важно при развивающейся ОПН. Введение симпатомиметиков лучше проводить, используя инфузомат.

Что касается применения кортикостероидов, то назначение преднизолона или гидрокортизона целесообразно до момента стабилизации артериального давления (преднизолон добавляется в трансфузионный раствор в дозе 100–300 мг, гидрокортизон 200–1000 мг).

При адекватной инотропной под держке в комплексе лечебных мероприятия может быть эффективной гемодиафильтрация, гемосорбция и магнитная обработка крови.

Назначаются сердечные гликозиды: 0,05% раствор строфантина или 0,025% дигоксина. Энергетические резервы миокарда поддерживаются введением 20% раствора глюкозы с инсулином. Кардиотропную терапию дополняют введением кокарбоксилазы и витаминов группы В.

Достижение стабилизации гемодинамики при минимальной скорости инфузии подтверждается отсутствием на ЭКГ признаков ухудшения коронарного кровообращения, стабилизацией артериального давления на цифрах не ниже 100–110 мм рт.ст. и ЦВД – не ниже 40–60 мм вод. ст.

Септический шок сопровождается развитием острого расстройства дыхания, гипоксемии, причиной которых является дистресс–синдром на почве блокады микротромбами просвета легочных капилляров (ДВС–синдром). Эта ситуация требует перевода пациента на искусственную вентиляцию легких. Режим вентиляции подбирается по уровню рСО₂и рО₂ в капиллярной крови. Если анализ газов крови невозможен, то искусственную вентиляцию легких проводят в режиме гипервентиляции (около 130% к должной величине минутного объема дыхания).

У больных с ОП, осложненным СШ, после стабилизации гемодинамики проводятся мероприятия по восстановлению оттока мочи из почки методом катетеризации лоханки почки, пункционной или открытой нефростомии.

Восстановленный отток мочи из почки позволяет проводить массивную антибактериальную терапию на фоне форсированного диуреза, для чего применяются осмо– и салуретики (маннитол в дозе 1,5 г/кг 1–2 раза в день, лазикс в дозе 100–200 мг/сут внутривенно). Использовать лазикс в больших дозах следует под контролем уровня калия в крови и ЭКГ.

В лечении СШ должное место отводится гепатотропной терапии. Внутривенно вводится глюкозо–инсулиновая смесь с добавлением 5–10 мл 20% раствора холина хлорида, внутримышечно – сирепар (по 1–2 мл).

Антибактериальная терапия. Целенаправленная антибактериальная терапия возможна после определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (т.е. не ранее 48 ч). В ожидании идентификации инфекционного агента следует применять эмпирическую антибактериальную терапию, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функциональное состояние почек, печени, иммунной системы больного.

Антибактериальная терапия должна проводиться в двух направлениях.

Во–первых, при развитии СШ антибактериальная терапия должна начинаться по «слепому методу» (эмпирическая антибактериальная терапия) еще до установления бактериологического диагноза, учитывая фактор времени и возможность летального исхода до 48 ч с момента развития этого осложнения.

Во–вторых, коррекция антибактериальных препаратов для монотерапии или в комбинациях проводится после того, как возбудитель будет определен и установлена его чувствительность к антибиотикам.

Следует помнить, что подавление воспалительного процесса неограниченным усилением антибактериальной терапии без санации гнойного очага или без устранения окклюзии и восстановления пассажа мочи может усилить проявления токсемии из–за массивной гибели бактерий и резкого увеличения концентрации эндотоксинов в крови.

Индуцированное антибиотиком токсинообразование возрастает в следующем порядке: тиенам – менее всего; аминогликозиды (канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин, сизомицин); фторхинолоны; цефалоспорины (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим). Тиенам – лучший на сегодняшний день антибиотик для лечения сепсиса и его осложнений после санации гнойного очага.

Перечисленные антибиотики при лечении больных с СШ назначаются в максимальных суточных дозировках до стабильной положительной динамики, но не менее 5–7 дней. В дальнейшем возможно уменьшение доз до среднесуточных. Общая продолжительность антибактериального лечения такая же, как и при остром пиелонефрите.

Ключевым звеном, определяющим развитие гуморального и клеточного иммунитета, является интерлейкин–2 (IL–2). Он продуцируется субпопуляцией Т–лимфоцитов (Т–хелперы) в ответ на антигенную стимуляцию. Синтезированный IL–2 воздействует на Т–лимфоциты, усиливая их пролиферацию и последующий синтез IL–2. Он направленно влияет на рост, дифференцировку и активацию Т– и В–лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, эпидермальных клеток Лангерганса. От его присутствия зависит развитие цитологической активности натуральных киллеров и цитотоксических Т–лимфоцитов, IL–2 вызывает образование лимфокинактивированных киллеров.

Расширение спектра лизирующего действия эффекторных клеток обусловливает элиминацию разнообразных патогенных микроорганизмов, инфицированных клеток.

Иммунная недостаточность сопровождает все фазы развития сепсиса, последовательно трансформируясь из недостаточности регуляторного типа в тотальную недостаточность терминальной фазы (иммунопаралич). Дефицит продукции IL–2 выявляется с первых часов развития системной воспалительной реакции, увеличиивается по мере углубления фазы SIRS и становится особенно выраженным в фазе CARS, вызывая неспособность больного сепсисом противостоять микробной агрессии.

В комплексном лечении сепсиса восстановление и стимуляция иммунитета имеет не меньшее значение, чем антибактериальная терапия. На первом месте в иммуномодулирующей терапии сепсиса стоит применение рекомбинантного IL–2 – ронколейкина.

Применяемый для восполнения дефицита эндогенного IL–2 ронколейкин оказывается не только мощным индуктором процесса восстановления расходуемых в борьбе с инфекцией клеток, но и имеет определяющее значение для повышения функциональной активности специфических цитотоксических и естественных киллеров, а также расширения спектра их цитологических эффектов. Кроме того, активируется микробицидная функция моноцитов и тканевых макрофагов, повышается синтез иммуноглобулинов В–лимфоцитами. В итоге резко возрастают возможности элиминации разнообразных патогенных микроорганизмов. Следовательно, ронколейкин при сепсисе оказывает не только иммунокорригирующее действие, но и восстанавливает нарушенные взаимодействия между субпопуляциями иммунокомпетентных клеток, что в итоге нормализует баланс про– и противовоспалительных цитокинов. При тотальной иммунной недостаточности (фаза CARS) ронколейкин восстанавливает структуру связей между элементами иммунореактивности.

Прямым показанием к применению ронколейкина при лечении сепсиса считаются сепсис со вторичными гнойными очагами; выраженный гнойно–некротический процесс в первичном очаге; отсутствие позитивной клинической динамики на фоне адекватного хирургического лечения и антибактериальной терапии.

Ронколейкин наиболее эффективен при условии санации хирургически значимого очага инфекции.

Оптимальные варианты дозирования:

1. иммунокорригирующие дозы – 1–3 внутривенных инфузии по 125.000–500.000 ME с интервалами между введениями 48–72 ч;

2. иммунореставрирующие дозы – повторные внутривенные инфузии в дозе 500.000–1.000.000 ME с интервалом 24–48 ч.

Применение ронколейкина у пациентов с сепсисом – необходимый компонент комплексной патогенетической терапии, который должен использоваться наряду со средствами детоксикационной терапии, гиперэнергетическим питанием, анаболиками, антиоксидантами. После стабилизации артериального давления и хирургического санирования септического очага в комплекс лечения активнее включаются методы экстракорпоральной детоксикации.

При развитии ОПН проводится терапия этого осложнения с применением в случаях необходимости гемодиализа или перитонеального диализа.