Клиническая картина. Клиническая картина пионефроза характеризуется неинтенсивными болями в поясничной области, температура тела при этом может оставаться нормальной или

Клиническая картина пионефроза характеризуется неинтенсивными болями в поясничной области, температура тела при этом может оставаться нормальной или субфебрильной. Общее состояние пациентов средней тяжести. Часть пациентов отмечает помутнение мочи.

В клиническом течении пионефроза отмечается чередование периодов относительного благополучия с периодами обострения заболевания, проявляющимися усилением болей в поясничной области, значительным повышением температуры тела, выраженной интоксикацией. В периоды обострения часто моча становится прозрачной, исчезает лейкоцитурия. Это связано с полной обтурацией просвета мочеточника. Прекращение дренирования гнойных полостей в почке сопровождается резким ухудшением состояния больного. После восстановления оттока гнойной мочи из почки температура тела снижается, состояние больного улучшается. Таким образом, клиническая картина пионефроза зависит от степени проходимости верхних мочевыводящих путей и принципиальных отличий от течения хронического вторичного пиелонефрита нет. Фазы ремиссии сменяются фазами обострения, клинические проявления которых не отличаются от таковых при остром пиелонефрите.

При двустороннем пионефрозе описанная клиническая картина сопровождается признаками прогрессирующей почечной недостаточности.

Диагностика

Диагностика пионефроза основывается на жалобах пациента, данных анамнеза (длительное течение заболевания), результатах объективного обследования (пальпируется увеличенная малоподвижная, плотная, часто болезненная почка), данных лабораторных исследований (мутная моча, выраженная лейкоцитурия, бактериурия).

При УЗИ отмечаются характерные изменения в почке: увеличение в размерах, наличие полостей в паренхиме почки различной величины, заполненных жидким содержимым неоднородной плотности (гной и некротические массы), конкременты в полостной системе почки. Чашечно–лоханочная система расширена, иногда ее трудно дифференцировать от полостей в паренхиме. Паренхима почки повышенной плотности (рис. 5.17).

Почка неподвижна, РКТ или МРТ дают такую же информацию о состоянии почки.

На обзорной урограмме можно определить увеличенную почку, наличие конкрементов в проекции почки, плохо определяется или вообще не виден контур поясничной мышцы. На экскреторных урограммах отсутствует выделение контрастного вещества пораженной почкой.

При хромоцистоскопии иногда можно отметить выделение густого гноя из устья мочеточника пораженной почки наподобие того, как выходит паста при надавливании на тюбик (рис. 5.18).

Рис. 5.18. Цистоскопия. Из устья правого мочеточника выделяется густой гной, пионефроз справа

Индигокармин из устья этого мочеточника не выделяется.

На ретроградных пиелограммах определяются неправильной формы полости в паренхиме почки, лоханка при этом может быть и неувеличенной (рис. 5.19).

На ангиограммах артерии почки истончены, удлинены, деформированы. Нефрограмма не наблюдается или отмечается в некоторых участках почки.

При изотопных исследованиях функция почки отсутствует.

Лечение

Лечение больных с пионефрозом только хирургическое. Радикальным вмешательством является нефрэктомия. В силу выраженного склерозирующего паранефрита нефрэктомию часто приходится выполнять субкапсулярно. Склерозированная клетчатка также подлежит удалению, что способствует быстрейшему заживлению операционной раны и является профилактикой образования послеоперационных свищей (свищевая форма паранефрита).

При тяжелом состоянии больного иногда возникает необходимость операцию ограничить дренированием почки для обеспечения оттока гноя. Нефростомию при расширенной чашечно–лоханочной системе целесообразно выполнить пункционным методом. После операции проводится антибактериальная и дезинтоксикационная терапия по принципу лечения острого гнойного пиелонефрита. После стабилизации состояния больного через 1–2 месяца может быть выполнена нефрэктомия.

При недренируемом пионефрозе с клинической картиной острого гнойного пиелонефрита операцию приходится выполнять в экстренном порядке.

Прогноз при одностороннем пионефрозе после нефрэктомии благоприятный в случае хорошей функции второй почки.