Профилактика острого пиелонефрита у беременных

Предупреждение развития ОП у беременных и родильниц имеет огромное значение.

Прежде всего необходимо своевременно выявлять и правильно лечить хронический пиелонефрит. Обязательно должно проводиться лечение беременных с бессимптомной бактериурией, поскольку это состояние должно рассматриваться как субклинический признак пиелонефрита или его предвестник. Бактериологическое исследование мочи рекомендуется проводить на протяжении беременности 3 раза.

Особого внимания требует группа беременных женщин с повышенным риском развития ОП (Л. С. Бут–Гусаим, 2008). В нее входят женщины, страдающие хроническим пиелонефритом, с многоплодной беременностью, многоводием, а также беременные с крупным плодом и узким тазом.

Профилактика возникновения ОП у этой группы беременных заключается в доклиническом выявлении нарушения оттока мочи из почек. В этих целях один раз в три месяца должно выполняться ультразвуковое исследование почек.

Хронический пиелонефрит беременных является продолжением воспалительного процесса в почках, развившегося в детском возрасте. В этих случаях беременность становится провоцирующим фактором обострения процесса.

Хронический гестационный пиелонефрит проявляется типичными симптомами хронического пиелонефрита: отмечаются тупые боли в области поясницы, слабость, головная боль, сухость во рту. В ряде случаев наблюдаются артериальная гипертензия, нарушение концентрационной способности почек.

При хроническом пиелонефрите лейкоцитурия и бактериурия носят перемежающийся характер. При подозрении на хронический пиелонефрит беременную нужно госпитализировать в отделение патологии беременности в целях определения функции почек и оценки проходимости мочевыводящих путей.

Хронический пиелонефрит является одной из основных причин невынашивания плода, развития позднего токсикоза, перинатальной смертности, гипотрофии плода и возникновения послеродового сепсиса.

Лечение хронического гестационного пиелонефрита принципиально не отличается от такового при хроническом пиелонефрите у небеременных. Необходимо санировать воспалительно–гнойные очаги, локализующиеся вне мочевой системы, и обеспечить адекватную уродинамику верхних и нижних мочевыводящих путей.

Условия для развития ОП имеются и в первые недели после родов, когда чашечно–лоханочная система и мочеточники еще расширены и атоничны. Ранняя активизация родильниц (переход в вертикальное положение) является профилактикой обострения хронического пиелонефрита в послеродовом периоде. Если в послеродовом периоде длительно сохраняется расширение чашечно–лоханочной системы почки, то возникает необходимость в урологическом обследовании женщины.

Таким образом, беременность может спровоцировать развитие ОП (особенно при бессимптомной бактериурии). Поэтому раннее выявление и лечение урологических заболеваний, и в частности ИМП у беременных женщин, – лучший способ профилактики ОП беременных.

Н. А. Нечипоренко, Т. Ю. Егорова, Л. С. Бут–Гусаим (2008) разработали алгоритм тактических действий акушера–гинеколога женской консультации, уролога поликлиники и уролога стационара для своевременного выявления ИМП у беременных и тактику ведения беременных с ИМП:

1. при взятии беременной на учет в женской консультации и в процессе наблюдения после взятия на учет;

2. при поступлении в родильный дом для срочных родов;

3. в послеродовом периоде.

Действия акушера–гинеколога и уролога при взятии беременной женщины на учет в женской консультации и в процессе наблюдения в зависимости от состояния органов мочевой системы. При взятии беременной на учет в женской консультации (в сроке беременности до 12 недель) акушер–гинеколог должен уточнить, страдала ли женщина заболеваниями органов мочевой системы до беременности, и провести следующие исследования:

1. общий анализ мочи (средняя порция при естественном мочеиспускании). При отсутствии клинических проявлений заболеваний органов мочевой системы количество лейкоцитов > 10 в поле зрения должно расцениваться как лейкоцитурия, свидетельствующая о воспалительном процессе в мочевой системе, при наличии клинических признаков заболевания органов мочевой системы количество лейкоцитов > 5 в поле зрения рассматривается как лейкоцитурия;

2. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (моча из средней порции при самостоятельном мочеиспускании). При отсутствии клинических проявлений заболеваний мочевой системы микробное число 10⁴– 10⁵должно расцениваться как бессимптомная бактериурия, при наличии клинических признаков заболеваний мочевой системы микробное число даже 10³должно расцениваться как бактериурия;

3. УЗИ почек.

В результате обследования мочевой системы беременной при взятии ее на учет или в процессе наблюдения в женской консультации может возникнуть ряд клинических ситуаций, которые потребуют консультации уролога и адекватного урологического наблюдения и лечения.

Первая ситуация – в анамнезе у беременной заболеваний органов мочевой системы не отмечено, а проведенными обследованиями патологических изменений не выявлено. За женщиной ведется стандартное наблюдение акушером–гинекологом женской консультации: с 12–й по 20–й неделю беременности осмотры 1 раз в месяц; с 20–й по 30–ю неделю – 1 раз в 2 недели; с 30–й недели – 1 раз в неделю.

Если в процессе проведенного комплексного обследования патологических изменений не выявлено, то аналогичное обследование проводится в сроке 28–30 недель беременности, затем женщина направляется в родильный дом для срочных родов.

При наличии в анамнезе заболеваний органов мочевой системы или при выявлении акушером–гинекологом патологических сдвигов хотя бы в одном из исследований в момент взятия беременной на учет или в процессе наблюдения в женской консультации женщина направляется на консультацию к урологу поликлиники.

Тактика уролога поликлиники – уточняется характер перенесенного урологического заболевания. В случае, если анализы и УЗИ мочевой системы без патологии, выполняется анализ мочи по Нечипоренко. Если в анализе патологических изменений нет, то рекомендуется стандартное наблюдение в женской консультации. При лейкоцитурии в анализе мочи по Нечипоренко (в 1 мл мочи > 2000 лейкоцитов) проводится 2–недельный курс лечения растительными уроантисептиками с последующим лабораторным контролем. Дальнейшая тактика определяется в зависимости от лабораторных показателей и данных УЗИ почек.

Если на момент осмотра жалоб беременная не предъявляет, анализы без патологических изменений, а в анамнезе – перенесенная атака острого пиелонефрита, то беременной назначаются растительные уроантисептики и рекомендуется наблюдение уролога 1 раз в месяц с выполнением анализа мочи по Нечипоренко, посева мочи на флору и УЗИ почек.

Вторая ситуация – беременная жалоб со стороны органов мочевой системы не предъявляет. Анализы мочи без патологии. По данным УЗИ – гидроуретеронефроз.

При гидроуретеронефрозе III стадии уролог направляет беременную в урологическое отделение для стентирования лоханки почки.

При гидроуретеронефрозе I и II стадии беременной рекомендуются позиционная терапия и прием растительных уроантисептиков. Осмотры уролога – 1 раз в 2 недели с УЗИ почек и анализами мочи. При нарастании гидроуретеронефроза или при появлении патологических изменений в анализах мочи беременная направляется в урологическое отделение для решения вопроса о дренировании почки.

Если дренирование почки проведено катетером–стентом, женщина подлежит ультразвуковому наблюдению в амбулаторных условиях 1 раз в 2 недели. При неадекватной функции катетера–стента или лабораторном подтверждении прогрессирования воспалительного процесса беременная направляется в урологическое отделение для стационарного лечения.

Третья ситуация – беременная жалоб со стороны органов мочевой системы не предъявляет, но в анализах мочи выявлены патологические изменения и по данным УЗИ – гидроуретеронефроз.

Уролог при гидроуретеронефрозе III стадии направляет беременную в урологическое отделение. При гидроуретеронефрозе II стадии беременной назначается комплексное лечение: позиционная терапия + антибиотики с учетом антибиотикограммы мочи и растительные уроантисептики.

С целью контроля эффективности терапии общий анализ мочи и УЗИ выполняются 1 раз в неделю. При отсутствии эффекта в течение двух недель беременная направляется в урологическое отделение для стентирования лоханки и выбора рационального режима адекватной антибактериальной терапии.

Четвертая ситуация – беременная предъявляет жалобы на расстройства со стороны органов мочевыделения или жалоб нет. Анализы мочи патологические, по данным УЗИ почек патологии не выявлено.

Урологом назначаются антибиотики внутрь с учетом срока беременности и результатов посева мочи на флору. Осмотр урологом проводится 1 раз в неделю с выполнением анализа мочи и УЗИ почек.

Если через 2 недели достигнута положительная лабораторная динамика, то осмотры уролога проводятся 1 раз в 2 недели до поступления в родильный дом с УЗИ почек и анализом мочи.

Если через 2 недели эффект от антибактериальной терапии отсутствует или выявляются признаки нарушения оттока мочи из почек по данным УЗИ, пациентка направляется в урологическое отделение для выбора метода адекватного лечения.

После выписки из урологического отделения уролог поликлиники проводит наблюдение за беременной до родов с учетом рекомендаций, данных в урологическом отделении.

Пятая ситуация – беременная предъявляет жалобы на расстройства со стороны органов мочевыделения. Анализы мочи патологические, УЗИ почек – гидроуретеронефроз.

Беременная направляется урологом в урологическое отделение для стентирования лоханки почки и проведения курса антибактериального лечения. После установки стента беременная наблюдается урологом поликлиники до поступления в родильный дом (осмотры 1 раз в неделю с УЗИ почек и общим анализом мочи), выполняются рекомендации, данные в урологическом отделении.

Шестая ситуация – у беременной клиническая картина острого пиелонефрита или острого цистита, температура тела – более 37,5°С. Анализы мочи патологические, УЗИ – гидроуретеронефроз.

Акушером–гинекологом или урологом беременная немедленно направляется в урологическое отделение для стационарного лечения, адекватного клинической ситуации.

После купирования атаки ОП или острого цистита и выписки из урологического отделения урологом поликлиники проводится поддерживающая лекарственная терапия на протяжении всего времени до родов. Осмотры уролога 1 раз в неделю с УЗИ почек и анализами мочи.

Действия акушера–гинеколога и уролога при поступлении беременной в родильный дом для срочных родов в зависимости от состояния органов мочевой системы. При поступлении беременной в родильное отделение и наличии в анамнезе заболеваний органов мочевой системы или уже проводившегося амбулаторного лечения урологом по поводу ИМП осуществляется осмотр ее урологом для оценки состояния органов мочевой системы и выбора тактики ведения беременной. При этом можно встретиться со следующими клиническими ситуациями.

Первая ситуация – в анамнезе у беременной нет урологических заболеваний. Жалоб со стороны органов мочевой системы нет. В моче – бактериурия, в общем анализе мочи патологических сдвигов нет, по данным УЗИ почек – патологических изменений не выявлено. Эти результаты обследования расцениваются как бессимптомная бактериурия. Урологом назначаются антибиотики, допустимые для приема в III триместре беременности с учетом результатов антибиотикограммы мочи. Родоразрешение – в зависимости от акушерской ситуации. После родоразрешения проводится курс лечения антибиотиками в течение 7–10 дней с последующим наблюдением у уролога в поликлинике.

Вторая ситуация – у беременной жалоб со стороны органов мочевой системы нет. В анамнезе нет урологических или нефрологических заболеваний. В анализе мочи – минимальный мочевой синдром: лейкоциты – 6–10 в поле зрения, эритроциты – 3–5 в п/з. Посев мочи – роста микрофлоры нет. По данным УЗИ патологических изменений почек не выявлено.

С профилактической целью уролог назначает однократно фосфомицин (3,0 г) внутрь и растительные уроантисептики (канефрон). Родоразрешение проводится в зависимости от акушерской ситуации.

Третья ситуация – беременная жалоб со стороны органов мочевой системы не предъявляет. В анамнезе указаний на урологические заболевания нет. При лабораторном обследовании патологических сдвигов не выявлено. По данным УЗИ почек – гидроуретеронефроз I или II стадии.

Выявленные изменения в мочевой системе по данным УЗИ следует трактовать как гестационный уретерогидронефроз.

Тактика акушера–гинеколога – родоразрешение с учетом акушерской ситуации, после родоразрешения – УЗИ почек и осмотр уролога.

Четвертая ситуация – в анамнезе у беременной есть урологическое заболевание. Жалоб со стороны органов мочевой системы женщина не предъявляет. В анализах крови и мочи патологических сдвигов нет, при УЗИ патологии почек не выявлено.

Женщине выполняется анализ мочи по Нечипоренко. Если в анализе патологических сдвигов не выявлено, то никакого специального лечения не проводится. Рекомендуется родоразрешение с учетом акушерской ситуации.

При выявлении изменений в анализе мочи проводится лечение антибиотиками и уроантисептиками, метод родоразрешения – в зависимости от акушерской ситуации.

Пятая ситуация – в анамнезе у беременной есть урологическое заболевание. Отмечаются жалобы со стороны органов мочевыделения. В анализах мочи – лейкоцитурия и бактериурия. По данным УЗИ – уретерогидронефроз I–III стадии.

Урологом рекомендуется срочное родоразрешение беременной под прикрытием антибиотиков, затем обследование и лечение в урологическом отделении.

Шестая ситуация – у беременной при поступлении отмечается клиническая картина ОП или острого цистита. Данные лабораторных исследований: лейкоцитурия и бактериурия. По данным УЗИ почек – уретерогидронефроз, температура тела более 37,5°С.

Урологом рекомендуется срочное родоразрешение под прикрытием антибиотиков, затем лечение в урологическом отделении в зависимости от формы острого пиелонефрита.

Действия акушера–гинеколога и уролога стационара в зависимости от состояния органов мочевой системы женщины в послеродовом периоде. Женщине в случае имевших место изменений со стороны органов мочевой системы во время беременности, а также во всех случаях после кесарева сечения перед выпиской из родильного дома должны быть выполнены общий анализ мочи и УЗИ почек. При выявлении патологических изменений в анализе мочи или изменений со стороны почек по данным эхоскопии, а также в тех случаях, когда после родов у женщины возникли дизурические расстройства, необходима консультация уролога.

Развитие острых форм ИМП у женщины в послеродовом периоде требует адекватного обследования и лечения в урологическом отделении. Выбор антимикробных препаратов для лечения ИМП проводится с учетом лактации.

Применение выше описанного алгоритма тактических действий акушера–гинеколога и уролога при работе с беременными женщинами в женской консультации по раннему выявлению и лечению ИМП в Гродненской области позволило снизить частоту ОП у беременных со 113 случаев (за период 2007–2008 гг.) до 76 (2009–2010 гг.).

Число открытых операций по поводу острого гнойного пиелонефрита за тот же период удалось снизить с 6 до 3. Количество проведенных катетеризаций и стентирований лоханки почки снижено с 87 до 57 (Л. C. Бут–Гусаим, 2008, 2010).