ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ

Закрытые повреждения мягких тканей.К этому частому виду травм относятся ушибы, растяжения и разрывы связок, вывихи суставов.

Ушибы — повреждения мягких тканей, возникающие при уда­ре тупым предметом или при падении на тупой предмет. Глубина повреждения тканей зависит от силы и площади удара и может распространяться вглубину до надкостницы. Характерные призна­ки ушиба — отек ушибленного места, кровоподтек и боль. При разрыве крупных сосудов под кожей могут образовываться огра­ниченные скопления крови (гематомы). Отек при ушибах наибо­лее выражен в местах, где ткани содержат большое количество рыхлой клетчатки (лицо, область суставов). Ушибы суставов в ряде случаев сопровождаются кровоизлияниями в полость сустава (ге-мартроз), при этом контуры сустава сглаживаются.

Доврачебная помощь при ушибах сводится к наложению давя­щей повязки, прикладыванию пузыря со льдом к месту ушиба, приданию конечности возвышенного положения.

Растяжения и разрывы происходят в результате сильного натя­жения тканей при фиксированном положении тела. Сила, превы­шающая способность ткани к растяжению, обусловливает ее раз-

рыв. Если ткани сохраняют снаружи анатомическую целостность, возникает растяжение. Наиболее часто происходит растяжение связок голеностопного сустава, при этом возникают сильная боль, выраженный отек и кровоизлияние в околосуставные ткани или в полость сустава. Первая медицинская помощь включает такие же меры, как и при ушибах. Кроме того, обязательна иммобилиза­ция сустава на пять-шесть дней.

Вывихи — повреждения суставов, при которых происходит стой­кое смещение соприкасающихся в полости сустава костей, со­провождающиеся разрывом суставной капсулы, повреждением око­лосуставных мягких тканей, сосудов и нервов.

Травматические вывихи происходят при ударе, падении, а также при попытках выполнить движение, не соответствующее физио­логическому объему движений в суставе. Чаще вывихи происходят в плечевом суставе, затем в порядке убывания частоты следуют локтевой, тазобедренный, голеностопный суставы.

Симптомы вывихов разнообразны, наиболее характерным яв­ляется вынужденное положение конечности, не поддающееся из­менению с упорным сопротивлением исправить это положение, — симптом пружинной фиксации. Любые движения в суставе невоз­можны из-за сильной боли.

В первые часы после травмы заметна деформация области су­става, иногда подкожное кровоизлияние, отмечается укорочение конечности.

Доврачебная помощь заключается в иммобилизации конечно­сти подручными средствами или стандартными шинами. При вы­вихах в суставах верхней конечности руку пострадавшего подве­шивают на косынке или перевязи из бинта или фиксируют к ту­ловищу в том положении, которое она занимает, не предприни­мая попыток вправить вывих. При вывихах нижней конечности пострадавшего укладывают на носилки, не изменяя положения ноги. Под колени и стопы подкладывают валики из одежды или из других подручных материалов.

Вправление травматического вывиха должно производиться как можно раньше, но обязательно после рентгенологического конт­роля.

После вправления руку, если речь идет о вывихе плеча, фик­сируют бинтовой повязкой типа Дезо или гипсовым лонгетом на срок до двух недель. Со второго-третьего дня разрешаются актив­ные движения, одновременно применяются массаж, лечебная гим­настика.

Синдром длительного сдавления.Специфическим видом тяже­лой травмы, относящейся к закрытым повреждениям, является синдром длительного сдавления (СДС), возникающий у постра­давших при массивном длительном сдавлении мягких тканей или сдавлении магистральных кровеносных сосудов.

В разное время СДС описан под разными названиями: «краш-синдром», «травматический токсикоз», «болезнь сдавления», син­дром «освобождения» и др.

СДС возникает в 20 — 30% случаев у пострадавших при при­родных бедствиях (землетрясениях, наводнениях, обвалах в го­рах, ураганах), а также и при техногенных катастрофах (авариях на подземных работах, разрушениях зданий, катастрофах на же­лезных дорогах), когда под обломками зданий и сооружений ока­зываются погребенными большое число людей.

Механизм развития тяжелых расстройств при СДС сложен. Ос­новные клинические проявления синдрома возникают после ос­вобождения от сдавления, когда восстанавливается кровообраще­ние сдавленной части тела, чаще всего нижних конечностей.

Ведущими являются четыре фактора развития патологического процесса.

1. Длительное болевое раздражение в результате сдавления и травматизации нервных стволов, тяжелые психоэмоциональные нарушения. Болевой и психоэмоциональный фактор способству­ют более быстрому расстройству функций органов дыхания, кро­вообращения, угнетению мочеотделения и возникновению симп-томокомплекса, характерного для травматического шока.

2. Резкое уменьшение кровоснабжения сдавленных конечностей вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови в сочетании с венозным застоем, что приводит к последу­ющему некрозу обескровленных тканей.

3. Наиболее тяжелые нарушения, связанные с массивным раз­рушением тканей, главным образом мышц, в зоне сдавления. После освобождения пострадавшего от сдавления из разрушенных мышц в кровь поступают токсические продукты. Среди них особое зна­чение имеет мышечный пигмент — миоглобин, в крови выпада­ющий в осадок, частицы которого закупоривают извитые каналь­цы почек и вызывают некроз их эпителия, что ведет к резкому нарушению процесса образования в почках мочи и развитию ост­рой почечной недостаточности — самому тяжелому осложнению при СДС, частота которого у пострадавших достигает 20 — 40%. Наряду с миоглобином в кровь при раздавливании тканей посту­пают и другие токсические продукты, что приводит к резчайшей токсемии.

4. После освобождения у пострадавшего быстро развивается рез­кий отек конечности, подвергшейся сдавлению, вплоть до появле­ния пузырей. Через раны и под кожу теряется 2 — Зл плазмы. В ре­зультате возникает сначала сгущение крови, а затем ее разжижение.

Течение СДС условно подразделяется на следующие периоды.

Первый период длится 24 — 48 ч после освобождения от сдав­ления. В данном периоде преобладают нервно-болевые и психо­эмоциональные реакции, дыхательные нарушения, отек освобож-

денной конечности. Эти проявления часто трактуются как шок. После оказания первой медицинской помощи и лечебных мер первой врачебной помощи наступает временное улучшение — короткий «светлый промежуток», после которого состояние по­страдавшего ухудшается.

Второй период длится от 3 — 4 до 8—12 сут и характеризуется развитием острой почечной недостаточности. Резко увеличивает­ся отек освобожденной конечности, внешний вид которой напо­минает анаэробную инфекцию. Конечность бледная, с синюшны­ми пятнами, отсутствует пульсация сосудов, потеряна чувстви­тельность. На поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кро­воизлияния. У пострадавшего нарастает малокровие, резко сни­жается диурез вплоть до анурии. Летальность в этом периоде мо­жет достигать 25 — 35 % несмотря на интенсивную терапию.

Третий период — восстановительный — начинается обычно с третьей-четвертой недели болезни. Восстанавливается функция по­чек, нормализуются функции дыхания и кровообращения. На пер­вый план в клинической картине выходят инфекционные ослож­нения. Остаются тяжелые изменения в поврежденных тканях — об­ширные язвы, некротические участки, могут возникнуть гнойные воспаления суставов, вен и др. Гнойные осложнения могут раз­виться вплоть до сепсиса — общего заражения крови. Этот период может продолжаться несколько месяцев.

В зависимости от тяжести травмы выделяют следующие клини­ческие формы СДС:

L) легкая форма — сдавление отдельных сегментов конечно­сти, время сдавления не превышает 4 ч, симптоматика выражена нечетко, прогноз благоприятный;

2) средняя форма — сдавление всей конечности на 4 — 6 ч, функция почек нарушена умеренно, выраженных расстройств ды­хания и гемодинамики нет;

3) тяжелая форма — сдавление всей конечности 6 —8 ч, выра­жены симптомы острой почечной недостаточности, летальность 30 % и больше;

4) крайне тяжелая форма — сдавление двух конечностей более 8 ч, летальный исход в первые два дня.

При определении степени тяжести СДС наряду с продолжи­тельностью сдавления большое значение имеет площадь пораже­ния, сила сдавления, а также наличие сопутствующих поврежде­ний внутренних органов, костей, кровеносных сосудов. Сочета­ние даже небольшого по продолжительности сдавления конечно­стей с любой другой травмой резко утяжеляет течение СДС и ухуд­шает прогноз.

Первая медицинская помощь оказывается на месте происше­ствия одновременно с освобождением от сдавления — основной мерой, необходимой для спасения жизни пострадавшего. Следует

помнить, что именно «освобождение» и является тем «пусковым» механизмом, с которого начинается патологический процесс в организме пострадавшего. Освобождение начинают с головы, ту­ловища. Одновременно проводят борьбу с асфиксией (придание удобного положения, очистка верхних дыхательных путей), оста­навливают наружное кровотечение, дают или вводят обезболива­ющие средства. Освобожденная от сдавления конечность должна быть вся туго забинтована, начиная от лодыжек, в целях предуп­реждения быстрого развития отека. Забинтованную конечность следует подвергнуть охлаждению (льдом, снегом, холодной во­дой). Жгут у основания конечности следует налагать только для остановки кровотечения при повреждении магистральных сосу­дов, при разрушении или явных признаках нежизнеспособности конечности.

Поврежденная конечность обязательно иммобилизуется, так как до 75 % пострадавших имеют переломы конечностей.

Одновременно с оказанием перечисленных мер медицинской помощи пострадавшему дают обильное питье.

Эвакуировать пострадавших с СДС следует в первую очередь наиболее щадящим транспортом — на носилках в положении лежа.

Глава 15 ОСНОВЫ ДЕСМУРГИИ

При оказании первой медицинской помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах наложение на поврежденный участок тела повязки — в большинстве случаев сро­чное мероприятие.

Повязки могут применяться с разными целями. Наиболее ча­сто повязка накладывается на рану в целях защиты поврежденных тканей от дополнительного занесения в них микробов и останов­ки кровотечения (давящая повязка), для закрытия ожоговых по­верхностей или участков отморожений, а также для ограничения подвижности поврежденной части тела.

Каждая повязка состоит из двух частей: перевязочного матери­ала, которым закрывается очаг поврежденных тканей, и средств, используемых для фиксации материала на коже пострадавшего. По способу фиксации перевязочных материалов различают по­вязки, которые тем или иным способом приклеивают материал к сухой коже вокруг раны (клеевые, коллодийные, лейкопластыр-ные повязки), косыночные повязки, которые применяются вме­сто бинтов для фиксирования различных частей тела, чаще всего для фиксирования верхней конечности (подвешивание руки), пращевидные повязки, с помощью которых закрываются повреж-

денные части лица (нос, подбородок, верхняя губа), Т-образные повязки, используемые преимущественно при лечении ран про­межности, эластичные сетчато-трубчатые бинты («рэтэласт») и др.

Большинство из перечисленных повязок малопригодны при ока­зании первой медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях с одномоментным возникновением значительного числа пострадав­ших. Одни непригодны из-за того, что не могут фиксировать пере­вязочный материал к коже, покрытой раневым отделяемым, дру­гие не обеспечивают плотного прилегания перевязочного материа­ла в течение достаточно длительного времени, третьи не удовлет­воряют принципу высушивания раны, так как препятствуют испа­рению влаги из повязки. Поэтому наиболее распространенными, используемыми при оказании первой медицинской помощи в эк­стремальных ситуациях, являются бинтовые повязки, в которых фиксация перевязочных средств осуществляется бинтом. Они до­статочно прочны, эластичны, создают нужное давление на ткани.

К используемым в повязках перевязочным материалам отно­сятся марля и вата. Чаще применяется изготовленная из хлопко­вой нити редкая сеткообразная марля, имеющая 10х 12 нитей на площади в 1 см². Марля должна быть эластичной, гигроскопи­чной, при стерилизации не терять своих качеств и не раздражать ткани. Из марли готовят фабричным способом или непосредственно в лечебных учреждениях разные перевязочные изделия: бинты разной длины и ширины, салфетки разных размеров, марлевые шарики, турунды и пр. Стерилизуют изделия из марли либо авто-клавированием непосредственно в стерилизационных отделениях лечебных учреждений, либо методом радиационной стерилиза­ции в специальных учреждениях.

Очень ценный перевязочный материал — хлопковая гигроско­пическая вата, обладающая во многом теми же качествами, что и марля. В настоящее время в целях экономии расхода хлопка в вату добавляется 10 % вискозы — продукт переработки древесной цел­люлозы. Хлопковискозная вата не теряет качеств цельной ваты, она вполне применима как полноценное перевязочное средство.

В условиях чрезвычайных ситуаций, в которых по частоте травм ведущее место занимают открытые повреждения, значение бин­товых повязок, накладываемых на свежие раны, особенно велико и должно считаться важнейшим мероприятием первой медицин­ской помощи.

Повязка, накладываемая на свежую рану, именуется перви­чной; она должна отвечать следующим требованиям:

быть стерильной, только в этом случае она выполняет свою основную задачу — защиту раны от вторичной инфекции;

закрывать не только саму рану, но и всю область повреждения или сегмент конечности, обеспечивая таким образом необходи­мый покой поврежденной части тела;

быть достаточно массивной, чтобы на ее поверхности не было крови. В повязке, пропитанной кровью, создаются условия для свободного проникновения извне через повязку микробов с пос­ледующим их развитием в поврежденных тканях. Поэтому при наложении повязки поверх первых слоев марли укладывается слой ваты, толщина которого определяется степенью кровотечения из раны, затем еще несколько слоев марли или марлевых салфеток, после чего наложенный перевязочный материал прочно фикси­руется бинтом;

быть достаточно простой, поскольку в условиях экстремальных ситуаций с возникновением большого числа пострадавших по­вязки будут накладывать лица, имеющие минимальную подготов­ку по технике их наложения.

Этим требованиям к первичной повязке отвечает индивиду­альный перевязочный пакет, содержащий комплект перевязочного материала: бинт и одну или две ватно-марлевые подушечки, фик­сированные к концу бинта. Имея индивидуальный перевязочный пакет, можно надежно закрыть рану в любой части тела.

Перед накладыванием повязки всегда следует обработать рану с целью не столько уменьшить первичное бактериальное загряз­нение поврежденных тканей, сколько предотвратить вторичное микробное загрязнение. Для этого необходимо освободить от одеж­ды всю область раны, отступя от ее краев не менее чем на 10—12 см. При резаных ранах 3 — 4 см кожи смазывают йодонатом, раство­ром бриллиантового зеленого, спиртом или другими имеющими­ся под рукой антисептиками так, чтобы раствор антисептика не попал непосредственно на поврежденные ткани.

При ушибленных ранах на их поверхности могут находиться инородные тела — обрывки одежды пострадавшего, комочки зем­ли, кусочки дерева и т.д. Эти инородные тела следует удалить с поверхности раны куском стерильного бинта или стерильной сал­фетки, после чего кожные края смазать раствором антисептика, как при резаных ранах.

Тщательной обработки требуют колотые раны подошвы стопы, возникающие, когда босой человек наступает на лежащую в траве проволоку или на торчащий в мусоре гвоздь. Проволока или гвоздь могут проникнуть довольно глубоко, оставив в раневом канале грязь или ржавчину. Узкий раневой канал и толстая, частично ороговев­шая кожа подошвы стопы препятствуют выделению наружу ране­вого отделяемого. Такие раны могут стать причиной флегмоны сто­пы или столбняка. Поэтому кожу подошвы с колотой раной следу­ет тщательно промыть чистой водой, осушить, смазать раствором антисептика и на рану наложить стерильную повязку.

Так как из всех средств, используемых для закрепления пере­вязочного материала, наиболее подходящим является бинт, то первичные повязки в большинстве случаев являются бинтовыми.

Существует несколько типов бинтовых повязок (рис. 15.1), из сочетания которых образуются более сложные.

Простая круговая (циркулярная) повязка удобна для бинтова-ния ран на участках тела, имеющих цилиндрическую форму (пле­чо, шея, предплечье, запястье и т.п.). Конец бинта укладывают на бинтуемую часть, удерживают его левой рукой, а правой рас­катывают бинт так, чтобы его обороты ложились один на другой (рис. 15.1, а, б). Спиральную повязку начинают двумя-тремя цир­кулярными ходами, а затем бинт ведут косо, по спирали, закрывая предыдущий ход примерно на одну треть ширины (рис. 15.1, в).

Повязка с перегибами предназначена для участков тела кону­сообразной формы (голени, предплечья). Она состоит из несколь­ких спиральных ходов с перегибом каждого хода: бинт ведут бо-

Рис. 15.1. Типы бинтовых повязок:

простая круговая (циркулярная) (а, б); спиральная (в); с перегибами (г);

ползучая (д)

лее косо, чем при простой спиральной повязке, и, придерживая нижний край бинта большим пальцем левой руки, перегибают бинт так, что верхний край его становится нижним (рис. 15.1, г). Следующий ход бинта делается как бы не по правилам, «брюш­ком» к телу, а «спинкой наружу». Дойдя до уровня первого пере­гиба, бинт снова перегибают, и теперь бинт уже раскатывают «спинкой» к телу. Все перегибы следует делать по одной линии.

Ползучая повязка (рис. 15.1, д) применяется для закрепления подкладочного материала под шины, гипс, а также при необхо­димости предварительно фиксировать перевязочный материал на протяжении значительной части конечности. Закрепив бинт у пе­риферического конца двумя-тремя циркулярными ходами, по­следующие ходы бинта делают так, чтобы каждый оборот бинта не соприкасался с предыдущим.

Отметим, что бинтовая повязка на любом участке тела не мо­жет быть только круговой или только спиральной, она обязатель­но должна быть подкреплена 8-образными ходами, чтобы плотно прилегать к поверхности бинтуемой части тела. Восьмиобразные ходы бинта используются в повязках, накладываемых на суставы, грудь. Простейший вид такой повязки — крестообразная повязка на затылок и шею.

Следует помнить, что бинтуемую часть тела, особенно коне­чности, закрепляют повязкой в таком положении, в каком она будет находиться после наложения повязки.

Правильно наложенная повязка не должна вызывать болевых ощущений и нарушения кровообращения в периферической ча­сти конечности.

Глава 16 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Ожоги

В общем числе травм при разных техногенных катастрофах значителен удельный вес термических ожогов. В обычных усло­виях мирного времени ожоги составляют до 80 % всех бытовых травм.

Ожоги подразделяются на 4 степени: 1-я степень — эритема; 2-я — пузыри; 3-я — омертвение поверхностных (За), всех (36) слоев кожи; 4-я — обугливание кожи и подлежащих тканей (омертвение).

По тяжести, течению и исходам лечения ожоги подразделяют­ся на поверхностные — 1, 2, За степени и глубокие — 36 и 4-я степени.

6 Киршим 161

Принципиальным отличием поверхностных ожогов является способность поврежденной кожи к самостоятельному восстанов­лению. Для заживления глубоких ожогов требуется пересадка соб­ственной кожи, сохранившейся вне области ожога.

Ожоги 1-й степени возникают при кратковременном воздей­ствии пара, горячих жидкостей, контакте с нагретым предметом и проявляются покраснением кожи, умеренной отечностью и ост­рой болью. Перечисленные симптомы обычно исчезают через 3 — 4 сут, иногда отмечается интенсивное шелушение — отделение с поверхности кожи роговых чешуек эпидермиса.

Ожоги 2-й степени образуются при более продолжительном воздействии тех же агентов или кратковременном воздействии предметов с более высокой температурой. На месте повреждения на фоне отека и гиперемии образуются эпидермальные пузыри, наполненные светлой прозрачной жидкостью, которая пропоте­вает из капилляров кожи между роговым и ростковым слоями. При удалении пузыря обнажается глубокий ростковый слой кожи ярко-розового цвета, болезненный при касании.

Ожоги 3-й степени образуются при воздействии на кожу пла­мени, расплавленного металла и других агентов с очень высокой температурой. Глубина поражения зависит также от толщины эпи­телиального покрова кожи, которая неодинакова на разных учас­тках тела. Поэтому при обширных ожогах чередуются участки раз­ной степени поражения.

Основными факторами, влияющими на степень ожога, явля­ются температура термического агента и продолжительность его воздействия.

Так, при ожогах пламенем даже при кратковременном контак­те всегда возникают участки ожога 3-й степени.

Степень ожога горячей водой зависит от продолжительности ее контакта с кожей.

Тяжесть ожоговой травмы зависит в основном от массы по­врежденной кожи.

Пострадавшие с ожогами 1 —2-й степеней независимо от их распространенности обычно выздоравливают без образования руб­цов через 10—15 сут после травмы. Лишь инфицирование пузырей может удлинить эпителизацию ожоговой поверхности.

Ожоги За степени характеризуются образованием поверхност­ного некроза кожи (струпа) обычно в виде отдельных участков на фоне распространенного ожога 1 — 2-й степеней, при этом сохра­няются участки росткового слоя и часть потовых и сальных желез. Некротические участки отторгаются через 3 — 4 нед после трав­мы, как правило, с нагноением, после стихания которого ожого-вая поверхность эпителизируется за счет разрастания эпителия выводных протоков потовых и сальных желез, расположенных в глубоких слоях кожи.

Глубокие ожоги 36 степени отличает полный некроз всех слоев кожи с образованием плотного, коричневого цвета струпа, ли­шенного чувствительности. Состояние пострадавших всегда тяже­лое, а при большой площади ожогового некроза у значительной их части прогноз неблагоприятен. Отделение некротического струпа происходит медленно, в течение 1 —1,5 мес после травмы, после чего образуются глубокие инфицированные гранулирующие раны, для эпителизации которых необходима пересадка собственной кожи пострадавшего, оставшейся неповрежденной.

Глубокие ожоги лица, шеи и груди пламенем часто сочетаются с ожогами слизистых оболочек рта, зева и верхних дыхательных путей, что ведет к развитию острой дыхательной недостаточности и угрозе асфиксии.

На тяжесть ожоговой травмы влияет и локализация поражения. Ожоги лица и кистей, где имеется особенно много нервных окон­чаний, протекают более тяжело, чем такие же по площади ожоги других участков тела.

Для быстрого определения площади ожогов пользуются прави­лом «девяток» (рис. 16.1). Площади поверхностей составляют: голо­вы и шеи — 9 %, рук — 9 % х2, передней и задней туловища — по 18 %, ног — 18 % х2, наружных половых органов и промежности — 1 % общего покрова.

Рис. 16.1. Размеры поверхности тела (правило «девяток»)

При глубоких ожогах с утратой кожного покрова более 8 — 10 % нарушаются функции практически всех органов и систем. Комп­лекс общих расстройств, возникающих при тяжелой ожоговой травме, именуется «ожоговой болезнью». В ее течении различают 4 периода: ожоговый шок, острая ожоговая токсемия, септико-токсемия, реконвалесценция, или период выздоровления.

Период ожогового шока охватывает первые два дня. Для кли­нической картины шока характерны отеки вследствие плазмопо-тери, симптомы ожога верхних дыхательных путей, периодиче­ское психомоторное возбуждение при сохранении сознания, мы­шечная дрожь, снижение температуры тела, учащение пульса, нормальное артериальное давление, которое вскоре сменяется его падением, и самое главное — резко уменьшается выделение мочи вплоть до полной анурии. Снижение диуреза до 30 мл/ч и ниже является плохим прогностическим признаком. Моча обычно концентрированная, с примесью крови.

Ожоговая токсемия начинается со вторых-третьих суток и про­должается 10—12 сут. Ее возникновение обусловлено образо­ванием в некротизированной коже токсических продуктов, кото­рые всасываются из ожоговой раны, вызывая резчайшую инто­ксикацию. Клинически острая токсемия проявляется высокой и стойкой лихорадкой, бредом у пострадавших, отвращением к пище, многократной рвотой, бессонницей, почечной недостато­чностью, частыми бронхопневмониями

Септикотоксемия развивается в связи с нагноением ожоговой раны.'Для нее характерны стойкая лихорадка, прогрессирующее малокровие и истощение.

Реконвалесценция наступает после заживления ожоговых ран. В этом периоде постепенно нормализуется деятельность внутрен­них органов и систем.

Первая помощь в районах стихийных бедствий или очагах тех-ногенных катастроф при ожогах включает в себя:

тушение горящей одежды;

наложение повязок;

введение обезболивающих средств;

обильное питье;

транспортную иммобилизацию при глубоких и обширных ожо­гах.

Воспламенившаяся одежда должна быть немедленно сброшена. Те части горящей или тлеющей одежды, от которых нельзя быст­ро освободить пострадавшего, следует тушить водой, снегом, пе­ском, землей, плотной тканью (пальто, одеялом и пр.), чтобы прекратить доступ кислорода. Обгоревшую и прилипшую к ожого­вой поверхности одежду снимать не следует. Обожженные участки тела закрывают повязками. Большинство обожженных нуждается в обезболивающих средствах.

При глубоких и обширных ожогах конечностей необходима их транспортная иммобилизация подручными средствами или транс­портными шинами.

Значительная часть обожженных нуждается в выносе из очага катастрофы, еще большее число пострадавших с ожогами лица в связи с быстрым развитием отеков век и временным ослеплением требуют сопровождения (вывода) из очага катастрофы.

Химические ожоги

Химические ожоги возникают при непосредственном контакте с кожей химически агрессивных веществ разной природы. Наибо­лее часто химические ожоги вызывают неорганические кислоты (серная, азотная, соляная), щелочи (гидроксид калия, натрия, негашеная известь), соли тяжелых металлов (нитрат серебра, хло­рид цинка), некоторые летучие масла, бензин, керосин и неко­торые растворители при их длительном воздействии.

Очень тяжелые ожоги вызывает фосфор. При попадании на кожу он часто воспламеняется, при этом вместе с химическим ожогом возникает очень глубокий термический ожог, который осложня­ется отравлением организма всасывающимися продуктами пре­вращения и самого фосфора.

Химические ожоги, редко встречаясь в быту, могут иметь мас­совый характер при катастрофах на производстве, где по техноло­гии используются указанные выше химические агенты.

По глубине поражения химические ожоги подразделяются так же, как и термические. По распространенности они редко превы­шают 10 % площади тела. Общие проявления химического ожога (ожоговая болезнь) почти не возникают. Наиболее тяжелые ожо­ги 3 —4-й степени отмечаются при действии кислот и щелочей.

Первая помощь при химических ожогах сводится к немедлен­ному обильному промыванию пораженного участка очень силь­ной струей воды в течение 5 — 10 мин с последующей нейтрализа­цией: при ожогах кислотой — слабой щелочью, при ожогах щело­чами — 1 — 2% раствором уксусной, борной или лимонной кис­лоты и наложением асептической повязки.

При ожогах негашеной известью сначала аккуратно снимают кусочки оставшейся извести и лишь затем обожженный участок промывают водой.

Отморожения

Одним из видов термической травмы являются поражения тка­ней низкими температурами — отморожения. Оказание первой

медицинской помощи и лечение этих травм важно как в мирное время, так и особенно в условиях стихийных бедствий в холодное время года. Отморожению в абсолютном большинстве случаев под­вержены дистальные отделы конечностей, прежде всего нижних, причем голеностопный сустав является тем уровнем, выше кото­рого отморожения обычно не распространяются; отморожения рук ограничиваются в основном пальцами.

В развитии отморожений большое значение имеют разные отя­гощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. Среди метеорологических факто­ров существенную роль играет повышенная влажность. Увеличе­ние количества влаги в воздухе понижает его теплоизолирующую роль и приводит к увеличению тепловых потерь. Другим неблаго­приятным климатическим фактором является сила ветра: чем выше скорость движения воздуха, тем интенсивнее теплоотдача с по­верхности тела.

Важным фактором в возникновении отморожений ног являет­ся состояние обуви. При ношении тесной обуви нарушается кро­вообращение стоп, появляется их отечность, что создает предпо­сылки к отморожению, а при промокании обуви глубина пораже­ния тканей еще более увеличивается.

Другими факторами, усиливающими действие холода, явля­ются повышенная потливость ног, недостаток питания, гипо- и авитаминоз, кровопотеря, утомление, алкогольное опьянение, потеря сознания и др.

„_ Возникновение отморожений, по современным представлени­ям, происходит в результате глубоких расстройств местного кро­вообращения в пораженных тканях. Мелкие кровеносные сосуды вначале спазмируются, затем длительно находятся в состоянии стойкого расширения и, наконец, вновь подвергаются спазму — в результате наступает некроз тканей.

В отморожении различают два периода: дореактивный (скры­тый) и реактивный, наступающий с началом согревания. Патоло­гические изменения в отмороженных участках выявляются только в реактивном периоде.

В дореактивном периоде, продолжительность которого исчис­ляется от нескольких часов до одних суток, кожа поврежденной конечности чаще бледная, реже цианотичная, на ощупь холод­ная, малочувствительная или совсем нечувствительная. По мере прогрессирования отморожения появляется чувство онемения, «одеревенелости». Выраженность перечисленных признаков зави­сит от продолжительности действия низкой температуры.

Дореактивный период длится до стойкой нормализации тем­пературы пораженных тканей. После согревания, восстановления кровообращения и функций конечности наступает реактивный период. Объективным признаком перехода скрытого периода в

реактивный является возникновение прогрессирующего отека конечности, подвергшейся отморожению. С наступлением реак­тивного периода диагноз отморожения устанавливается более то­чно, при этом выявляется степень и протяженность поражения тканей.

Отморожения, как и ожоги, подразделяются на четыре степени.

Отморожение 1-й степени независимо от локализации и пло­щади поражения не приводит к существенным изменениям в со­стоянии пострадавшего. Длительность воздействия холодового фак­тора обычно невелика. Снижение температуры тканей незначи­тельно. Бледность кожи при отогревании сменяется эритемой; иногда кожа приобретает синюшную или мраморную окраску. После согревания полностью восстанавливаются тактильная и бо­левая чувствительность, активные движения пальцами кисти и стопы. Характерен отек кожи на всей области поражения. Пере­численные признаки отморожения исчезают на третьи-седьмые сутки после действия холода.

Отморожение 2-й степени проявляется образованием пузырей, появляющихся на вторые-третьи сутки после воздействия холода. Пузыри наполнены прозрачной жидкостью, как и при ожогах, близкой по составу к плазме. Дном вскрытых пузырей является сосочко-эпителиальный слой кожи, болезненный при дотрагива-нии. Утраченные элементы полностью восстанавливаются через 1 — 2 нед, грануляции и рубцы не образуются, ногти отпадают, но отрастают вновь.

Отморожение 3-й степени возникает при более длительном воз­действии холода. Наряду с кожей поражается и подкожная клет­чатка. Омертвевшие участки покрыты пузырями, наполненными кровянистым содержимым. Отек развивается в первые сутки, а иног­да — через несколько часов после отогревания конечности. Если пузыри еще не образовались, то кожа поврежденных участков чаще багрово-цианотичного цвета, на ощупь холодная (в отличие от отморожений 1 —2-й степеней). Раневая поверхность после сня­тия пузыря вследствие омертвения тканей нечувствительна к бо­левым раздражениям. Отторжение некротизированных тканей за­канчивается на второй-третьей неделе. После отторжения разви­ваются грануляции и, если пострадавшему не пересаживается соб­ственная кожа, образуются рубцы. Регенерация ногтей не проис­ходит.

Отморожение 4-й степени происходит при длительном воздей­ствии холода. Омертвевают все слои мягких тканей. Граница пора­жения вглубину проходит на уровне костей и суставов. Температу­ра кожи в первые часы реактивного периода значительно сниже­на. Отмороженные участки бледны или синюшны, пузыри напол­нены геморрагической жидкостью. Развитие отека происходит че­рез 1 — 2 ч после отогревания конечности. Он, как правило, уве-

личивается в направлении к центральным отделам конечности. В последующем развивается мумификация (высушивание) или, реже, влажная гангрена тех или иных отделов кисти, стопы.

По аналогии с ожогами холодовую травму 1-й и 2-й степеней можно оценить как поверхностную, 3-й и 4-й — как глубокую.

Первая медицинская помощь пострадавшему от холодовой трав­мы в дореактивном периоде сводится к согреванию, даче горяче­го питья, немного алкоголя. Пострадавший должен быть как мож­но быстрее переведен в теплое помещение. Примерзшую к телу обувь и одежду следует снимать осторожно, чтобы не вызвать ме­ханического повреждения отмороженных участков кожи. При силь­ном оледенении обуви лучше снимать ее после полного оттаива­ния ледяной корки. Далее следует согреть охлажденную часть ко­нечности растиранием чистой шерстяной тканью или чистыми руками, смоченными спиртом. Иногда растирать приходится дол­го и растирание может быть прекращено лишь при появлении чувствительности, красноты и чувства жара в пострадавшей части ноги или руки.

Нельзя растирать снегом отмороженные участки, так как это сопряжено с охлаждением конечности и с возможностью нанесе­ния микротравм.

При возможности активное согревание конечности можно про­водить с помощью теплой ванны. Для этого отмороженную ко­нечность помещают в ванну, температура воды в которой повы­шается в течение 20 — 30 мин с 20 — 23 до 40 "С. Одновременно пострадавший проводит массаж (поглаживание!) отмороженной конечности от периферии к центру до потепления и покраснения кожи.

Согретую конечность обсушивают, закрывают стерильной по­вязкой и укутывают теплым материалом. После оказания первой помощи пострадавший должен быть без промедления доставлен в лечебное учреждение, при этом следует принять меры к предуп­реждению повторного охлаждения.

Глава 17