ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ

Экстремальные ситуации в результате стихийных бедствий (зем­летрясения, наводнения) или техногенных катастроф (производ­ственные аварии, дорожно-транспортные происшествия (ДТП), взрывы и обвалы в шахтах и пр.) являются такими чрезвычайны­ми событиями, при которых одновременно возникает 10 и более пострадавших с травмами, нуждающихся в неотложной медицин­ской помощи. Преобладающие виды повреждений у таких лиц — тяжелые и крайне тяжелые механические и термические (50 — 70 %) при доминирующей механической травме. При задержке оказания помощи значительное число таких пострадавших — до 30 % — погибает в течение первого часа, через 3 ч — 60 %, а при задержке помощи на 6 ч — уже 90 %. Основные причины гибели — асфик­сия и кровотечение.

При одновременном возникновении большого числа постра­давших с тяжелыми травмами всегда имеется несоответствие между потребностью в экстренной медицинской помощи и возможно­стью ее оказания в оптимальные сроки. Поэтому решающее зна­чение для сохранения жизни пострадавших и предупреждения у них жизненно опасных и тяжелых осложнений имеет первая ме­дицинская помощь преимущественно в виде само- и взаимопомо­щи. Это подтверждает анализ последствий произошедших в пос­леднее время техногенных катастроф: при своевременном оказа­нии первой медицинской помощи число погибших значительно уменьшается.

Первоочередными мерами первой медицинской помощи в эк­стремальных условиях являются борьба с тяжелыми нарушени­ями дыхания, восстановление сердечной деятельности, времен­ная остановка наружного кровотечения, наложения повязок на раны и ожоговые поверхности и иммобилизация подручными сред­ствами при переломах конечностей.

Необходимо, чтобы каждый взрослый человек был готов ока­зать первую медицинскую помощь при тяжелых расстройствах дыхания и сердечной деятельности, наружном кровотечении, че-

репно-мозговых травм, ранах, ожогах, переломах костей конеч­ностей, вывихах суставов, электротравмах, утоплении. С началом спасательных работ в зоне чрезвычайной ситуации медицинский персонал спасательных команд или службы неотложной медицин­ской помощи проводит медицинскую сортировку, оказывает до-врачебную и первую врачебную помощь, включающую в себя вос­становление и поддержание дыхания, сердечной деятельности, остановку кровотечения, улучшение повязок, обезболивание, транспортную иммобилизацию стандартными средствами и под­готовку к эвакуации тех пострадавших, которые нуждаются в ста­ционарном лечении.

Организация медицинской помощи при землетрясениях.Как пока­зывает опыт ликвидации последствий землетрясений в Туркме­нии (1948 г.), Югославии (1963 г.), Китае (1976 г.), Румынии (1977 г.), Армении (1988 г.), санитарные потери имели массовый характер, сопровождались гибелью медицинского персонала и вы­ходом из строя медицинских учреждений. В связи с этим имели место задержка в оказании медицинской помощи, эвакуации и лечении, недостаток медикаментов, оборудования, перевязочных средств, отсутствие пригодных помещений для развертывания ме­дицинских пунктов и учреждений, освещения, воды, пищи и ото­пления.

Структура санитарных потерь в очаге катастрофы, например в Армении (1988 г.), была следующей: травмы черепа составили 5 — 20 %; груди и живота — 10 %; конечностей — 35 — 40 %; сочетан-ные травмы — 25 — 80%; комбинированные травмы — 2 — 5%; синдром длительного сдавления тканей — 50 %. В результате зем­летрясения у значительного числа людей возникали нервно-пси­хические расстройства. Острые реактивные состояния были у 50 — 75 % жителей, попавших в зону бедствия. У 20 % жителей эти ре­акции длились до 2 — 3 ч, у 70 % — до 5 сут, у 10 % — до несколь­ких месяцев.

Первая медицинская помощь вначале оказывается в порядке само-и взаимопомощи, а затем — личным составом спасательных ко­манд и санитарных дружин, вводимых в очаг поражения.

После оказания первой медицинской помощи личный состав санитарных дружин выносит пострадавших из очага в пункты их сбора, создаваемые по периметру очага разрушения в местах, без­опасных при повторных подземных толчках и имеющих расчи­щенные подъездные пути.

В пунктах сбора персонал бригад машин скорой медицинской помощи и личный состав врачебно-сестринских бригад (ВСЕ) оказывают пострадавшим первую врачебную помощь по неотлож­ным показаниям.

Затем пораженных эвакуируют в сохранившиеся неповрежден­ными близлежащие лечебные учреждения, где им оказывают ква-

лифицированную и, если позволяют условия, специализированную медицинскую помощь. В зависимости от состояния здоровья пост­радавших их также эвакуируют в различные медицинские учреж­дения и больницы других городов.

В районах землетрясения важное значение приобретает профи­лактика массовых психических реакций (острых реактивных со­стояний) и паники. Для этого в ВСБ необходимо включать психи­атров.

Исследования последствий землетрясения в Армении показа­ли, что если транспортировка тяжелопораженных проводилась без оказания первой медицинской помощи, на неприспособленном транспорте (например, родственниками на личном автомобиле), то подавляющее большинство лиц либо погибали в дороге, либо доставлялись в лечебные учреждения в крайне тяжелом состоя­нии. Поэтому особое внимание необходимо обращать на качествен­ное проведение медицинской сортировки и оказание первой ме­дицинской и первой врачебной помощи в очаге бедствия.

Организация медицинской помощи при катастрофах на железно­дорожном транспорте.Санитарные потери при катастрофах на же­лезнодорожном транспорте характеризуются разным числом пост­радавших, а также разнообразной структурой поражений. Основ­ными обычно являются множественные колотые, резаные, ушиб­ленные раны мягких тканей, переломы костей, сочетанные и мно­жественные травмы черепа с тяжелыми сотрясениями и ушибами головного мозга. Особенность сочетанных повреждений — ранения глаз осколками стекол. При возгорании вагонов отмечается до 40 % комбинированных и сочетанных травм.

По локализации железнодорожные травмы распределяются сле­дующим образом: голова — 60%; конечности — до 35%; грудь, живот, нередко с разрывами внутренних органов и кровотечени­ями — более 20 %; бедро и крупные суставы —10— 12 %. По степе­ни тяжести более 50 % составляют легкие повреждения, более 30 % — средней тяжести и до 10—15% — тяжелые и крайне тяжелые. При крупномасштабных авариях до 20 % пострадавших нуждаются в не­отложной медицинской помощи.

Как показывает опыт ликвидации железнодорожных катастроф, при крушениях поездов на перегонах оказание первой медицин­ской помощи пострадавшим осуществляется в порядке само- и взаимопомощи с использованием аптечек и постельного белья, имеющихся у проводников. С прибытием машин скорой медицин­ской помощи и ВСБ линейных больниц врачебно-санитарной служ­бы железной дороги, а также медицинского персонала других ве­домств, находящихся вблизи от района крушения и аварии, ока­зывается не только доврачебная, но и первая врачебная помощь по жизненным показаниям с последующей эвакуацией постра­давших в близлежащие лечебные учреждения. При железнодорож-

ных катастрофах ВСБ должны быть усилены врачами-офтальмо­логами.

Анализ материалов по железнодорожным крушениям показы­вает, что в 44 % случаев медицинская помощь пострадавшим в районе бедствия была оказана бригадами машин скорой помощи, в 16 % — персоналом медицинских пунктов вокзалов, в 11 % — ра­ботниками железнодорожных больниц. В остальных случаях оказа­ние медицинской помощи велось вместе с медицинским персо­налом близлежащих больниц.

Глава 12 ТРАВМЫ

Травма или повреждение — результат воздействия на человека факторов внешней среды — нарушение целости или функций органов или тканей его организма.

В зависимости от характера повреждающих факторов различают механическую, физическую, химическую и психическую травмы. Совокупность травм, повторяющихся при определенных обстоя­тельствах у одинаковых групп населения за определенный отрезок времени, именуется травматизмом. Травматизм подразделяется на промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, спортивный, детский, автодорожный.

В*гехногенных катастрофах главными факторами, вызывающи­ми механические повреждения, являются:

при взрывах — непосредственное динамическое воздействие на тело человека ударной волны; отбрасывание его с последу­ющим падением; ранящее действие вторичных снарядов, образу­ющихся при мгновенном распаде взрывных устройств или техно­логического оборудования и разлете их с большой скоростью;

при разрушении зданий и сооружений, при обвалах горных пород в шахтах — сдавление частей тела их обломками;

при ДТП — удар по телу движущихся с большой скоростью транспортных средств.

К физическим травмам относятся термические повреждения (ожоги, отморожения).

Химические травмы вызываются воздействием химически ак­тивных веществ (химические ожоги).

Один и тот же механический фактор может вызвать поврежде­ние только одного анатомического образования (изолированная травма), нескольких анатомических образований или органов в пределах одной анатомической области (множественная травма), повреждение двух или нескольких анатомических областей (соче-танная травма).

Механические травмы подразделяются на открытые, или ра­нения, при которых нарушается целость кожного покрова, и зак­рытые, при которых целость кожи сохранена.

Тяжесть механических травм варьируется от легких поврежде­ний, не опасных для жизни и не вызывающих тяжелых осложне­ний, до крайне тяжелых, требующих экстренной медицинской помощи на месте травмы и срочной эвакуации на этап хирурги­ческой помощи.

К легким травмам относятся сотрясения головного мозга, лег­кие повреждения глаз, изолированные переломы малоберцовой кости, одной из костей предплечья, ключицы, одного-двух ре­бер, мелких костей кисти и стопы, трещины костей, ушибы мяг­ких тканей, растяжения связок, ограниченные по площади и глу­бине раны, вывихи суставов верхних конечностей.

Общее состояние у большинства легкопострадавших удовлет­ворительное, прогноз для жизни и здоровья благоприятный.

Травмы средней степени тяжести включают в себя ушибы го­ловного мозга легкой и средней степени, легкие травмы обоих глаз, обширные ранения мягких тканей, односторонние перело­мы трех и более ребер, закрытый пневмоторакс, изолированные переломы костей таза без повреждения внутренних органов, от­крытые переломы кисти, стопы, вывихи в суставах нижних ко­нечностей, переломы тел и отростков позвонков без поврежде­ния спинного мозга.

Общее состояние у пострадавших с травмами средней тяжести удовлетворительное или средней тяжести, прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью ме­дицинской помощи.

К тяжелым травмам относятся тяжелые ушибы головного моз­га, травмы груди, живота с повреждением внутренних органов, обширные ранения мягких тканей с повреждением сосудов и не­рвов, открытые и закрытые повреждения крупных суставов, мно­жественные закрытые и открытые переломы костей таза.

Общее состояние у пострадавших тяжелое или крайне тяжелое, прогноз жизни и здоровья сомнительный, выздоровление возмож­но только при оказании необходимой медицинской помощи.

К крайне тяжелым травмам относятся множественные и соче-танные травмы черепа, внутренних органов, конечностей, пере­ломы позвоночника с повреждением спинного мозга, синдром длительного сдавления, размозжения, отрывы конечностей с глу­бокими расстройствами функций дыхания, кровообращения, по­теря сознания.

Общее состояние пострадавших крайне тяжелое, прогноз для жизни неблагоприятный.

Осложнения травм.Подразделяются на ранние, или непосред­ственные, и поздние, или отдаленные.

Ранние осложнения возникают тотчас после травмы и требуют неотложной медицинской помощи. К ним относятся травмати­ческий шок, кровотечения, острая дыхательная недостаточность при тяжелых повреждениях груди, острая почечная недостаточность при синдроме длительного сдавления, травматическая кома. К по­здним осложнениям относятся инфекционные осложнения, пре­имущественно гнойная инфекция ран.

Травматический шок.Это тяжелое последствие механических травм — общая неспецифическая реакция организма на поврежде­ние, сопровождающаяся расстройством деятельности практически всех органов и систем организма пострадавшего. Возникновение шока и его выраженность зависят от тяжести травмы, силы и дли­тельности ее болевого фактора, сопутствующей кровопотери в мо­мент травмы, психоэмоционального состояния пострадавшего.

Особенно часто шок развивается при множественных и соче-танных повреждениях опорно-двигательного аппарата и внутрен­них органов живота, груди, таза. Способствуют углублению шока следующие факторы: повторные, даже незначительные кровоте­чения; позднее оказание медицинской помощи; плохая иммоби­лизация или ее отсутствие при переломах костей; грубая транспор­тировка, повторная травма при перевязках; переохлаждение, пе­регревание, переутомление, голодание.

В развитии травматического шока различают две фазы: эрек-тильную и торпидную.

Эректилъная фаза кратковременна и встречается редко. Для нее характерно речевое и двигательное возбуждение, бледность, уча­щение пульса, нормальное или несколько повышенное артери­альное давление и учащенное дыхание.

Торпидная фаза шока, продолжающаяся от нескольких минут до многих часов, характеризуется общей заторможенностью, сохра­нением сознания, бледностью кожи с серо-землистым оттенком, похолоданием конечностей, частым слабым пульсом, низким ар­териальным давлением, поверхностным частым дыханием, умень­шением количества выделяемой мочи, холодным потом.

В зависимости от тяжести состояния пострадавшего и в первую очередь от уровня артериального давления (АД), частоты и каче­ства пульса с учетом характера и обширности повреждений шок подразделяют на три степени тяжести.

Шок первой степени (легкий). Повреждения средней тяжести, чаще изолированные, общее состояние средней тяжести, но мо­жет быть и тяжелым, ориентация и сознание сохранены, умерен­ная двигательная и психическая заторможенность, умеренная блед­ность. Пульс 90—100 ударов в минуту, максимальное артериаль­ное давление снижено (не ниже 90 мм рт. ст.). При своевременном оказании медицинской помощи прогноз, как правило, благопри­ятный.

Шок второй степени (средней тяжести). Повреждения обширные, нередко множественные. Общее состояние тяжелое, ориентация и сознание сохранены, выраженная бледность, двигательная и психи­ческая заторможенность, снижение диуреза, пульс 100—120 ударов в минуту, слабый, АД ниже 90—80 мм рт. ст. Прогноз сомнительный.

Шок третьей степени (тяжелый). Повреждения обширные, мно­жественные или сочетанные. Общее состояние крайне тяжелое, сознание сохранено, резкая психическая и двигательная затормо­женность, выраженная бледность с синюшным оттенком, пульс 120—160 ударов в минуту, аритмичный, АД ниже 75 мм рт. ст., дыхание поверхностное, частое, диурез снижен, вплоть до пол­ного отсутствия.

Если пострадавшего не удается вывести из тяжелого шока, то за этим может последовать терминальное состояние.

Особенности развития травматического шока определяют важ­ность мероприятий первой медицинской помощи, проводимых на месте получения травмы как можно раньше. Прежде всего необ­ходимо устранить продолжающееся действие шокогенных факто­ров, без чего неэффективны другие противошоковые меры. В част­ности, в одних случаях необходимо немедленно погасить на пост­радавшем горящую одежду, в других требуется освободить пост­радавшего из-под завала и устранить сдавливание конечностей, таза, груди. Затем немедленно нужно остановить наружное крово­течение и ликвидировать острые дыхательные расстройства, про­являющиеся цианозом, резкой бледностью кожи, клокочущим аритмичным дыханием. Для устранения последних следует проте­реть полость рта и носоглотки куском чистой материи или носо­вым платком, обернутыми на палец, и придать пострадавшему положение, облегчающее дыхание. При открытом пневмотораксе необходимо наложить окклюзионную повязку. После остановки кровотечения и устранения дыхательных нарушений можно пе­рейти к другим мерам первой медицинской помощи (обезболива­ние, наложение повязок, транспортная иммобилизация подруч­ными средствами).

После оказания доврачебной помощи пострадавшие нуждаются в срочной эвакуации наиболее щадящими транспортными средствами.

Глава 13 РАНЫ

Рана — механическое повреждение тканей с нарушением це­лости кожи или слизистых оболочек на всю их толщину.

Главные признаки раны — боль, расхождение краев раны и наружное кровотечение.

Раны подразделяются на поверхностные, при которых нару­шается только целость кожи, и глубокие, сопровождающиеся по­вреждением глубжележащих образований — подкожно-жировой клетчатки, мышц, костей, суставов и внутренних органов.

Неполное повреждение кожи именуется ссадиной.

Пространство в тканях, образовавшееся в результате ранения, ограниченное стенками и дном раны, называется раневой поло­стью. Размеры раневой полости зависят от величины и формы ранящего предмета, глубины проникновения его в ткани, а так­же от степени сократительной способности ткани в зоне повреж­дения. Часть раневой полости, соединяющей ее с внешней сре­дой и с глубжележащими образованиями, именуется раневым каналом.

Раны, канал которых проникает в брюшную, плевральную и другие полости, называются проникающими.

Раневая полость не представляет собой свободное простран­ство. В ней всегда присутствуют сгустки крови, остатки повреж­денных тканей, а в отдельных случаях — инородные тела (обрыв­ки одежды, кусочки земли, дерева, металлические предметы и пр.).

Типы ран.Раны подразделяются на типы в зависимости от осо­бенностей анатомических нарушений в зоне ранения. Различают­ся следующие типы ран: колотые, резаные, рубленые, размоз­женные, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные, сме­шанные.

Колотые раны наносятся острыми тонкими предметами (гвоз­дем, шилом, проволокой, швейной иглой, рыбьей костью и пр.). Они отличаются малыми, иногда точечными размерами и узким и длинным раневым каналом. В глубине колотой раны может быть поврежден крупный кровеносный сосуд, при этом обильное кровотечение из-за узости раневого канала может отсутство­вать, а кровь скапливается в глубине с образованием обширной гематомы. Колотые раны живота или груди часто являются про­никающими и могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

Резаные раны наносятся скользящим движением очень тонкого предмета (лезвием ножа, бритвы, краем стекла и пр.). Они харак­теризуются преобладанием длины над глубиной и ровными кра­ями. Ткани стенок и дна раневой полости всегда жизнеспособны, не содержат участков некроза и умеренно кровоточат. При значи­тельной глубине раневой полости раны именуются колото-реза­ными.

Рубленые раны возникают от удара тяжелым острым предме­том — топором, лопатой, косой и пр. Наряду с кожей и подкож­ным жировым слоем в большинстве случаев повреждаются и глуб-жележащие анатомические образования — мышцы, кости, су-

ставы. Рубленые раны всегда зияют, обильно кровоточат, края их осаднены.

Размозженные раны возникают при большой силе удара тупым предметом, превышающей механическую прочность не только кожи, но и подлежащих тканей. Повреждение тканей происходит по механизму их раздавливания и разрыва с потерей их жизне­способности и возникновением зоны обширного некроза.

Ушибленные раны — следствие удара тупым предметом или па­дения на тупой предмет. Форма ушибленных ран всегда непра­вильная, края их неровные, пропитаны кровью и содержат уча­стки первичного некроза. Одновременно с возникновением раны происходит ушиб окружающей кожи и глубжележащих тканей и их кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды тромбируются, жиз­неспособность ушибленных тканей вследствие этого нарушается, что приводит в последующем к возникновению в кожных краях и в глубине раны участков вторичного некроза.

Рваные раны происходят вследствие перерастяжения тканей, попавших в движущиеся части различных механизмов, трансмис­сий, при дорожно-транспортных происшествиях. Они характери­зуются неправильной, лоскутной формой краев, отслойкой или отрывом кожи вместе с подкожно-жировой клетчаткой с образо­ванием обширного дефекта тканей. Последние могут быть загряз­нены землей, смазочными веществами и пр. Рваные раны с пол­ным или почти полным отделением обширного лоскута кожи именуются скальпированными.

Укушенные раны характеризуются прежде всего высокой степе­нью первичной инфицированности вследствие большого количе­ства разнообразных вирулентных микробов, находящихся в рото­вой полости животных и человека. Поэтому укушенные раны пло­хо заживают, склонны к нагноению. Наиболее тяжелым осложне­нием укуса животным является бешенство — вирусная инфекция, распространенная среди диких животных. При укусе ими домаш­них животных (кошек, собак и др.) последние также становятся переносчиками заболевания при укусах или при попадании слю­ны животного, зараженного вирусом бешенства, на имеющуюся у человека рану. В этих случаях необходимо введение антирабичес-кой сыворотки. Характерные повреждения кожи и глубжележащих тканей при укусах человеком отличаются индивидуальными осо­бенностями, имеющими значение для судебно-медицинской экс­пертизы.

Огнестрельные раны наносятся снарядами стрелкового оружия (пули, дробь) или боеприпасами взрывного действия (осколки снарядов, мин, бомб, гранат, самодельных взрывных устройств и пр.). Ранения пулями могут быть сквозными с образованием вход­ного и выходного раневых отверстий или «слепыми», когда име­ется только входная рана, а пуля остается в глубине тканей. Оско-

лочные ранения в большинстве случаев являются «слепыми». Пу­левые раны имеют округлую форму, осколочные характеризуют­ся неровными лоскутными краями.

Особенностью огнестрельных ран является несоответствие меж­ду малыми размерами раневых отверстий и большой величиной поврежденных тканей в глубине раневой полости. Полость обычно заполнена сгустками крови, омертвевшими тканями, потерявши­ми обычную клеточную структуру (тканевой детрит). В ней могут находиться костные отломки, обрывки одежды и другие инород­ные тела.

Вокруг раневой полости расположена зона травматического некроза тканей.

Чем выше скорость огнестрельного снаряда и больше его ки­нетическая энергия, тем обширнее разрушение тканей.

Смешанные раны сочетают в себе признаки нескольких видов ран.

Заживление ран.Все разнообразные раны заживают или без нагноения или с нагноением. Первый вид — заживление перви­чным натяжением, второй — заживление вторичным натяжени­ем.

Заживление первичным натяжением может происходить толь­ко при резаных и колотых ранах с жизнеспособными и хорошо кровоснабжаемыми краями. И если такие раны будут защищены от вторичного микробного загрязнения, а края их плотно сомк­нуты, то заживление их может произойти без нагноения.

Вторичным натяжением заживают раны с неровными краями, с участками краевого некроза, с дефектом кожи, а также загряз­ненные патогенными микробами. К ним относятся все ушиблен­ные, рваные, размозженные, осколочные, укушенные раны.

Процесс заживления вторичным натяжением начинается с вос­паления и самоочищения раны. В этот период расширяются мел­кие кровеносные сосуды в тканях, непосредственно прилегающих к стенкам и дну раневой полости. Через тонкие стенки расширен­ных капилляров происходит выход в раневую полость жидкой ча­сти крови (экссудация), лейкоцитов и лимфы.

Под действием ферментов, выделяемых микробами, попавши­ми в рану, происходит размягчение, распад и отторжение участ­ков омертвевших тканей. Находящиеся вокруг раневой полости лейкоциты, образуя так называемый лейкоцитарный вал, препят­ствуют распространению микробов за пределы раны. Отторгнутые некротические участки вместе с телами микробов и погибшими лейкоцитами удаляются из раны током экссудата и лимфы, при­обретающего характер гноя. Нагноение раны обычно проявляется на четвертый-пятый день после ранения и является защитно-при-способительной реакцией организма, направленной на самоочи­щение раны.

По мере самоочищения раны от некротических тканей проис­ходит образование и рост молодой соединительной ткани (грану­ляции), которая постепенно со дна и стенок заполняет раневую полость.

Созревая, грануляции превращаются в более плотную рубцо-вую ткань. При этом ее волокна сокращаются и стягиваются, сбли­жая края раны. Одновременно происходит нарастание с краев эпи­телия, который постепенно покрывает грануляционную ткань, заполнившую раневую полость. Свежий кожный покров лишен волос, сальных и потовых желез, лежит непосредственно на руб-цовой ткани и плотно с ней спаян.

Скорость роста эпителия составляет всего 1 —1,5 мм от края раны за 7—10 дней. Поэтому широкие раны с дефектом кожи заживают медленно. Долго заживают раны на передней поверх­ности голени, на крестце, пятках, т.е. там, где под кожей нахо­дится кость и по разным причинам снижено кровоснабжение. На быстроту заживления ран существенно влияет и общее состоя­ние пострадавшего. Темп заживления ран замедляется у людей, перенесших тяжелые заболевания, с авитаминозами, у больных диабетом.

Вторичная инфекция ран может привести к распаду грануля­ций, расплавлению молодого эпителия и замедляет заживление раны.

Осложнения ран. Кровотечения.При каждом ранении повреж­даются кровеносные сосуды и возникает кровотечение. По виду поврежденного кровеносного сосуда кровотечения подразделяются на артериальные, венозные, капиллярные и смешанные (артерио-венозные). Капиллярное кровотечение из внутренних органов име­нуется паренхиматозным.

Артериальные кровотечения при ранении крупной (магистраль­ной) артерии характеризуются выбросом из зияющей раны пуль­сирующей струи крови алого цвета; при венозных кровотечениях происходит равномерное вытекание из раны крови темно-вишне­вого цвета; капиллярные кровотечения возникают при поврежде­нии мелких сосудов.

Паренхиматозные кровотечения происходят при повреждениях паренхиматозных органов живота (печень, селезенка, почки), име­ющих разветвленную сеть артериальных и венозных капилляров.

По времени возникновения кровотечения подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные кровотечения возникают тотчас после ранения кро­веносного сосуда, вторичные — спустя некоторое время после спонтанной остановки кровотечения или ее остановки с помо­щью тех или иных лечебных приемов.

Обычно ко вторичным кровотечениям относят кровотечения, возникающие на вторые сутки или в более поздние сроки.

Среди первичных кровотечений чаще встречаются артериове-нозные и венозные кровотечения, вторичные кровотечения явля­ются преимущественно артериальными, реже паренхиматозны­ми.

Причина вторичных кровотечений — выход неокрепшего тромба из просвета поврежденного кровеносного сосуда вследствие ос­лабления ранее наложенного жгута, отсутствия или недостато­чной иммобилизации конечности, частых и грубых перекладыва­ний пострадавшего во время транспортировки. К числу вторичных кровотечений относятся и возникающие в инфицированной ране из-за постоянного давления на стенку кровеносного сосуда ино­родного тела или костного отломка, приводящих к пролежню со­судистой стенки.

Вторичные кровотечения, особенно артериальные, относятся к опасным, так как возникают у пострадавшего, уже перенесшего кровопотерю, с ослаблением механизма ее компенсации.

По месту излияния крови кровотечения могут быть наружными, когда кровь изливается наружу через рану, и внутренними, если кровь скапливается в тканях или при проникающих ранениях — в по­лостях.

В тех случаях, когда кровь изливается под кожу или под обо­лочки (фасции) мышц, образуются ограниченные скопления крови (гематомы) в тканях. Достигая в ряде случаев больших размеров, гематомы сдавливают мышцы и расположенные рядом кровено­сные сосуды и нервы, что может сопровождаться нарушением пи­тания окружающих тканей.

Непосредственным осложнением ран, опасным для жизни, является сильное наружное кровотечение, вызванное в большин­стве случаев повреждением крупной артерии. Установлено, что в техногенных катастрофах кровопотеря вследствие сильного наруж­ного кровотечения является в половине случаев причиной гибели пострадавших. Поэтому ранняя диагностика кровотечений при повреждениях магистральных артерий имеет особое значение. Ос­новные признаки ранения крупной артерии:

интенсивное и в короткое время промокание кровью одежды раненого;

скопление крови в обуви, на земле около пострадавшего;

нарастающая бледность кожи открытых частей тела (лица, ки­стей рук);

быстрое возникновение общей слабости, головокружения, тош­ноты;

расположение раны в проекции крупных артерий.

Наиболее часто повреждения магистральных артерий встреча­ются при расположении ран на внутренней поверхности средней или нижней трети плеча и на передневнутренней поверхности бедра. Реже повреждения крупных артерий возникают при лока-

лизации ран в подмышечной, подключичной и подколенной об­ластях.

Венозные кровотечения менее опасны для жизни из-за малого давления венозной крови и легко спадающихся тонких стенок венозных сосудов, что способствует более быстрому тромбирова-нию вены.

Однако ранения крупных венозных стволов могут приводить к значительной кровопотере.

Другая опасность ранения крупных вен заключается в воз­можности воздушной эмболии, т.е. засасывания током крови в просвет сосуда пузырьков воздуха. При этом воздушные пробки могут закрывать просвет жизненно важных сосудов, что создает угрозу нормального продвижения крови по кровеносному рус­лу. В этом отношении особенно опасны повреждения вен шеи и груди.

Временная остановка кровотечений.Практическое значение имеет в большинстве случаев остановка кровотечений только из сосудов крупного и среднего калибра. Кровотечения при повреж­дении мелких кровеносных сосудов останавливаются наложением повязки.

Рис. 13.1. Техника пальцевого прижатия плечевой (а), бедренной (б)

и сонной (в) артерий

Наибольшее значение имеет остановка кровотечений при по­вреждениях крупных артерий. Такие кровотечения в считанные минуты могут привести к смерти пострадавшего вследствие очень большой кровопотери.

Остановка кровотечения при ранении магистральной артерии должна быть проведена немедленно. Любая отсрочка недопустима независимо от ситуации. Для временной остановки артериального кровотечения используются следующие приемы (рис. 13.1, 13.2):

пальцевое прижатие артерии к подлежащей кости выше места повреждения в «типичном месте» несколькими пальцами или боль­шими пальцами обеих кистей, укладывая один палец на другой;

прижатие бедренной артерии может производиться сжатыми в кулак пальцами к лобковой кости ниже паха;

Рис. 13.2. Временная остановка кровотечения из подключичной (а), бед­ренной (б), подколенной (в) и плечевой (г) артерий максимальным сги­банием конечности

максимальное сгибание конечности при ранении артерии у основания конечности.

Наиболее эффективным приемом временной остановки арте­риального кровотечения является наложение кровоостанавлива­ющего жгута.

При отсутствии стандартного жгута могут быть использованы подручные средства — поясные ремни, косынки, шарфы, из ко­торых изготавливается импровизированный жгут в виде «закрут­ки» (рис. 13.3).

При первой же возможности импровизированный жгут дол­жен быть заменен стандартным.

При наложении жгута необходимо следовать следующим пра­вилам:

жгут накладывают возможно ближе к месту повреждения, что­бы ограничить обескровливание конечности как можно меньшим ее участком;

место наложения жгута нужно защитить одеждой, мягкой под­кладкой, несколькими слоями бинта;

жгут растягивают и в растянутом состоянии делают им 2—3 вит­ка, непосредственно прилегающих один к другому (рис. 13.4).

После наложения жгута к одежде пострадавшего на видном месте нужно прикрепить записку с указанием точного времени наложения жгута, а конечность тщательно иммобилизировать.

Жгут нельзя закрывать повязкой, он должен быть хорошо ви­ден, бросаться в глаза. На нижней конечности жгут может нахо­диться не долее 2 ч, на верхней — 1,5 ч. В холодное время года конечность после наложения жгута необходимо тепло укутать во избежание обморожения.

Рис. 13.4. Правильно наложенный (вблизи от раны) жгут

Пострадавший со жгутом должен быть эвакуирован в первую очередь для окончательной остановки кровотечения. При задерж­ке эвакуации жгут несколько ослабляют, предварительно выров­няв пальцевое прижатие артерии в типичном месте выше жгута, а затем его снова затягивают несколько выше места, где он нахо­дился ранее.

Венозные кровотечения встречаются значительно чаще арте­риальных и преимущественно при ранениях конечностей. В боль­шинстве случаев остановка венозного кровотечения не требует применения каких-либо специальных средств и мер. Этому спо­собствуют особенности анатомического строения венозных кро­веносных сосудов и медленное движение крови по венозному руслу.

Основные приемы остановки кровотечения при повреждении вен конечностей:

при ране на ноге пострадавшего укладывают и приподнимают на 40 — 50 см поврежденную ногу в выпрямленном положении на 5 — 7 мин. Затем, не опуская ноги, накладывают на рану давящую повязку;

при локализации раны на верхней конечности придают руке вертикальное положение, удерживая ее в этом положении, через 5 — 7 мин накладывают повязку.

Профилактика хирургической инфекции ран. Антисептика и асеп­тика. Гнойные осложнения ран.В случайные раны всегда заносятся микробы. Они попадают с окружающей рану кожи, одежды, с до­рожной пылью при дорожно-транспортных происшествиях, при техногенных катастрофах, с инородными телами, проникающи­ми в ткани.

Закономерное присутствие микробов в каждой случайной ране обозначается термином «микробное загрязнение раны». В составе микробного загрязнения присутствуют как сапрофиты (микроор-

ганизмы, питающиеся мертвыми остатками животного и расти­тельного происхождения), так и микробы заведомо болезнетвор­ного действия (столбнячная, кишечная палочки, микробы кок-ковой группы и др.).

При сохранении защитных свойств поврежденных тканей и своевременном и правильном применении необходимых лечеб­ных средств (раннее закрытие раны стерильной повязкой, удале­ние инородных тел, попавших в рану, и некротических участков тканей, использование необходимых лекарственных средств и пр.) возможно благоприятное течение раневого процесса без инфек­ционных осложнений.

Основную роль в профилактике хирургической инфекции ран играют антисептика и асептика.

Антисептика представляет собой комплекс мер, направлен­ных на борьбу с микробами, находящимися в ране или в организ­ме человека.

Следует иметь в виду, что применение любого способа анти­септики не может привести к полному уничтожению микробов в ране или во внутренних органах больного человека. Антисептиче­ские средства используют в целях уменьшения количества микро­организмов в ране, задержки их развития или удаления из по­врежденных тканей. Этим достигается предупреждение инфекци­онного процесса, уменьшение его распространения и обеспече­ние гладкого заживления раны. Различают несколько видов анти­септики.

Механическая антисептика заключается в удалении с поверх­ности раны кусочков земли и обрывков одежды перед наложени­ем повязки при оказании первой медицинской помощи. Этим приемом удаляют с поверхности раны значительное количество микробов.

В дальнейшем при хирургическом лечении раны удаляют ино­родные тела, сгустки крови и все другие нежизнеспособные тка­ни, которые могут являться питательным субстратом для микро­организмов. Такая операция именуется хирургической обработкой раны.

Физическая антисептика имеет целью создать в ране условия, неблагоприятные для развития микробов, способствующие умень­шению всасывания их токсинов и продуктов распада некротичес­ких тканей.

Эта цель достигается применением повязок из гигроскопичес­кой марли и ваты, марлевых тампонов, дренажей из резиновых и пластмассовых трубок. Такими приемами обеспечивается oitok ра­невого содержимого в повязку или наружу через дренажи и очи­щение раны.

В качестве средств физической антисептики используются так­же ультрафиолетовое облучение, лазер, ультразвук.

Химическая антисептика заключается в воздействии на микробы химических веществ (антисептиков). В результате либо происходит гибель бактерий (бактерицидное действие антисептиков), либо за­держивается их развитие и размножение (бактериостатическое дей­ствие).

Антисептики применяются главным образом наружно в виде мазей, орошений и промываний ран. Реже антисептики вводятся в ткани в виде инъекций.

Антисептики можно давать внутрь, а также вводить через дыха­тельные пути (ингаляции).

Биологическая антисептика заключается в использовании двух групп препаратов:

оказывающих бактерицидное действие на микробную клетку или ее токсины непосредственно (антибиотики, бактериофаги, фитонциды);

действующих опосредованно, в целях повышения иммунитета макроорганизма и усиления тем самым его защитных свойств. К ним относятся иммунные антибактериальные и антитоксические сы­воротки, вакцины, анатоксины, иммуноглобулины, плазма кро­ви и др.

Антисептики при всех видах их применения должны быть без­опасны для макроорганизма и его тканей и строго дозировать­ся.

Профилактика инфекционных осложнений ран включает в себя не только борьбу с микробами, находящимися в ране, но и пре­дупреждение их попадания в ткани во время хирургических опе­раций, инъекций, а также при оказании доврачебной помощи при открытых повреждениях. С этой целью используются разные физические и химические методы, а также проводятся организа­ционные и гигиенические мероприятия. Вся система мер, направ­ленных на предупреждение попадания микробов в рану, называ­ется асептикой.

Асептика — одна из основ, на которую опирается медицин­ская практика в лечении ран начиная с оказания первой меди­цинской помощи.

Попытки упрощенчества, пренебрежительного отношения к асептике недопустимы, так как неизбежно приводят к тяжелым осложнениям.

Цель асептики достигается прерыванием преимущественно кон­тактного пути попадания микробов в рану. Предупреждение кон­тактной инфекции зиждется на основном законе асептики: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от микробов, т.е. стерильно.

Следовательно, сутью борьбы с контактной инфекцией явля­ется стерилизация предметов, которые могут войти в контакт с раневой поверхностью.

В настоящее время распространенным способом стерилизации является радиационная (лучевая) стерилизация, на основе кото­рой готовятся медицинские изделия разового пользования: поли­мерные шприцы с иглами, системы для переливания крови и кро-везамещающих растворов, зонды, дренажные трубки, катетеры, а также перевязочные материалы. Для стерилизации этих изделий используют бактерицидное действие ионизирующего излучения в виде так называемой радиационной (лучевой) стерилизации.

Стерилизующим действием обладают бета- и гамма-лучи, ис­точником которых служат радиоактивные нуклиды. Приготовлен­ные к лучевой стерилизации изделия преимущественно пластмас­совые, вначале герметически упаковывают в полиэтиленовую обо­лочку, а затем стерилизуют в камерах с источником ионизирую­щего излучения.

Радиационная стерилизация имеет много преимуществ. Она позволяет обеспечить стерильность изделий из материалов, не пе­реносящих высокой температуры, осуществляется в упаковках, непроницаемых для воздуха и влаги, а это гарантирует длитель­ное хранение стерильных изделий, практически пока цела упа­ковка.

В стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях про­водится термическая стерилизация — воздействие на микробы высокой температуры (стерилизация паром под давлением, авто-клавирование, стерилизация сухим жаром), а в отдельных слу­чаях — химическими веществами (холодная стерилизация).

Многие осложнения ран обусловлены попаданием в повреж­денные ткани микроорганизмов, составляющих вторичное мик­робное загрязнение раны. К ним относятся микробы, попавшие в рану спустя некоторое время после травмы. Это происходит, ког­да рана длительно остается открытой, закрывается нестерильной повязкой, раны прикасаются непосредственно руками, а также при других нарушениях асептики во время оказания первой меди­цинской помощи.

Опасность вторичного микробного загрязнения заключается в том, что в его составе часто присутствуют патогенные микроорга­низмы — стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, ко­торые могут вызвать тяжелые формы хирургической инфекции.

Инфекционным осложнениям подвержены преимущественно большие глубокие раны, содержащие обширные участки некроза и нередко инородные тела.

Гнойная инфекция ран.Из всех видов инфекционных осложне­ний ран наиболее часто встречается гнойная инфекция. Гнойный процесс в ране может быть вызван разными микробами, но в боль­шинстве случаев в гнойной ране обнаруживаются стафилококки и стрептококки, значительно реже — кишечная и синегнойная палочки.

Роль микробов в ране заключается в выделении токсинов, под влиянием которых происходит распад и расплавление некроти­ческих тканей. Расплавленные участки омертвевших тканей, мик­робные тела, погибшие кровяные клетки (лейкоциты), смешива­ясь с лимфой и тканевой жидкостью, образуют гной, выделя­ющийся наружу через рану. При задержке выделения гноя проис­ходит распространение микробов за пределы раны и образование новых участков некроза. Одновременно происходит всасывание в кровь микробных токсинов и продуктов гноеродного распада тка­ней, что проявляется клиническими признаками интоксикации организма.

Причиной развития инфекционного процесса в ране являются не только микробы, но и такое состояние тканей, при котором ими утрачиваются естественные защитные антимикробные свой­ства. При этом изменяется состав микробов, ускоряется их раз­множение и усиливается их распространение за пределы раны. Следовательно, инфекция раны — процесс взаимодействия мик­роорганизмов с макроорганизмом. Этим характеризуется хирур­гическая инфекция раны как патологический процесс, возника­ющий с участием микробов и требующий хирургического спосо­ба лечения.

На развитие гнойной инфекции раны в первую очередь влияют следующие факторы:

большая величина некроза в ране;

обширная микробная загрязненность раны;

выраженная патогенность (вирулентность) микробов;

снижение защитных свойств тканей в зоне раны (в первую оче­редь нарушение кровообращения);

дефекты первой медицинской и доврачебной помощи (позднее закрытие раны стерильной повязкой или использование несте­рильных перевязочных материалов, отсутствие необходимой им­мобилизации).

Признаки гнойной инфекции в большинстве случаев выявля­ются в первые 5 — 7 сут после травмы, но при наличии благопри­ятных условий микробы уже через 6—12 ч начинают проявлять свою жизнедеятельность, оказывая токсическое действие на тка­ни, что проявляется в воспалении.

Гнойная инфекция в ране сопровождается общими и местны­ми симптомами. Общими симптомами являются повышение тем­пературы тела, учащение пульса и иногда озноб. Тяжесть общих симптомов зависит от размеров раны, распространенности гной­ного процесса, вирулентности микробов и условий всасывания продуктов гноеродного распада тканей. При обширной зоне на­гноения и быстром всасывании продуктов распада повышение температуры будет очень значительным, а ознобы могут быть очень выраженными. При хорошем оттоке раневого отделяемого из ши-

рокой и неглубокой раны общие симптомы, такие как повыше­ние температуры, тахикардия, могут быть выражены слабо.

К местным симптомам относятся появление или усиление бо­лей в ране. При осмотре раны выявляется покраснение ее краев, выраженный отек в ее окружности, иногда появляются красные полосы по ходу лимфатических сосудов (лимфангоит), при этом увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфа­тические узлы (лимфаденит).

Лечение гнойных осложнений ран проводится в стационарном лечебном учреждении и требует применения разных методов и приемов. Наиболее важными из них являются:

создание условий для свободного оттока гноя из полости раны;

удаление хирургическим путем новых (вторичных) участков некроза тканей;

применение антибиотиков, к которым чувствительны выделен­ные из ран микробы;

высококалорийное питание;

переливание крови с заместительной и стимулирующей целью;

полноценный уход.

Глава 14