Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника могут быть открытыми, например при огнестрельных ранениях, или закрытыми в результате тупой травмы.

В мирное время встречаются преимущественно закрытые пере­ломы, причинами которых чаще всего являются падения с боль­шой высоты на ноги или ягодицы, сильный удар по спине тяже­лым предметом или падение спиной на твердый предмет, сдавле-ние тела при обвалах зданий, железнодорожные катастрофы, до-рожно-транспортные происшествия.

Переломы позвоночника относятся к категории тяжелых травм и подразделяются на переломы без повреждения спинного мозга (неосложненные переломы) и переломы с повреждением спин­ного мозга (осложненные переломы).

Неосложненные переломы встречаются значительно чаще ос­ложненных и подразделяются на переломы тел, дужек и отрост­ков позвонков. Массивные травмы могут привести к поврежде­нию нескольких позвонков.

Переломы тел позвонков происходят преимущественно в мес­тах соединения относительно неподвижного грудного отдела с более подвижными шейным и поясничным отделами. Наиболее часто встречаются переломы тел 12-го грудного, 1-го и 2-го пояс­ничных позвонков.

Механизмом травмы в этих случаях является резкое сгибание туловища вперед при падении пострадавшего с большой высоты на выпрямленные ноги или ягодицы. При этом тела позвонков

подвергаются чрезмерному давлению (компрессии) и сплющива­ются в передней части. Такие переломы позвоночника именуются компрессионными.

Повреждение поперечных отростков позвонков происходит чаще всего вследствие резкого сгибания туловища в сторону, а перело­мы остистых отростков от прямого удара по спине или при пере­разгибании туловища кзади.

При всех видах и локализациях переломов главной жалобой пострадавших является боль в месте повреждения, усиливающаяся при движении тела.

Наиболее интенсивна боль при переломах крестца, из-за кото­рой пострадавший не может долго лежать на спине. Боль при пе­реломах поперечных отростков имеет острый характер, часто иррадиирует в ногу на стороне повреждения и резко усиливается при наклоне туловища в сторону.

При осмотре зоны болезненности всегда обнаруживается при­пухлость вследствие подкожного кровоизлияния. При переломах тел позвонков или поперечных отростков припухлость выражена нечетко, при переломах остистых отростков подкожное кровоиз­лияние имеет выпуклую форму.

Осмотр области повреждения может выявить деформацию по­звоночника, которая наиболее выражена при компрессионных переломах в виде выстояния остистого отростка над поврежден­ным позвонком.

При переломах двух и более позвонков деформация имеет форму горба.

Осложнения переломов позвоночника могут быть в виде сдав-ления спинного мозга, вызванного смещением позвонков, кост­ным отломком или гематомой, ушиба мозга и в виде полного или частичного его разрыва.

Определить непосредственно после травмы характер поврежде­ния спинного мозга трудно, поскольку возникающий в зоне непо­средственного повреждения отек вещества мозга распространяется на соседние сегменты и захватывает противоположную сторону.

В результате возникает клиническая картина расстройств движе­ний и чувствительности, независимо от характера травмы спинного мозга.

При переломах верхних шейных позвонков повреждаются 1 — 3-й сегменты спинного мозга, что влечет остановку сердечной деятельности вследствие паралича сосудодвигательного центра в продолговатом мозге.

При повреждениях спинного мозга на уровне нижних шейных и верхних грудных позвонков наступает паралич всех четырех ко­нечностей. При этом нарушается чувствительность кожи тулови­ща и нижних конечностей, функции дыхательной мускулатуры, кишечника и мочевого пузыря.

Переломы нижних грудных и поясничных позвонков с повреж­дением спинного мозга приводят к параличу или парезу ног и к нарушению функции тазовых органов (расстройству мочеиспус­кания и акту дефекации).

Расстройства мочеиспускания вначале проявляются в виде за­держки мочи. В дальнейшем задержка мочи сменяется ее недержа­нием.

Нарушение дефекации в виде задержки наступает вследствие паралича кишечника.

Повреждение спинного мозга вне зависимости от уровня по­вреждения ведет к глубоким трофическим нарушениям в тканях, проявляющимся, прежде всего, в возникновении пролежней.

Пролежни могут появиться уже через несколько дней после травмы.

Доврачебная помощь оказывается на месте травмы и включает первичное обследование и подготовку пострадавшего к доставке в лечебное учреждение. Обследование проводится быстро, с исполь­зованием простейших приемов диагностики.

Выявляются и уточняются жалобы пострадавшего. Проверяют­ся двигательные и чувствительные функции. Для этого пострадав­шему предлагается согнуть ноги, поднять их. Чувствительность определяется прикосновением пальцев оказывающего помощь к коже ног пострадавшего, ее легким пощипыванием. При сохране­нии движения ногами и сохранении чувствительности исключа­ется вероятность повреждения спинного мозга. Простым и доста­точно эффективным приемом, подтверждающим травму позво­ночника, является осевая нагрузка на позвоночник. Для этого сле­дует легко постучать по пяткам выпрямленных ног или слегка на­давить на плечи пострадавшего: при переломе позвоночника боли в месте перелома усилятся.

Поворачивать пострадавшего на бок с целью осмотра места повреждения следует с большой осторожностью, так как резкие повороты тела могут привести к усилению боли и дополнитель­ному смещению костных отломков. При осмотре области повреж­дения определяются локализация и размеры припухлости (под­кожной гематомы).

При компрессионном переломе может быть выявлено выпячи­вание одного или нескольких остистых отростков в виде неболь­шого горба. Первичное обследование в таком объеме и в такой последовательности позволяет установить вероятность поврежде­ния позвоночника.

Выявленные нарушения двигательной и чувствительной сфер не являются абсолютными признаками анатомического повреж­дения спинного мозга. Эти нарушения могут возникнуть при уши­бе спинного мозга или его сдавлении смещенным позвонком. При устранении этих причин в ранние сроки после травмы может

произойти восстановление функции спинного мозга. Поэтому пер­вичное обследование таких пострадавших должно проводиться так же осторожно, как и при отсутствии признаков неврологи­ческих нарушений, чтобы предотвратить дополнительное, уже необратимое анатомическое повреждение вещества спинного мозга.

Доврачебная помощь исходя из особенностей травмы позво­ночника предусматривает правильную подготовку пострадавшего к транспортировке в лечебное учреждение. Грубое, неосторожное перекладывание пострадавшего может привести к смещению кос­тных отломков и дополнительному повреждению спинного мозга вплоть до его разрыва. Поднимать и перекладывать пострадавшего должны два-три человека, очень осторожно, одновременно и толь­ко по команде.

Пострадавшего укладывают на носилки со щитом. Под поясни­цу подкладывают твердый валик в виде скатки из одежды. При отсутствии щита в виде исключения пострадавшего транспорти­руют в положении на животе, подложив под грудь свернутую одеж­ду или одеяло.

При большом весе пострадавшего укладывать его на носилки можно методом «натаскивания». Для этого щит укладывают у го­ловы пострадавшего на линии его тела, оказывающие помощь становятся на щит, берут пострадавшего за плечи и, отступая по щиту назад, не приподнимая туловища пострадавшего, натаски­вают его на щит.

Перед транспортировкой пострадавшему необходимо дать обез­боливающие средства.

Повреждения таза

Травмы таза в мирное время встречаются преимущественно в виде закрытых переломов костей. В экстремальных условиях сти­хийных бедствий, особенно землетрясений среди других тяжелых травм, они по частоте занимают одно из ведущих мест. Переломы таза часто возникают и при техногенных катастрофах (авариях в шахтах, железнодорожных катастрофах, дорожно-транспортных происшествиях).

Повреждения таза выделяются среди других механических по­вреждений большой частотой травматического шока (до 35 —40 %), который определяет всю клиническую картину травмы в остром периоде.

Специфическая особенность переломов таза в значительном числе случаев — сопутствующие повреждения тазовых органов, являющихся концевыми аппаратами мочевыделительной и пище­варительной систем: мочевого пузыря, мочеиспускательного ка-

нала, прямой кишки. Повреждение их всегда утяжеляет состояние пострадавших и требует срочной эвакуации на этап хирургиче­ской помощи.

Наиболее частая причина переломов таза — удар по тазовой области тела быстро движущимся массивным предметом при до-рожно-транспортных происшествиях, обрушении зданий, соору­жений.

Другая причина переломов таза — его сдавление тяжелыми предметами (обрушившейся горной породой в шахтах, обломка­ми разрушенных сооружений и т.п.). Наконец, переломы таза нередко возникают при падении с большой высоты (более 10 м). В конечном итоге повреждения таза тем тяжелее, чем больше масса и скорость движущегося травмирующего агента, шире пло­щадь приложения и продолжительнее воздействие травмирующей силы.

Многочисленные варианты переломов костей таза сводятся к разделению их на переломы с сохранением непрерывности тазо­вого кольца и переломы с нарушением его непрерывности. К пер­вым относятся краевые переломы крыла подвздошной кости, изо­лированные переломы лобковой или седалищной костей, ко вто­рым — одно- и двусторонние переломы лобковых и седалищных костей.

Перечисленные виды переломов относятся к повреждениям в переднем отделе таза. Во многих случаях они сочетаются с по­вреждениями задних отделов таза — разрывами подвздошно-кре-стцовых сочленений, вертикальными переломами подвздошных костей, переломами крестца. Такие переломы именуются двойны­ми переломами таза.

При двойных переломах состояние пострадавших отличается особой тяжестью, которая обусловлена травматическим шоком тяжелой степени, массивной внутритканевой кровопотерей и ча­стым сочетанием с травмами других областей, прежде всего с переломами нижних конечностей.

Среди сопутствующих повреждений тазовых органов ранение мочевого пузыря относится к числу наиболее частых.

Оно может быть нанесено сместившимся отломком лобковых и седалищных костей или вызвано по механизму разрыва при вне­запном повышении внутрибрюшного давления вследствие сдавле-ния таза и живота.

Повреждения мочеиспускательного канала происходят преиму­щественно у мужчин при переломах в переднем отделе таза.

Общее состояние пострадавших с повреждениями таза варь­ирует от удовлетворительного при краевых и изолированных пе­реломах до крайне тяжелого при двойных переломах.

Первичное обследование на месте травмы проводится в целях установления вероятности самого повреждения таза и подготовки

пострадавшего к эвакуации. И чем тяжелее его состояние, тем короче должен быть его осмотр.

Жалобы пострадавших в большинстве случаев сводятся к нали­чию разлитой тупой боли в нижней части живота. Очень сильная боль возникает при переломах крестца.

Характерным признаком перелома тазового кольца является симптом «прилипшей пятки»: на просьбу поднять ногу на повреж­денной стороне пострадавший сгибает ее в коленном и тазобед­ренном суставах, но оторвать пятку от поверхности, на которой он лежит, не может.

При двойных переломах пострадавший принимает вынужден­ное положение, именуемое «позой лягушки»: бедра при легком сги­бании в коленных суставах повернуты кнаружи и раздвинуты в стороны.

Осторожное сдавление крыльев подвздошных костей может вы­явить патологическую подвижность, а осмотр тазовой области — обширные кровоподтеки или кровоизлияния в паховых областях и в нижней части живота.

Ранение мочевого пузыря вызывает у пострадавшего частые болезненные позывы на мочеиспускание с выделением малого количества мочи с примесью крови в виде сгустков.

Повреждение мочеиспускательного канала ведет к задержке мочеиспускания и кровотечению из канала в виде капель.

Перечисленные симптомы при быстром осмотре в условиях чрезвычайной ситуации позволяют в большинстве случаев пра­вильно установить вероятность повреждения таза и подготовить пострадавшего к транспортировке в лечебное учреждение.

Следует помнить, что пострадавшие с переломами таза требу­ют особо щадящей транспортировки.

Грубое, частое перекладывание их, повороты на бок и обратно ведут к усилению неблагоприятного влияния болевого фактора, а дефекты иммобилизации неизбежно сопровождаются увеличени­ем внутритканевого кровотечения и утяжелением травматическо­го шока.

При подготовке к транспортировке пострадавшему необходи­мо ввести обезболивающее средство. При повреждении мочевого пузыря во избежание промокания одежды кровавой мочой сле­дует приложить к промежности толстую ватно-марлевую про­кладку.

Эвакуировать пострадавших необходимо на носилках с твер­дым покрытием (на импровизированном или стандартном щите), с обязательным приданием ногам среднефизиологического поло­жения: сгибание в тазобедренных суставах до 30°, в коленных — до 45°; под коленные суставы помещается скатка из одежды, оде­яла, а ноги в коленях связываются между собой косынкой или бинтом.

Контрольные вопросы

1. Перечислите основные причины механических повреждений при техногенных катастрофах.

2. Назовите ранние осложнения механических травм.

3. Перечислите раны, заживающие только через нагноение.

4. Назовите способы временной остановки наружных кровотечений.

5. Какие виды антисептики существуют?

6. Какими качествами должна характеризоваться первичная повязка?

7. На какие периоды подразделяется «ожоговая болезнь»?

8. Какое соотношение частоты искусственной вентиляции легких и не­прямого массажа сердца является оптимальным при двух реаниматорах?

9. Назовите типы смещения костных отломков при переломах костей конечностей.

10. Сформулируйте определение проникающего ранения груди.

11. В каком положении нужно транспортировать пострадавшего с трав­мой позвоночника?

Раздел V