ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ, ГРУДИ, ЖИВОТА, ПОЗВОНОЧНИКА, ТАЗА

Повреждения головы

Повреждения головы в общей структуре травм мирного време­ни составляют около 10 %. В чрезвычайных ситуациях они во мно­гих случаях сочетаются с повреждениями других областей тела — конечностей, груди, таза.

Степень тяжести повреждений головы варьирует от легких по­вреждений, требующих непродолжительного амбулаторного ле­чения, до крайне тяжелых, вызывающих глубокие нарушения жизненно важных функций дыхания и кровообращения и требу­ющих проведения реанимационных мер непосредственно на ме­сте травмы.

Среди различных травм головы наиболее частыми являются повреждения мягких тканей покровов черепа, переломы костей и повреждения головного мозга. Основная причина травм головы — удар. Наиболее тяжелые черепно-мозговые травмы происходят в дорожно-транспортных происшествиях, при падении с большой высоты, обвалах зданий и сооружений.

Повреждения покровов черепа могут быть закрытыми (уши­бы) и открытыми (ранения).

Ушибы характеризуются образованием подкожного кровоиз­лияния, для ран характерна неровность краев, нередко звездча­той формы.

Переломы костей подразделяются на переломы свода и пере­ломы основания черепа.

Среди переломов свода черепа различают оскольчатые перело­мы и трещины. При оскольчатых переломах образуются несколько костных фрагментов, которые могут смещаться внутрь черепа, трещины проникают через всю толщу кости в виде узкой щели. Переломы основания черепа происходят по типу трещин в раз­ных направлениях через переднюю, среднюю или заднюю части основания с вовлечением в зону перелома глазницы, костей носа, височной и затылочной костей.

Переломы свода и, в особенности, основания черепа — в большинстве случаев следствие удара с большой силой. Надо иметь

в виду, что тяжесть травмы определяется не столько характером самого перелома, сколько массивностью повреждения головного мозга и ближайшими осложнениями травмы.

Фактором, утяжеляющим повреждение черепа, является от­крытый характер перелома с опасностью попадания через рану в зону перелома возбудителей инфекции. Такая опасность возраста­ет, если костными отломками или краями трещины повреждается твердая мозговая оболочка. При этих, называемых проникающи­ми, ранениях открывается путь для проникновения микробов в пространство вокруг головного мозга и возникает опасность ин­фекции оболочек и вещества мозга (менингит и энцефалит).

Повреждения головного мозга возникают в результате тупой травмы черепа, при которой часть силы удара передается голов­ному мозгу, в котором возникают морфологические и функцио­нальные нарушения.

Повреждения головного мозга подразделяются на сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение головного мозга — наиболее частая и наименее тя­желая форма повреждения. Возникающие нарушения функции мозга носят обратимый характер. Характерные признаки сотрясе­ния — расстройство или кратковременная (минуты) потеря со­знания, однократная рвота или тошнота после возвращения со­знания, потеря памяти на события, связанные с травмой и пред­шествующие ей (ретроградная амнезия). С разной степенью выра­женности возникают головная боль, головокружение, побледне-ние лица, замедление пульса, сменяющееся его учащением.

Ушиб головного мозга — следствие тупой травмы черепа при ударе значительной силы. Почти всегда при ушибе мозга имеется перелом костей черепа. В месте ушиба происходит разрыв, размоз-жение мозговой ткани и кровоизлияние.

Симптомы ушиба мозга в сравнении с симптомами сотрясе­ния отличаются большей выраженностью, глубиной, стойкостью и даже наклонностью к прогрессированию. Начальный период клинического течения ушиба мозга характеризуется мгновенной потерей сознания, продолжающейся длительное время (часы, а иногда и сутки). Чем дольше утрата сознания, тем тяжелее ушиб мозга. Часто возникает рвота, носящая упорный характер, дли­тельно продолжающаяся. При тяжелых ушибах повреждаются от­делы стволовой части мозга, где расположены важные центры дыхания и кровообращения. При этом дыхание урежается, а ды­хательные движения становятся поверхностными, что ведет к раз­витию цианоза. Пульс становится редким и напряженным. Рас­страиваются глотание и кашлевой рефлекс. На фоне утраты созна­ния и угнетения кашлевого рефлекса акт рвоты чрезвычайно опа­сен, так как рвотные массы могут попасть в дыхательные пути, что может привести к асфиксии. Не менее тяжелым осложнением

в подобных случаях является смещение языка кзади и закрытие им входа в дыхательное горло.

Сознание у пострадавших с ушибами мозга возвращается мед­ленно и долго остается неполным. Отчетливо проявляется ретро­градная амнезия, а при значительных ушибах утрачивается память и на события, последовавшие за травмой.

По возвращении сознания у пострадавших выявляются очаго­вые симптомы, выражающиеся в расстройствах различных функ­ций. По наличию и характеру очаговых симптомов определяют расположение поврежденного участка мозга. Наиболее часто оча­говые симптомы проявляются в виде нарушений двигательной функции (параличи, парезы конечностей), чувствительности, речи, мимики, зрения. Чем выраженнее очаговые симптомы, тем тяжелее ушиб мозга.

При менее тяжелых ушибах головного мозга утрата сознания не столь продолжительна, общемозговые расстройства выражены не так резко, но всегда выявляются те или иные признаки очаго­вого повреждения мозга.

Сдавление головного мозга возникает в результате компрессии мозговой ткани кровью, изливающейся из поврежденного внут­ричерепного кровеносного сосуда. Повреждение сосуда может быть вызвано концами костных отломков, краями трещины, а также вследствие ушиба самого участка мозга. Скапливающаяся в поло­сти черепа кровь, не имея выхода наружу, постепенно сдавливает мозг, оттесняя его в противоположную от источника кровотече­ния сторону. Это сопровождается ухудшением общего состояния пострадавшего и углублением общемозговых и очаговых симпто­мов.

Признаки сдавления мозга возникают не сразу, а только после заполнения излившейся кровью резервных пространств в черепе между его костями и твердой мозговой оболочкой, а также под ней.

Клиническая картина сдавления мозга характерна. Появивши­еся после травмы симптомы сотрясения или ушиба мозга начина­ют уменьшаться вплоть до полной ликвидации. Этот период улуч­шения называют светлым промежутком. Он может иметь разную продолжительность — от нескольких часов до нескольких дней. Затем наступает медленное ухудшение состояния, нарастает го­ловная боль, возникает рвота. Часто появляется двигательное и психическое возбуждение. По мере дальнейшего ухудшения со­стояния брадикардия сменяется тахикардией, снижается артери­альное давление, наступает остановка дыхания, а затем прекра­щается сердечная деятельность. В таких случаях только срочная хирургическая операция может спасти жизнь пострадавшего.

Медицинская помощь в очагах стихийного бедствия или тех-ногенной катастрофы включает в себя оценку тяжести состояния

пострадавшего, устранение и предупреждение тяжелых расстройств дыхания, наложение первичной повязки и подготовку пострадав­шего к транспортировке в лечебное учреждение.

Первичный осмотр пострадавшего проводится на месте трав­мы в положении на спине. Под голову подкладывают скатку из одежды.

Прежде всего определяется состояние сознания пострадавшего и степень его нарушения. Сознание считается ясным, если постра­давший хотя и вяло, но внятно отвечает на простые вопросы, без задержки называет свое имя, возраст, правильно формулирует жа­лобы. Сознание спутанно, если пострадавший дезориентирован, про­износит слова несвязно, невпопад, открывает глаза только по на­стоятельной просьбе, не может сформулировать жалобы. Сознание отсутствует, если пострадавший не вступает в речевой контакт, не выполняет простейшие команды (например, открыть глаза), на бо­левые раздражители (похлопывание по щеке) никак не реагирует или произносит в ответ только нечленораздельные звуки.

Чем выраженнее нарушение сознания, тем короче должна быть продолжительность первичного осмотра и тем быстрее предпри­няты меры для быстрейшей и безопасной доставки пострадавше­го в лечебное учреждение.

Если пострадавший в сознании, то следует выяснить, терял ли он его в момент травмы. Если пострадавший четко называет все обстоятельства травмы и события, предшествовавшие ей, можно считать, что утраты сознания не было. Если же пострадавший не может сообщить об обстоятельствах травмы, вспоминает только отдельные эпизоды событий, которые предшествовали ей, то кон­статируется кратковременная потеря сознания.

При сохраненном сознании уточняются обстоятельства трав­мы и жалобы. При сотрясении или нетяжелом ушибе головного мозга типичными жалобами являются головная боль, головокру­жение, шум в ушах, тошнота. Отмечается ретроградная амнезия, вялость, бледность кожи.

Осматривают кожу лица, слизистые губ, покровы головы. Сса­дины на коже лба, висков, кровоподтеки могут указывать на ло­кализацию костных повреждений. Слипшиеся от крови волосы на своде черепа указывают на открытое повреждение. Проводят ос­торожную пальпацию волосистой части кожи и определяют зону болезненности, где могут прощупываться края костных отломков.

При нарушенном сознании или его отсутствии обследование проводится бегло, основное внимание направляют на подготовку безопасной транспортировки пострадавшего в лечебное учрежде­ние. Особое внимание следует обратить на дыхание. Частое повер­хностное дыхание в сочетании с цианозом указывает на дыха­тельную недостаточность. При тяжелых ушибах мозга выраженные дыхательные расстройства проявляются в виде клокочущего час-

того дыхания, сопровождающегося возбуждением пострадавшего. Обнаружение на одежде следов рвоты может косвенно указывать на причину такого состояния — аспирацию рвотных масс и нару­шение проходимости дыхательных путей. В таких случаях необхо­димо незамедлительно освободить верхние дыхательные пути от инородных тел и восстановить их проходимость. Для этого пальцы одной руки, сжатой в кулак, подкладывают под шею пострадав­шего, а другой — укладывают на его лоб. При этом голова постра­давшего запрокидывается назад и свободно открывается рот. За­тем голову пострадавшего поворачивают в сторону и очищают полость рта и глотку носовым платком или салфеткой, наверну­той на палец. После улучшения дыхания пострадавшему придают устойчивое положение на боку до прибытия транспорта.

При отсутствии признаков аспирации рвотных масс причиной острого нарушения дыхания может быть западение языка. В этих случаях пострадавшего следует быстро повернуть на бок и удер­живать его в этом положении.

Во всех случаях открытого повреждения черепа необходимо наложить повязку, закрывающую всю волосистую часть головы. Следует помнить, что при наложении повязки на голову необхо­дим помощнику для удержания головы в приподнятом положе­нии. Поэтому повязка должна быть достаточно простой и прочно удерживаться. Этим требованиям отвечает бинтовая ватно-марле-вая повязка типа «чепец».

Лица с ранениями мягких тканей при отсутствии признаков повреждения головного мозга могут быть направлены в амбула­торные медицинские учреждения. Пострадавшие с симптомами черепно-мозговой травмы должны быть срочно госпитализирова­ны. Транспортировка их осуществляется в положении лежа, при этом голове должен быть обеспечен максимальный покой. Для этого можно использовать скатку из одеяла, свернутого в форме кольца. При угрозе возникновения рвоты во время транспортировки по­страдавшего следует уложить на носилки лицом вниз, под верх­нюю часть груди подложив валик из одеяла, и повернув его голо­ву в сторону так, чтобы можно было наблюдать за лицом. При возникновении рвоты сопровождающий должен остановить дви­жение автомобиля и удерживать голову пострадавшего до конца рвотного акта. После этого нужно очистить полость рта пострадав­шего и, убедившись в восстановлении адекватного дыхания, раз­решить продолжать движение.

Повреждения груди

Травмы груди относятся к тяжелым повреждениям в силу спе­цифических особенностей их течения и большим числом ранних

и поздних осложнений. Они подразделяются на закрытые повреж­дения и ранения.

Закрытые повреждения встречаются в виде ушибов мягких тка­ней, переломов ребер и сдавлений груди.

Ушибы мягких тканей происходят в результате несильного удара по груди или при ударе грудью о твердый предмет и в большин­стве случаев не приводят к значительному нарушению общего состояния пострадавшего.

Переломы ребер возникают при ударе тяжелым предметом, падении, а также при сдавлений грудной клетки в переднезаднем или боковом направлениях. Они могут быть одиночными (пере­лом одного ребра) и множественными (переломы двух и более ребер).

При переломе одного ребра смещения его отломков, как пра­вило, не бывает. При множественных переломах костные отломки смещаются с захождением их по длиннику ребра. При этом ост­рыми концами отломков может повреждаться париетальная плев­ра и ткань легкого с нарушением герметичности плевральной по­лости. Следствием является поступление воздуха через повреж­денный участок легкого в плевральную полость. Если легкое по­вреждено в периферической зоне и размеры раны небольшие, то края ее быстро слипаются, и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость прекращается. Такое ограниченное скопле­ние воздуха в плевральной полости называется закрытым пневмо­тораксом. Значительных нарушений дыхания при закрытом пнев­мотораксе не возникает, так как легкое не выключается из актов вдоха и выдоха.

При больших размерах разрыва легочной ткани или его распо­ложении в центральной зоне легкого, где находятся крупные брон­хи, быстрого слипания краев раны не происходит. Поэтому при каждом вдохе края разрыва расходятся и в плевральную полость через легочную рану поступает новая порция воздуха. В итоге с каждым вдохом напряжение воздуха, находящегося в плевраль­ной полости, нарастает. Такой вид пневмоторакса, при котором воздух непрерывно поступает в плевральную полость через по­врежденный участок легкого, не имея выхода наружу, называется напряженным, или клапанным, пневмотораксом. Характерным признаком напряженного пневмоторакса является подкожная эмфизема — скопление в подкожной клетчатке воздуха, проника­ющего в нее через поврежденную отломками ребер париетальную плевру из плевральной полости.

В отличие от закрытого напряженный пневмоторакс является очень тяжелым осложнением травмы груди, угрожающим жизни пострадавшего. Нарастающее давление воздуха в плевральной по­лости быстро приводит к сдавлению поврежденного легкого, ко­торое полностью выключается из дыхания. Одновременно органы

средостения — сердце и крупные кровеносные сосуды смещаются в противоположную сторону. В результате у пострадавшего быстро нарастает дыхательная недостаточность и ухудшается сердечная деятельность.

Сдавление груди возникает при обвалах зданий, сооружений во время землетрясений, наводнений и при других стихийных бедствиях, а также при внезапном прижатии тела к неподвижно­му предмету. Часто сдавление груди сочетается с множественны­ми переломами ребер.

При форсированном сдавлении груди в переднезаднем направ­лении внезапно повышается внутригрудное давление, вследствие чего задерживается приток венозной крови к сердцу из верхней части туловища, головы, шеи и внутренних органов груди, что ведет к повышению давления крови в венозной сети, к множе­ственным разрывам капилляров и кровоизлияниям на лице, шее, слизистых, в конъюнктивной оболочке глаза.

Медицинская помощь включает в себя быстрое обследование пострадавшего на месте травмы в целях установления вероятнос­ти самого повреждения, определение степени тяжести состояния и подготовку пострадавшего к транспортировке в лечебное уч­реждение.

Для первичного осмотра пострадавшему придают полусидячее положение, облегчающее дыхание и позволяющее осмотреть всю грудь. Осматривают кожу лица, слизистые губ, конъюнктиву глаз. Если кожа имеет синюшный оттенок, то это свидетельствует о дыхательной недостаточности. Имеющиеся на коже груди ссади­ны, кровоподтеки указывают на локализацию повреждений. Про­веряют равномерность дыхательных движений грудной клетки. Отставание одной из половин при вдохе указывает на поврежде­ние на этой стороне.

Проводят осторожную пальпацию груди на стороне поврежде­ния, при этом определяется зона болезненности и может быть выявлена подкожная эмфизема. Затем проводят последовательную пальпацию по ходу ребер в целях выявления мест наибольшей болезненности. При множественных переломах может быть выяв­лена крепитация (костный хруст) костных отломков. Далее пост­радавшему предлагают слегка покашлять. Если в мокроте появля­ется примесь крови, то это указывает на повреждение легкого.

При переломе одного-двух ребер основной жалобой является острая боль в определенном участке грудной стенки, резко усили­вающаяся при вдохе. Из-за боли дыхание пострадавшего может быть поверхностным, но не частым. Выраженные признаки дыха­тельной недостаточности отсутствуют. Пальпацией по ходу ребер выявляется место наибольшей болезненности, которое, как пра­вило, соответствует перелому ребра. Пострадавшие с изолирован­ными переломами ребер в стационарном лечении не нуждаются.

При множественных переломах ребер налицо признаки дыха­тельной недостаточности: дыхание частое, поверхностное с раз­дуванием крыльев носа, кожа лица бледно-серая с синюшным оттенком. Пострадавший для облегчения дыхания старается при­нять сидячее положение. Во время вдоха отмечается выраженное отставание поврежденной половины грудной клетки. Особенно резко признаки дыхательной недостаточности проявляются при напряженном пневмотораксе.

Сдавление груди проявляется характерным внешним видом пострадавшего: кожа лица, шеи, верхних отделов туловища по­крыта мелкоточечными кровоизлияниями, местами сливающи­мися, что придает кожному покрову багрово-синюшный оттенок. Особенно заметны кровоизлияния под конъюнктиву глаз.

Все пострадавшие с закрытой травмой груди, сопровожда­ющейся дыхательной недостаточностью, должны быть немедлен­но госпитализированы.

Для обеспечения безопасности транспортировки и уменьше­ния боли следует максимально обездвижить костные отломки по­врежденных ребер. При этом следует иметь в виду, что активное участие грудной клетки в акте дыхания делает невозможным пол­ную иммобилизацию поврежденных ребер. Наложение же круго­вых сдавливающих повязок нецелесообразно, так как они ограни­чивают дыхательные экскурсии, увеличивая тем самым дыхатель­ную недостаточность и создавая в последующем условия для раз­вития легочных осложнений. Более эффективна временная фикса­ция-переломов с помощью полос липкого пластыря, накладыва­емых на кожу черепицеобразно по ходу поврежденных ребер.

Не следует вводить пострадавшему сильнодействующие обез­боливающие средства, так как они наряду с болеутоляющим дей­ствием вызывают уменьшение глубины дыхания со снижением легочной вентиляции, что может усилить у пострадавшего дыха­тельную недостаточность. Транспортировать пострадавшего сле­дует в положении полусидя.

Ранения груди в зависимости от вида ранящего предмета встре­чаются в виде колотых, резаных, ушибленных, а также огнестрель­ных ран.

По характеру раневого канала ранения груди подразделяются на проникающие (с повреждением париетальной плевры) и не­проникающие (с сохранением целости плевры).

При проникающих ранениях возникает сообщение плевраль­ной полости, где давление ниже атмосферного, с внешним воз­духом. Вследствие разницы давлений воздух извне входит через рану в плевральную полость с образованием пневмоторакса (зак­рытого, открытого и клапанного).

Закрытый пневмоторакс возникает при попадании воздуха в плевральную полость только в момент ранения, например при

колото-резаных ранах, которые имеют узкий раневой канал. При таких ранах стенки канала быстро смыкаются и дальнейшее по­ступление воздуха прекращается. В последующем воздух быстро рассасывается.

Открытый пневмоторакс возникает при зияющей ране груд­ной стенки и постоянном сообщении плевральной полости с вне­шним воздухом. При этом во время вдоха внешний воздух засасы­вается в плевральную полость и сдавливает легкое. Такие дыха­тельные нарушения быстро приводят к снижению в крови кисло­рода, кислородному голоданию тканей и ухудшению работы сердца. Предупредить дальнейшее углубление тяжести состояния постра­давшего возможно только закрытием раны и прекращением по­ступления воздуха в плевральную полость.

Клапанный пневмоторакс возникает тогда, когда при узком раневом канале повреждается крупный бронх. При этом с каждым вдохом воздух через рану бронха поступает в плевральную по­лость, не имея выхода наружу из-за узости раневого канала. Меха­низм возникновения тяжелых расстройств дыхания и сердечной деятельности тот же, что и при закрытых повреждениях груди.

При повреждении кровеносных сосудов грудной стенки или легкого возникает гемоторакс, величина которого варьирует от незначительного объема до полного заполнения кровью всей плев­ральной полости. Небольшой гемоторакс возникает обычно при ранении ткани легкого, так как кровотечение при этом склонно к самостоятельной остановке. Причина же большого гемоторакса в большинстве случаев — ранение или крупных легочных сосудов, или отходящих непосредственно от аорты межреберных артерий, в которых сохраняется высокое давление крови.

Большое скопление крови в плевральной полости ведет к сдав-лению легкого и выключению его из акта дыхания.

Медицинская помощь при ранениях груди на месте травмы включает в себя установление характера ранения, закрытие раны повязкой, применение противоболевых средств, подготовку по­страдавшего с признаками нарушения дыхания к безопасной до­ставке в лечебное учреждение. Необходимо как можно раньше вы­явить пострадавших с выраженным нарушением дыхания и при­знаками острой кровопотери, причинами которых чаще всего яв­ляются открытый пневмоторакс и большой гемоторакс.

При открытом пневмотораксе поведение пострадавших беспо­койное: они возбуждены, испуганы, стремятся закрыть рану ру­кой. Постоянная нехватка воздуха заставляет их менять положение тела, садиться, опираясь на твердые предметы. Они жалуются на сильную боль в области ранения, слабость, судорожный кашель, нехватку воздуха. Кожа бледная, с цианозом. Частое кровохарка­нье. Дыхание частое, поверхностное. Пульс частый и слабый. Че­рез рану груди с шумом проходит воздух в обоих направлениях.

При кашле и перемене положения тела из раны изливается пени­стая кровь. Задержка с оказанием медицинской помощи ведет к нарастающим расстройствам дыхания и кровообращения.

Клапанный пневмоторакс характеризуется значительными рас­стройствами дыхания и кровообращения. Пострадавшие жалуют­ся на затрудненное дыхание, боль в области раны, стремятся при­нять сидячее положение. Кожа цианотична. Всегда определяется подкожная эмфизема, распространяющаяся на лицо, шею, туло­вище. Дыхание частое, с задержкой выдоха. Диаметр раны груд­ной стенки не более 1 — 2 см.

При гемотораксе преобладают признаки острой кровопотери. Их выраженность определяется количеством излившейся в плев­ральную полость крови. Пострадавшие жалуются на боль в груди, одышку и общую слабость. Кожа лица и слизистые бледные. Пульс частый, слабый.

После оценки выявленных общих и местных признаков ране­ния на рану накладывают повязку. При ранениях (непроникающем, с закрытым пневмотораксом или гемотораксом) кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептического средства и рану зак­рывают свернутой в несколько слоев стерильной марлевой сал­феткой, которую закрепляют полосами липкого пластыря.

Неотложным мероприятием медицинской помощи при откры­том пневмотораксе является герметизация плевральной полости с помощью окклюзионной (герметичной) повязки.

Все пострадавшие с ранениями груди после наложения повяз­ки-и получения обезболивающего средства должны быть направ­лены в лечебное учреждение для оказания хирургической помо­щи. Без промедления направляются пострадавшие с признаками дыхательной недостаточности (открытый или клапанный пнев­моторакс) или внутреннего кровотечения (гемоторакс). Транспор­тируют таких пострадавших в полусидячем положении.

Повреждения живота

Травмы живота относятся к тяжелым повреждениям. Во мно­гих случаях они осложняются внутренним кровотечением, трав­матическим шоком и таят угрозу развития перитонита и тяже­лой интоксикации. Причины этих осложнений обусловлены ана­томическими особенностями брюшной полости и расположен­ных в ней органов, которые подразделяются на паренхиматоз­ные и полые.

Паренхиматозные органы — печень, поджелудочная железа, селезенка. В них расположены многочисленные мелкие кровенос­ные сосуды, составляющие обильную артериальную и венозную сосудистую сеть.

Повреждение паренхиматозных органов ведет к возникнове­нию внутреннего кровотечения, особенностью которого является его неудержимый характер. Остановка паренхиматозного кровоте­чения возможна только хирургическим путем.

Полые органы — желудок, 12-перстная кишка, тонкая и тол­стая кишка, желчный пузырь. Эти органы составляют большую часть пищеварительного канала.

При повреждении полых органов (разрыв стенки, ранение) происходит выход их содержимого в брюшную полость. Если по­вреждается желудок, то через рану в его стенке в брюшную по­лость попадает кислый желудочный сок. Будучи сильным хими­ческим раздражителем для брюшины, желудочный сок сразу вызывает ее воспаление. При разрыве стенки тонкой кишки в брюшную полость попадает щелочное кишечное содержимое, которое также приводит к воспалению брюшины, но не так рез­ко, как при попадании желудочного сока. При повреждении стен­ки толстой кишки в брюшную полость проникает ее содержимое с гнилостной микробной флорой (кишечной палочкой), что ве­дет к воспалению брюшины с тяжелой интоксикацией.

Таким образом, неизбежным результатом повреждения полых органов живота является воспаление брюшины, именуемое пери­тонитом.

Перитонит — заболевание, отличающееся быстрым прогрес­сирующим течением, развитием тяжелой гнойной интоксикации, нарушением обмена веществ и функций практически всех орга­нов и систем. Лечение перитонита до сих пор остается трудной задачей, летальность при перитоните очень высока (20 — 30%).

Течение перитонита всегда имеет прогрессирующий, неудер­жимый характер. Не существует консервативных средств, позво­ляющих предупредить или замедлить его развитие. Единственный способ предупреждения перитонита при травмах живота — сро­чная хирургическая операция. Поэтому ведущий фактор, опреде­ляющий успех лечения перитонита, — время, прошедшее после травмы: чем раньше проведена хирургическая операция по устра­нению причины перитонита, тем больше шансов на благоприят­ный исход.

В зависимости от вида поврежденных органов перитонит может протекать по-разному. Бурным течением отличается воспаление брюшины при попадании в брюшную полость кислого желудоч­ного сока, а также тонкокишечного и толстокишечного (калово­го) содержимого. Менее выражена реакция брюшины при попа­дании в брюшную полость крови, мочи.

Различают закрытые и открытые повреждения живота.

Закрытые повреждения живота происходят при ударе тупым предметом по передней брюшной стенке, при сдавлении живота землей, обломками зданий. Они могут возникать в дорожно-транс-

7 Кмршин 193

портных происшествиях или при падении с большой высоты (инер­ционные повреждения).

По характеру анатомических нарушений закрытые поврежде­ния живота подразделяются на ушибы передней брюшной стенки и травмы с повреждением внутренних органов.

Ушибы брюшной стенки происходят в результате удара по животу или при падении на живот. На месте ушиба образуется ограниченная припухлость за счет подкожного кровоизлияния, может возникнуть кровоподтек. Ткани в месте ушиба при пальпа­ции умеренно болезненны. Общее состояние остается удовлетво­рительным, отсутствуют признаки кровопотери, интоксикации.

Травмы с повреждением внутренних органов относятся к тя­желым повреждениям. Во многих случаях они осложняются трав­матическим шоком.

Характер повреждений отдельных органов во многом зависит от механизма травмы. Так, при сильном ударе по животу или при падении на живот часто повреждаются печень, селезенка, реже тонкая кишка. При сдавлении живота (прижатии тела к непод­вижному предмету, завале тела тяжелыми предметами) может произойти разрыв тонкой кишки, мочевого пузыря, желудка, толстой кишки. При отбрасывании тела, падении с большой вы­соты вероятны инерционные повреждения — трещины печени, селезенки, отрывы тонкой и толстой кишки от брыжейки.

Доврачебная помощь при закрытых травмах живота включает в себя прежде всего первичное обследование пострадавшего. Оно имеет целью установить вероятность закрытой травмы живота и опреде­лить порядок доставки пострадавшего в лечебное учреждение.

Обследование проводится на месте травмы. Кажущееся удов­летворительным состояние пострадавшего не является основани­ем для отказа от первичного осмотра. Для проведения осмотра пострадавшего необходимо уложить в удобном положении на спину. Под голову подкладывают валик из одежды.

После краткого опроса (жалобы, обстоятельства травмы) ос­матривают кожу лица, слизистые губ. Определяется частота пуль­са. Затем обследуют живот, для этого пострадавший, по возмож­ности, должен быть обнажен от уровня сосков до верхней трети бедер. Проверяют участие живота в дыхательных движениях. При повреждении внутренних органов, а также при сильных ушибах передней брюшной стенки живот в дыхании участвует ограничен­но или не участвует вовсе.

Осторожно ощупывают живот, что позволяет выявить зону бо­лезненности и ригидность (напряжение) мышц передней брюш­ной стенки. Последний признак — важный симптом, указывающий на внутрибрюшные повреждения. Проверяют наличие признаков раздражения брюшины. Наиболее распространенный из них зак­лючается в следующем. Обследующий осторожно и медленно на-

давливает рукой на живот, а затем быстро отнимает руку. В мо­мент отпускания руки пострадавший испытывает усиление боли.

Выявленные при пальпации симптомы: болезненность, на­пряжение мышц живота, раздражение брюшины — всегда сви­детельствуют о внутрибрюшных повреждениях. В большинстве слу­чаев они проявляются на фоне общих нарушений жизнедеятель­ности — кровопотери, травматического шока, интоксикации. Учет всех признаков травмы — общих и местных — позволяет обосно­ванно заподозрить конкретные повреждения внутрибрюшных ор­ганов.

При повреждении печени, селезенки, разрывах брыжейки — налицо признаки внутреннего кровотечения: общая заторможен­ность, бледность кожи и слизистых оболочек, учащение пульса. Живот в дыхании участвует ограниченно, при пальпации умерен­но болезненный, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины выражены нечетко.

Повреждение полых органов ведет к быстро развивающемуся перитониту с характерной клинической картиной: постоянно на­растающая боль в животе, заостренные черты лица, сухой язык, жажда, частый пульс. Живот не участвует в дыхании, втянут, брюш­ная стенка резко напряжена, болезненна при пальпации, выра­жен симптом раздражения брюшины.

Все пострадавшие с признаками закрытой травмы живота не­зависимо от тяжести их состояния должны быть госпитализирова­ны. Подлежат госпитализации и пострадавшие с ушибами перед­ней брюшной стенки.

Особенности травмы живота, изложенные выше, исключают целесообразность проведения каких-либо лечебных мероприятий при оказании доврачебной помощи, так как не могут уменьшить действие основных факторов травмы — продолжающегося внут­реннего кровотечения и развивающегося перитонита. Поэтому любая задержка с госпитализацией недопустима, даже если она проводится с целью облегчить тяжесть состояния пострадавше­го.

Не следует вводить пострадавшему сильнодействующие обез­боливающие средства, так как это может изменить клиническую картину травмы живота и затруднить диагностику в стационаре. При подготовке к транспортировке целесообразно приложить к животу пузырь со льдом или грелку с холодной водой. Транспор­тировать пострадавшего следует всегда в положении лежа даже при относительно удовлетворительном его состоянии.

Ранения живота включают в себя все повреждения, при кото­рых нарушается целость кожи живота.

По виду ранящего предмета и характеру раны ранения живота подразделяются на колотые, резаные, колото-резаные, а также огнестрельные.

Большое практическое значение имеет классификация ране­ний живота на проникающие в брюшную полость и непроника­ющие. К числу первых относятся те ранения, при которых по­вреждается париетальная брюшина, ко вторым — ранения с со­хранением целости брюшинного листка.

При непроникающих ранениях повреждаются только ткани брюшной стенки — кожа, подкожная клетчатка, мышцы. Течение таких ранений в большинстве случаев благоприятное.

Проникающие ранения живота часто сопровождаются повреж­дением внутренних органов. Чаще других повреждаются тонкая кишка, печень, брыжейка. При расположении раны в нижнем отделе живота может быть поврежден мочевой пузырь. Нередко повреждаются одновременно несколько органов. Такие ранения именуются множественными и отличаются большей тяжестью.

Перечисленные особенности ранений живота определяют ос­новное правило доврачебной помощи: чем раньше установлен проникающий характер ранения и чем раньше пострадавший до­ставлен в стационар для оказания срочной хирургической помо­щи, тем меньше опасность тяжелых осложнений травмы и тем благоприятнее исход лечения.

Диагностика проникающего ранения может быть проведена уже при первичном осмотре пострадавшего. К абсолютно достовер­ным симптомам проникающего ранения относятся выпадение через рану петли кишки или участка сальника, истечение из раны со­держимого желудка или кишечника. Относительно достоверными признаками проникающего ранения являются местные симпто­мы перитонита: втянутый живот, не участвующий в дыхании, разлитая болезненность при пальпации, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки, симптом раздражения брюшины. Наконец, при проникающем ранении часто определяются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность, частый пульс) и нараста­ющей интоксикации (жажда, сухой язык).

Доврачебная помощь при всех ранениях живота заключается в обеспечении незамедлительной и безопасной доставки пострадав­шего в стационарное лечебное учреждение для срочной хирурги­ческой операции.

На месте травмы следует прежде всего закрыть рану асептиче­ской повязкой, которая накладывается таким образом, чтобы зак­рыть всю зону раны несколькими слоями марли и ваты. Наложен­ный на рану перевязочный материал (ватно-марлевая повязка) плотно фиксируется широким бинтом, циркулярно охватываю­щим область живота.

При выпадении через рану петли кишки повязка должна пре­дохранять выпавшую кишку от дополнительного травмирования и перемещения по брюшной стенке. С этой целью выпавшая петля кишки обкладывается туго свернутой в виде скатки большой мар-

левой салфеткой, концы которой связываются между собой. В ре­зультате выпавшая кишка будет находиться внутри марлевого коль­ца («бублика»), которое предохраняет ее от давления сверху по­вязкой и от перемещения по коже передней брюшной стенки. Сверху выпавшую кишку вместе с марлевой скаткой прикрывают стерильной салфеткой, на которую предварительно наносят тон­кий слой вазелина, с тем чтобы предохранить стенку кишки от высыхания и облегчить в последующем снятие повязки. Затем на­кладывают несколько больших марлевых салфеток, толстый слой ваты и повязку плотно фиксируют бинтом вокруг живота.

После наложения повязки пострадавшего незамедлительно транспортируют в положении лежа в стационарное лечебное уч­реждение для оказания хирургической помощи. При явных при­знаках проникающего ранения с целью уменьшения болевых ощу­щений при транспортировке пострадавшему вводят обезболива­ющие средства. Использование каких-либо лекарств или жидко­стей через рот противопоказано.