ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. РЕАНИМАЦИЯ.

РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭЛЕКТРОТРАВМАХ

И УТОПЛЕНИИ

Терминальными состояниями именуются этапы в жизни чело­века, граничащие со смертью и характеризующиеся крайней сте­пенью угнетения жизненных функций организма. Терминальные состояния возникают в результате воздействия на организм чело­века таких сверхсильных патологических факторов, как травмати-

ческий шок тяжелой степени, массивная кровопотеря, все виды асфиксий, последствия электротравм, некоторые виды острых отравлений, утопление, острый коллапс при инфаркте миокар­да, нарушения ритма сердца при блокаде проводящей системы, апноэтические кризы при столбняке и прочие патологические факторы.

Терминальные состояния подразделяются на три ступени еди­ного процесса умирания:

1) предагоническое состояние (притупленное сознание, рез­кая бледность кожного покрова с цианозом, артериальное давле­ние не определяется, пульс на периферических артериях, кроме сонной и бедренной, отсутствует, дыхание частое и поверхност­ное);

2) агоническое состояние (сознание отсутствует, возможно двигательное возбуждение, выраженный цианоз, пульс опреде­ляется только на сонных и бедренных артериях, выраженные рас­стройства дыхания по типу Чейна —Стокса);

3) клиническая смерть с момента последнего вздоха и оста­новки сердца проявляется полным отсутствием признаков жизни: потерей сознания, отсутствием пульса на сонных и бедренных артериях, тонов сердца, дыхательных движений груди, максималь­ного расширения зрачков с отсутствием реакции на свет.

Период клинической смерти длится 5 — 7 мин, за ней наступа­ет биологическая смерть.

Явными признаками смерти являются окоченение, пониже­ние температуры тела до уровня окружающей среды, появление трупных пятен.

Отсутствие признаков жизни при клинической смерти может иметь обратимый характер за счет продолжения в течение 5 — 7 мин ос­новных обменных процессов в клетках мозговой ткани. Поэтому клиническая смерть выделяется в отдельную форму терминаль­ных состояний по той причине, что, если у пострадавшего нет несовместимых с жизнью повреждений, применением реанима­ционных мер, предпринятых в первые 3 — 5 мин после наступле­ния клинической смерти, удается достигнуть полного восстанов­ления жизненных функций организма. Реанимация в более по­здние сроки хотя и может привести к восстановлению соматичес­ких функций (дыхания, кровообращения), но полного восстанов­ления функции высших отделов центральной нервной системы, прежде всего коры больших полушарий головного мозга, может не наступить, вплоть до полной декортикации («мозговой смер­ти»).

Термин «реанимация» следует понимать не узко, как оживле­ние человека, а как комплекс мер, направленных прежде всего на восстановление и поддержание жизненных функций постра­давшего — дыхания и кровообращения.

Реанимационная помощь включает в себя искусственную вен­тиляцию легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца.

Перед началом проведения этих доступных в любой обстанов­ке мер пострадавший должен быть быстро уложен на любую твер­дую поверхность (пол в квартире, сухую землю и т.д.). Непрямой массаж сердца всегда неэффективен на легкой пружинистой по­верхности.

Искусственная вентиляция легких — вдувание воздуха «из лег­ких в легкие» — осуществляется приемами «изо рта в рот» (рис. 17.1, а) или «изо рта в нос» (рис. 17.1, б). Последний предпочти­тельнее в связи с тем, что при вдувании в нос большая часть вдуваемого воздуха попадает в дыхательные пути, а не в желу­док.

При попадании воздуха в желудок, переполненный жидкостью (например, при утоплении), возможно выталкивание желудочно­го содержимого и аспирация его в дыхательные пути.

Перед началом ИВЛ необходимо обеспечить восстановление и поддержание свободной проходимости дыхательных путей пост­радавшего. Для этого его голову реаниматор максимально запро­кидывает назад, удерживая ее в этом положении рукой, и немед­ленно приступает к ИВЛ, причем, если вдувание проводится в рот, реаниматор большим и указательным пальцами руки, удер­живающей голову пострадавшего, зажимает его нос; при вдува­нии же в нос реаниматор прижимает другой рукой нижнюю че-люст>, отпуская ее после очередного вдувания.

Допускается вдувание в рот или нос через носовой платок, марлю и т. п.

Отогните голову назад. Или отогните голову назад.

Выдохните в рот больного. Прижмите губы к носу больного.

Наблюдайте за грудной клеткой. Выдохните в нос больного.

Если в ходе ИВЛ ощущается препятствие, следует быстро выд­винуть нижнюю челюсть пострадавшего, очистить полость рта пальцем, обернутым носовым платком или марлей, и при воз­можности ввести воздуховод. Сделав три — пять вдуваний, реани­матор прощупывает пульс на сонной артерии. Если пульсация ощущается, реаниматор продолжает раздувание легких с часто­той 12 раз в минуту.

Отсутствие пульса с одновременным максимальным расшире­нием зрачков является наиболее важным показателем остановки сердца и сигналом к непрямому, или наружному, массажу сердца.

Наружный массаж сердца производится путем ритмического нажатия на грудину (на глубину 4 — 5 см у взрослых) с частотой одного нажатия в секунду.

Место нажатий и расположение рук реаниматора указано на рис. 17.2.

Рис. 17.2. Наружный массаж сердца:

а — место расположения руки; б — правильное расположение рук (вид сверху); в — правильное расположение рук (вид сбоку)

У детей массаж сердца проводится одной рукой, у новорож­денных и грудных детей — кончиками двух пальцев.

Наружный массаж сердца сам по себе не вентилирует легкие, поэтому он должен сочетаться с одним из приемов ИВЛ.

При одном реаниматоре через каждые два нагнетания воздуха в легкие производится 15 компрессий грудины с секундным ин­тервалом (соотношение 2: 15). При чередовании вентиляции и сдав-ления пауза должна быть минимальной.

Если в реанимации участвуют двое, то один массажирует сер­дце, а другой раздувает легкие пострадавшего после каждого пя­того сдавления грудины (соотношение 5 : 1).

Массаж сердца проводится до появления пульса на сонной артерии, искусственная вентиляция легких продолжается до воз­никновения самостоятельного дыхания.

Электротравмы.К электротравмам относятся повреждения, воз­никающие от действия электрического тока. При стихийных бед­ствиях и особенно при техногенных катастрофах электротравмы занимают среди других травм не последнее место.

Прохождение электротока через тело человека вызывает об­щие и местные нарушения в организме. Тяжесть нарушений за­висит главным образом от силы тока, напряжения и длительно­сти его воздействия, а также от его вида (переменный или по­стоянный). Электрический ток оказывает на ткани тепловое, хи­мическое и механическое действие. При прохождении через кожу электроток на месте его входа и выхода оставляет на ней округ­лые «знаки тока» диаметром от нескольких миллиметров до 3 см с центральным вдавлением и валикообразным утолщением у краев.

При поражении молнией в местах ее входа возникают знаки повреждения, похожие на признаки при воздействии электричес­кого тока.

При большой силе тока электрическая энергия, преодолевая сопротивление тканей и превращаясь в тепловую, может образо­вывать искру и даже вызывать пламя по типу вольтовой дуги, об­разуя глубокие ожоги, отличающиеся большой глубиной, частым поражением кости, медленным отторжением некротических тка­ней. При малой площади поражения кожи подлежащие мягкие ткани гибнут на большом протяжении.

При прохождении электрического тока через тело человека изменения в его органах и тканях наступают неравномерно из-за разной биологической чувствительности к электротоку. Кровь, лимфа, спинномозговая жидкость и особенно мышцы являются хорошими проводниками электричества. Наиболыие сопротивле­ние оказывают кожа, сухожилия и костная ткань.

Общие явления при электротравме обусловлены расстройством деятельности нервной и сердечно-сосудистой систем, клиниче-

ски это проявляется потерей сознания (от кратковременной до глубокой комы) и резким ослаблением сердечной деятельности и дыхания вплоть до исчезновения внешних признаков жизни («мни­мая смерть»).

Нередко затемнение сознания сопровождается двигательным возбуждением, в других случаях, наоборот, отмечается полная депрессия, при этом из-за тонического сокращения мышц пост­радавший не может оторваться от токоведущего предмета.

При более легких поражениях общие явления могут проявляться в виде обморока, тяжелого нервного потрясения, головокруже­ния, общей слабости.

Характерной особенностью электротравмы является несоответ­ствие между хорошим субъективным состоянием пострадавшего и изменениями, возникающими во внутренних органах, особен­но в вегетативной нервной системе. Изменения во внутренних органах возникают чаще не сразу, а по прошествии некоторого времени.

Первая медицинская помощь часто является решающим фак­тором в спасении пострадавшего. Прежде всего необходимо не­медленно отключить подачу тока (посредством рубильника, вык­лючателя, пробок, обрыва проводов). Оказывающий помощь дол­жен помнить, что в момент контакта с пострадавшим он сам включается в электрическую сеть. Поэтому ему необходимо изо­лировать себя от прямого контакта с пострадавшим: положить под ноги сухую доску, сухую шерстяную ткань, сбросить с пост­радавшего провод сухой палкой или сухой веревкой. Можно от­тащить пострадавшего от источника тока, взявшись только за край его одежды.

После выноса пострадавшего из опасной зоны необходимо приступить к оказанию первой медицинской помощи.

При поражениях, сопровождающихся легкими общими явле­ниями (обморок, кратковременная потеря сознания, головокру­жение, головная боль, боль в области сердца) первая помощь заключается в создании покоя и щадящей доставке пострадавше­го в лечебное учреждение. При местных повреждениях накладыва­ют повязки, по показаниям проводят иммобилизацию конечнос­тей.

Необходимо помнить, что общее сравнительно удовлетвори­тельное состояние пострадавшего может резко и внезапно ухуд­шиться в ближайшие часы после травмы, поэтому все пострадав­шие с электротравмой подлежат строгому наблюдению в стацио­наре.

Транспортировать пострадавших необходимо только в лежачем положении.

Запрещается эвакуировать их пешком даже при самом хоро­шем самочувствии.

При тяжелом поражении электротоком и признаках клиниче­ской смерти следует немедленно приступить к реанимационным действиям (см. гл. 17). Надо иметь в виду, что отсутствие дыхания при продолжающейся сердечной деятельности свидетельствует о недавней электротравме.

Первая помощь при электроожогах оказывается так же, как и при обычных термических ожогах.

Утопление.В чрезвычайных ситуациях, вызванных водной сти­хией — наводнениями, затоплением жилых и производственных зданий, авариями на гидротехнических объектах, — возможно возникновение большого числа пострадавших, нуждающихся в неотложной медицинской помощи.

Различают три вида умирания при утоплении, каждый из ко­торых относится к терминальным состояниям.

Одним видом умирания является состояние синкопе (обморок), когда смерть наступает внезапно от первичной остановки серде­чной деятельности и дыхания. Причиной синкопе является волне­ние, страх, раздражение холодной водой верхних дыхательных пу­тей. Этот вид умирания встречается в 10— 15 % случаев утоплений.

Наиболее частый вид утопления — так называемое истинное утопление, с обязательным проникновением жидкости в легкие. При этом виде умирания продолжительность жизни под водой более длительная, чем при синкопальном утоплении, хотя возни­кающие патологические изменения в организме утопающего бо­лее тяжелые.

При погружении в воду человек задерживает дыхание, нео­днократно выныривает, на поверхности воды делает судорожные вдохи, что способствует удлинению процесса умирания. При не­возможности удержаться на поверхности и погружении в воду пострадавший задерживает дыхание на 30 — 90 с, после чего во­зобновляет дыхание под водой, при этом вода проникает в лег­кие.

Пока рефлексы еще сохранены, вода вместе с воздухом в виде крупных пузырей выбрасывается из дыхательных путей благодаря кашлевому рефлексу.

Постепенно при нарастающей кислородной недостаточности активные движения слабеют, человек теряет сознание, погружа­ется в воду. Дыхательные движения в это время усиливаются. Вы­дохи сопровождаются выделением мелких пузырей на поверхнос­ти воды.

К концу этого периода, который именуется периодом одыш­ки, дыхательные движения постепенно ослабевают. Затем насту­пает вторичная дыхательная пауза — терминальная, за которой следует агоническое состояние.

Таким образом, при истинном, наиболее частом виде утопле­ния, один за другим следуют четыре периода изменения дыхания:

1) рефлекторная остановка;

2) одышка;

3) терминальная пауза;

4) агония.

В процессе утопления в легкие аспирируется жидкости тем боль­ше, чем глубже дыхание под водой. Поступающая в легкие жидкость частично всасывается в кровь. Она вызывает разжижение крови и разрушение эритроцитов. При утоплении в морской воде, когда вода из легких не поступает в кровь, происходит сгущение крови.

Из плазмы крови в жидкость, содержащуюся в легких, посту­пают белки. Смешиваясь с воздухом, оставшимся в легких, они образуют стойкую мелкопузырчатую пену. Пена, разбавленная водой, поступающей в легкие, превращается в пенистую жид­кость, являющуюся признаком истинного утопления.

Третий вид умирания под водой, при котором истинного утоп­ления не происходит, именуется асфиксическим (удушье). Этот вид умирания происходит в тех случаях, когда функции нервной системы резко угнетены (алкогольное опьянение). Попав в воду в состоянии сильного алкогольного опьянения, человек не может активно сопротивляться, выниривать, звать на помощь, а сразу опускается на грунт.

Наступающая в момент погружения в воду задержка дыхания длится дольше, чем при истинном утоплении, или отсутствует совсем. Продолжающиеся вдохи поверхностны и остаются такими до наступления терминальной паузы, вследствие чего жидкость почти не проникает в дыхательные пути и легкие; одновременно может происходить заглатывание значительного количества воды.

Таким образом, третий вид умирания при утоплении обуслов­лен прежде всего асфиксией, проникновение же воды в легкие имеет второстепенное значение.

Известен еще один механизм утопления при попадании чело­века в воду, температура которой ниже +5 °С. В результате контак­та поверхности тела, в первую очередь груди, с холодной водой возникает резкое учащение дыхания, снижается содержание уг­лекислоты в крови, сознание становится спутанным, мышечная деятельность — некоординированной, дыхание — судорожным и пострадавший быстро погружается в воду.

Пребывание в холодной воде может приводить к утоплению также в результате медленного охлаждения. Нахождение в воде, температура которой ниже 20 °С, вызывает прогрессирующую потерю тепла и снижение температуры тела. Особенно эти нару­шения выражены у худых людей и при тяжелом физическом на­пряжении, которое необходимо, чтобы доплыть до берега. При температуре воды от +4 до +6 °С плавающий человек уже через 15 мин из-за окоченения не в состоянии совершать активные дви­жения.

Наиболее часто пострадавших извлекают из воды после пре­кращения жизненных функций. При биологической смерти па­тологические изменения необратимы, тогда как в периоде кли­нической смерти возможно восстановление жизненных функций при незамедлительном применении комплекса реанимационных мер.

В зависимости от вида утопления внешние признаки постра­давших после извлечения из воды имеют существенные разли­чия.

При наступлении синкопе кожные покровы резко бледны («бледные» утонувшие) и холодны. Изо рта и носа не выделяются ни пена, ни пенистая жидкость.

При истинном утоплении кожа резко цианотична («синие» уто­нувшие). Вены, особенно шеи и конечностей, набухшие. Изо рта и носа выделяется большое количество пенистой жидкости. Коли­чество ее увеличивается при сдавливании груди. В этих выделениях часто содержится кровь.

При асфиксическом виде умирания кожа также цианотична, но вены ненабухшие. Рот и нос заполнены белой или розоватой мелкопузырчатой пушистой пеной. Непенистая жидкость может выделяться в большом количестве при надавливании на область желудка.

Продолжительность клинической смерти при утоплении очень мала, и определить ее сложно. При извлечении пострадавшего из воды без признаков жизни время его пребывания под водой включает периоды умирания и клинической смерти. И чем ко­роче период умирания, тем больше срок клинической смерти. У «бледных» утонувших прекращение жизненных функций на­ступает внезапно рефлекторным путем, поэтому период кли­нической смерти, когда возможна реанимация, более длите­лен, чем у «синих», у которых под водой тяжело проходит пе­риод умирания.

Практические наблюдения показывают, что срок пребывания под водой, после которого возможна реанимация «синих» уто­нувших, не превышает 3 — 5 мин, «бледных» — 10—15 мин.

Характер оказания медицинской помощи при извлечении по­страдавшего из воды зависит от тяжести его состояния. Если уто­пающего спасли в начальном периоде и он в сознании, следует принять меры по устранению у него эмоционального стресса, снять мокрую одежду, интенсивно обтереть, переодеть в сухое, укутать, дать горячий чай или кофе.

Если пострадавший находится в бессознательном состоянии при сохранении пульса и дыхания, его нужно уложить горизонтально с поднятыми на 40 — 45° ногами, расстегнуть стесняющую одеж­ду, дать вдохнуть нашатырный спирт, провести массаж груди, растереть руки и ноги.

Рис. 17.3. Удаление воды у «синих» утонувших

Первая помощь утонувшим, которые извлечены из воды без признаков дыхания и кровообращения, заключается в немедлен­ном выведении из состояния клинической смерти. Прежде всего необходимо расстегнуть одежду, затрудняющую дыхание и крово­обращение (снимать одежду не следует, так как можно упустить секунды, решающие судьбу спасаемого), освободить дыхательные пути и желудок от воды и немедленно начать ИВЛ «изо рта в нос».

Воду из верхних дыхательных путей и желудка удаляют лишь у «синих» утонувших (рис. 17.3), причем на это следует затрачивать не более нескольких секунд.

Весь комплекс сердечно-легочной реанимации проводится до появления пульса на сонной артерии, а при неуспехе — до появ­ления несомненных признаков смерти.

Глава 18