Патогенез ДВС–синдрома при гнойно–септических осложнениях в акушерской практике.

Различные системные инфекции, включая вирусные, бактериальные, грибковые и протозойные, могут сопровождаться развитием ДВС–синдрома.

В большинстве случаев ДВС–синдром возникает как осложнение грамотрицательного сепсиса.

В акушерской практике чаще приходится сталкиваться с бактериальной природой возбудителей гнойно–септических осложнений. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания, осложнения самой беременности могут стать фоном для развития гнойно–септических осложнений. Риск развития сепсиса многократно увеличивается при наличии таких предрасполагающих факторов, как инфекции мочевыводящих путей (Н. А. Нечипоренко, Л. C. Бут–Гусаим, 2006; О. А. Пересада, 2001; W. Harry, 2006).

Микроорганизмы и их токсины, попадая в кровоток, стимулируют продукцию таких цитокинов, как фактор некроза опухоли и интерлейкинов – ИЛ–1, ИЛ–6. Эти ключевые медиаторы воспаления в естественных условиях стимулируют высвобождение тканевого фактора (ТФ) и угнетают антикоагулянтные свойства тромбомодулина, представленного на поверхности эндотелиальных клеток. При достижении высокой концентрации цитокинов в крови развивается клиническая картина септического шока.

Другие важные медиаторы септического шока – оксид азота, различные эйкозаноиды (простагландины, лейкотриены, активирующий тромбоциты фактор, угнетающий миокард фактор, интерлейкины –1, –2, –6, –8 и др.) оказывают повреждающее действие на эндотелий, угнетают синтез некоторых белков, вовлекают в процесс биогенные амины, протеолитические ферменты, повышают уровень свободных радикалов, снижают антиоксидантную активность крови. Активный тромбопластин, поступающий в кровоток вследствие перечисленных гемолитических и цитолитических реакций, запускает ферментативную коагуляцию с образованием сгустков фибрина. Биологически активные вещества, вышедшие из клеток, вызывают агрегацию тромбоцитов, а эти агрегаты в свою очередь обрастают фибрином (В. В. Рафальский, 2006).

Генерализованное повреждение эндотелия ведет к закрытию дефектов тромбоцитами, адгезия, агрегация и вязкий метаморфоз которых – путь к ДВС–синдрому. На агрегаты клеток в связи с нарушением реологических свойств крови осаждается фибрин. Если фибринолитическая система неспособна растворять тромбы внутри сосудов (капиллярная сеть), то нарушается кровоснабжение органов вплоть до некрозов в почках, печени, надпочечниках и других органах. При гиперактивации фибринолитической системы с избыточным высвобождением плазмина наступают фибриногенолиз и коагулопатия потребления с мелкими кровоизлияниями и/или обильными кровотечениями (J. F. Dhainaut et al. 2005).

Диагностика.

Диагностика ДВС–синдрома в группах беременных с осложнениями осуществляется путем совокупного анализа клинической картины и данных лабораторных тестов оценки гемостаза.

В качестве диагностических критериев используются следующие клинические и лабораторные признаки:

1. Клиническая картина: наличие у пациентки осложнений, ассоциированных с высоким риском развития ДВС–синдрома, а также клинических признаков нарушения гемостаза (кровотечение или синдром полиорганной дисфункции).

2. Лабораторные данные: число тромбоцитов, концентрация фибриногена, ПТИ, МНО, АЧТВ, активность антитромбина, паракоагуляционные тесты (этаноловый и протаминсульфатный), появление в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена.

Указанные признаки оцениваются по балльной системе согласно рекомендациям Международного общества «Тромбоз и гемостаз» (2001) г. (табл. 5.8).

Таблица 5.8. Критерии диагностики ДВС–синдрома на стадии гипокоагуляции

В случае, если пациентка набирает 5 и более баллов, выставляется диагноз ДВС–синдрома на стадии гипокоагуляции; если сумма баллов была менее 5, в дальнейшем оценивается динамика изменения лабораторных показателей согласно шкале, предложенной Международным обществом «Тромбоз и гемостаз» для выявления гиперкоагуляционного ДВС–синдрома. При отрицательной динамике лабораторных показателей и сумме баллов 5 и более, оцененных согласно шкале, приведенной в табл. 5.9, выставляется диагноз ДВС–синдром на стадии гиперкоагуляции.

Таблица 5.9. Критерии диагностики ДВС–синдрома на стадии гиперкоагуляции

Молекулярными маркерами ДВС–синдрома являются фрагменты F1+2 протромбина и комплексы ТАТ (тромбин–антитромбин) как ранний признак тромбинемии и потребления активного антитромбина III. Снижение антитромбина III, а также протеинов С и S косвенно свидетельствует о прокоагулянтной активности и потреблении ингибиторов свертывания крови (А. Д. Макацария, 2002).

Одним из наиболее доступных для быстрого определения диагностических маркеров, отражающих ускоренное образование тромбина при развитии ДВС–синдрома, на сегодняшний день являются Д–димеры (R. Paniccia et al., 2002).

По своей природе Д–димеры являются конечными продуктами плазминовой деградации стабильного фибрина. Уровень Д–димеров в крови отражает интенсивность оборота фибрина в кровяном русле. Определение этого показателя в плазме крови в большинстве случаев достаточно для адекватной оценки состояния системы фибринолиза.

Концентрация продуктов деградации стабильного фибрина отражает общую активность как тромбообразования, так и фибринолиза. Измерение уровня Д–димеров более точно отражает гемостатическую активность крови, в отличие от других коагуляционных тестов. Отсутствие увеличения уровня Д–димеров в крови констатирует отсутствие активации тромбообразования, а следовательно, и фибринообразования в сосудистом русле. Отсюда следует высокая диагностическая ценность определения уровня Д–димеров как чувствительного маркера, позволяющего исключить как ДВС–синдром, так и острый тромбоз (Л. П. Папаян, Е. С. Князева, 2002; В. В. Дмитриев, 2004).

Л. C. Бут–Гусаим (2007) изучила уровни Д–димеров у небеременных женщин, у здоровых беременных и родильниц, что позволило оценить значение этого показателя в диагностике ДВС–синдрома.

В табл. 5.10 приводятся показатели коагуляционных тестов у небеременных женщин, здоровых беременных и родильниц.

Таблица 5.10. Показатели коагуляционных тестов у небеременных, здоровых беременных и родильниц

Как видно из табл. 5.10, уровень Д–димеров у здоровых беременных перед родами (37–40 недель) достоверно выше по сравнению с небеременными женщинами и составляет 0,49±0,05 мг/л.

Для здоровых родильниц в течение первых суток уровень Д–димеров зависит от способа родоразрешения и составляет 0,72±0,14 мг/л при неосложненных родах через естественные родовые пути и 0,90±0,23 мг/л после неосложненного кесарева сечения. На 3–5–е сутки неосложненного послеродового периода уровень Д–димеров не зависит от метода родоразрешения и составляет после родов через естественные родовые пути 0,40±0,11мг/л, после кесарева сечения – 0,40±0,1Змг/л (Л. C. Бут–Гусаим, 2006).

Определение уровня Д–димеров лежит в основе разработанного нами клинико–лабораторного алгоритма диагностики ДВС–синдрома у пациенток с акушерскими осложнениями (рис. 5.15) (Л. C. Бут–Гусаим, 2007).