ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ

В чрезвычайных ситуациях среди всех травм переломы костей конечностей всегда занимают ведущее место. Они часто сочетают­ся с повреждениями других областей — головы, груди, таза и, как правило, встречаются у пострадавших с синдромом длитель­ного сдавления.

Переломы костей конечностей.Подразделяют на закрытые, при которых кожа в месте перелома остается неповрежденной, и от­крытые, при которых целость кожи нарушается и возникает сооб­щение между зоной перелома и внешней средой. Открытый пере­лом таит в себе опасность возникновения инфекционных ослож­нений вследствие проникновения через рану патогенных микро­бов.

В зависимости от места повреждения различают переломы в средней части трубчатой кости (диафизарные переломы) и в об­ласти ее концов (эпифизарные переломы). В детском и юноше­ском возрасте могут быть переломы, при которых линия повреж­дения кости проходит через хрящевую зону роста вблизи от су­ставных концов кости.

В зависимости от величины травматической силы, направле­ния и места ее приложения линия перелома может располагаться поперечно к оси кости (поперечные переломы), косо к ней (ко­сые переломы) или иметь спиралеобразный характер (спираль­ные или винтообразные переломы). При механизме травмы по типу сгибания кости может произойти оскольчатый перелом.

Характер перелома определяется также смещением костных отломков:

1) продольным, когда периферический отломок смещается в центральном направлении и наслаивается на центральный;

2) поперечным, или боковым, при котором отломки смеща­ются в поперечной плоскости;

3)* угловым, при котором периферический отломок отклоня­ется от осевой линии кости под углом и образует с центральным отломком угол, открытый кнаружи;

4) периферическим, или осевым, при котором перифериче­ский отломок смещается по оси кости по механизму «скручива­ния».

Смещение костных отломков возникает, с одной стороны, вследствие непосредственного действия травмирующей силы и определяется ее направлением. С другой стороны, костные отлом­ки смещаются и вследствие тяги мышц, прикрепляющихся к цен­тральному или периферическому отломку. Поэтому характер и степень смещения во многом зависят от уровня перелома кости и силы мышечной тяги.

Перелом кости конечности является не только нарушением целостности костной ткани. При нем происходит разрыв и от­слойка надкостницы, что нарушает питание кости и способствует инфекционным осложнениям, особенно при открытых перело­мах.

Костные отломки, как правило, имеют острые концы и при смещении повреждают окружающие мышцы. Из поврежденных мышечных кровеносных сосудов изливается кровь, которая рас-

полагается между отломками или распространяется по межмы­шечным пространствам (мышечная гематома). Как реакция на трав­му в зоне повреждения и в прилегающих к ней областях развива­ется отек, который вместе с межмышечной гематомой увеличи­вает объем конечности на уровне повреждения. Чем больше обра­зуется мелких костных отломков и чем выраженнее их смещение, тем больше дополнительных повреждений мягких тканей и свя­занных с ними осложнений.

При отсутствии или недостаточности транспортной иммоби­лизации костные отломки, постоянно смещаясь, вызывают раз­дражение нервных окончаний в окружающих тканях, что прояв­ляется острой болью и способствует развитию тяжелого шока.

Острые концы отломков могут проколоть, порвать крупный кровеносный сосуд, расположенный вблизи места перелома, выз­вав значительное кровотечение и нарушение кровоснабжения ко­нечности вплоть до ее омертвения.

Концы костных отломков могут повредить частично или полно­стью крупный нерв с последующим нарушением чувствительности или двигательной функции конечности. Наконец, острыми конца­ми отломков может быть перфорирована кожа, что ведет к превра­щению закрытого перелома в открытый. Открытые переломы не­редко осложняются гнойным воспалением кости и находящегося в ее канале костного мозга с развитием травматического остеомие­лита.

Тяжелым осложнением переломов костей конечностей являет­ся жировая эмболия — закупорка каплями жира костного мозга кровеносных сосудов общего круга кровообращения.

Все признаки переломов конечностей подразделяются на досто­верные, характерные только для перелома, и относительные, ко­торые встречаются и при других повреждениях.

К достоверным признакам относятся:

1) видимые в глубине или выступающие наружу костные от­ломки при открытом переломе;

2) укорочение конечности вследствие значительного продоль­ного смещения ее костных отломков;

3) деформация конечности вследствие углового смещения отломков; признак особенно характерен при переломах костей голени, предплечья;

4) патологическая подвижность костных отломков в месте трав­мы; признак выявляется следующим образом: обследующий од­ной рукой удерживает центральную часть конечности, а другой рукой слегка приподнимает или отводит в сторону ее перифери­ческую часть; наличие подвижности вне сустава указывает на пе­релом кости;

5) крепитация костных отломков (костный хруст); признак выявляется тем же приемом, что и предыдущий; в момент движе-

ния отломков ощущаются звуки, напоминающие хруст снега под ногами или бульканье закипающей воды.

К относительным признакам перелома, позволяющим запо­дозрить повреждение кости, относятся: припухлость конечности в месте травмы вследствие межмышечной и подкожной гематом; боль в месте предполагаемого перелома, усиливающаяся при паль­пации; нарушение функции поврежденной конечности в виде ог­раничения или невозможности движений.

Следовательно, если при первичном осмотре выявляется хотя бы один из перечисленных достоверных признаков, то диагноз перелома не должен вызывать сомнений. При отсутствии досто­верных признаков или при нечетком их выявлении основанием для постановки диагноза может служить комплекс всех косвен­ных признаков травмы: сильная боль, выраженная припухлость в месте травмы, невозможность движений в поврежденной ко­нечности.

Первичный осмотр и оказание медицинской помощи прово­дятся на месте травмы.

При открытом переломе и сильном кровотечении из раны про­водится пальцевое прижатие магистральной артерии и наклады­вается стандартный или импровизированный жгут по типу «за­крутки». Сразу же после наложения жгута накладывают повязку, выполняют транспортную иммобилизацию, и пострадавшего не­замедлительно направляют в лечебное учреждение.

При открытом переломе, не сопровождающемся интенсивным кровотечением, рана закрывается асептической повязкой. При этом не следует полностью освобождать поврежденную часть конечно­сти от одежды, достаточно вырезать ее участок, непосредственно прилегающий к ране.

Дальнейшее обследование проводится в целях выявления сим­птомов и признаков повреждений.

При повреждении верхней конечности обследование постра­давшего, если позволяет его общее состояние, проводится в си­дячем положении. При повреждении нижней конечности постра­давший обследуется в положении лежа. Во всех случаях для обсле­дования целесообразно задействовать два человека: один припод­нимает и поддерживает поврежденную конечность, другой обсле­дует ее.

Все манипуляции, связанные с выявлением признаков повреж­дения, должны быть щадящими и осторожными. Одежду и обувь с поврежденной конечности не снимают во избежание дополни­тельной травмы. Не следует стремиться полностью исправить ис­кривленную ось конечности, достаточно осторожными движени­ями устранить только грубое искривление, препятствующее нало­жению транспортных шин. Нельзя пытаться при открытом пере­ломе погрузить выступающий наружу конец кости в рану.

Не следует стремиться выявить все возможные признаки пере­лома, так как при обнаружении хотя бы одного достоверного при­знака наличие перелома не должно вызывать сомнений.

Обследующий всегда должен обращать внимание на цвет кожи периферической части конечности, ее температуру. Бледность кожи, снижение местной температуры и чувствительности сви­детельствуют о нарушении кровообращения, вызванного давле­нием на магистральный кровеносный сосуд сместившимся кост­ным отломком или напряженной межтканевой гематомой. В та­ких случаях после транспортной иммобилизации пострадавший должен быть незамедлительно эвакуирован в лечебное учрежде­ние.

Транспортная иммобилизация.Основным элементом первой медицинской помощи при переломах конечностей является транс­портная иммобилизация, под которой понимается придание не­подвижности поврежденной конечности на срок, необходимый для транспортировки пострадавшего с места получения травмы в лечебное учреждение.

Кроме переломов костей конечностей транспортная иммоби­лизация показана при повреждении суставов, обширных повреж­дениях мягких тканей, травм магистральных кровеносных сосудов и нервов конечностей, обширных ожогах, синдроме длительного сдавления.

Средства для транспортной иммобилизации подразделяются на стандартные, или транспортные, шины, и подручные, к ко­торым относятся разные материалы для осуществления импро­визированной транспортной иммобилизации. Наиболее удобны деревянные рейки, бруски достаточной длины, толстый кар­тон и др.

Менее пригодны предметы обихода или орудия труда (палки, лыжи, лопаты и т.д.). Не следует использовать для транспортной иммобилизации оружие, металлические предметы или полосы ме­талла.

Из стандартных шин, используемых при оказании доврачеб-ной помощи, наиболее распространены лестничные шины дли­ной 80 и 120 см. Шины легко моделируются, обладают пластично­стью, легко дезинфицируются.

В условиях чрезвычайной ситуации возможности для осуществ­ления полноценной транспортной иммобилизации существенно ограничены. Поэтому первоначально при оказании первой помо­щи следует рассчитывать на применение в порядке само- и взаи­мопомощи указанных выше подручных средств.

Если под рукой нет пригодных для транспортной иммобилиза­ции материалов, можно фиксировать руку к туловищу предмета­ми одежды (поясом, шарфом и т.д.) или бинтом, а иммобилизо­вать поврежденную ногу, прибинтовав ее к здоровой.

Рис. 18.1. Иммобилизация лестничной шиной при переломе плеча

С началом спасательных работ медицинский состав может ис­пользовать и стандартные средства преимущественно в виде лест­ничных шин (рис. 18.1).

При всех вариантах транспортной иммобилизации должны со­блюдаться следующие правила:

1) поврежденную конечность следует иммобилизовать сразу после травмы; чем раньше, тем меньше травмируются ткани в месте повреждения и соответственно меньше выражена реакция организма на травму; однако следует помнить: все манипуляции должны быть продуманными, выполняться основательно, спо­койно, без рывков, дерганий и т.д.; грубые действия при нало­жении средств иммобилизации могут ухудшить состояние пост­радавшего;

2) перед иммобилизацией пострадавшему необходимо дать обезболивающее средство, чтобы все манипуляции были как можно менее болезненными;

3) при наличии открытого перелома на рану накладывают асеп­тическую повязку и лишь после этого прибинтовывают транспор­тную шину;

4) при необходимости применения кровоостанавливающего жгута последний накладывают на конечность до иммобилизации, и таким образом, чтобы его можно было снять, не нарушая им­мобилизации;

5) поврежденная конечность с наложенной транспортной ши­ной перед транспортировкой пострадавшего в холодное время должна быть утеплена в целях профилактики обморожения.

Глава 19