Клинические стадии умирания (терминальные состояния)

Понятие о терминальных состояниях

Для жизнедеятельности организма необходимо непрерывное поступление и потребление им кислорода и выделение углекислоты. Эти процессы обеспечивают системы органов дыхания, кровообращения под контролем центральной нервной системы. Поэтому их поражение приводит к смерти. Между смертью и жизнью существуют своеобразные переходные состояния, при которых еще не наступила смерть, но уже не может быть полноценной жизни (В.А. Неговский).

Терминальные состояния (terminus - предел, конец лат.) - крайняя степень нарушения (остановка) дыхания, кровообращения, с развитием быстро прогрессирующей ишемии головного мозга, возникающей на фоне значительных нарушений гомеостаза, имеет тенденцию к прогрессированию, не может быть приостановлена собственными силами организма и нуждается в восстановлении, или искусственного замещения функций жизненно важных систем организма.

Умирание - это процесс прогрессирующего угасания с последующей остановкой функций жизненно важных систем организма и может быть обратимым.

Реанимация - это комплекс лечебных мероприятий (искусственное дыхание, массаж сердца, электрическая дефибрилляция сердца и др.). Направленных на восстановление функций жизненно важных систем.

Причины терминальных состояний

Наиболее частыми причинами развития терминальных состояний являются: внезапная остановка кровообращения, дыхания и повреждения мозга.

В зависимости от того какая из систем в первую очередь пораженная патологическим процессом - процесс умирания имеет определенные особенности.

Если причиной смерти является остановка кровообращения - через 8-12 сек. наступает потеря сознания, через 20-30 сек. - исчезает спонтанная электрическая активность коры головного мозга (на ЭЭГ - изолиния), а через 40-50 секунд наступает остановка дыхания.

Если причиной смерти является остановка дыхания, то нарушение сознания, угасание функции ЦНС может предшествовать остановке кровообращения, а через 2-5 мин. (исключая такие ситуации, как гипотермия или интоксикация седативными или наркотическими препаратами) поражения головного, спинного мозга и других жизненно важных систем приобретает роковой, необратимый характер.

При первичном поражении головного мозга раньше нарушается механизм внешнего дыхания, а система кровообращения будет функционировать относительно долгое время (исключение составляет нейрогенная остановка кровообращения).

Клинические стадии умирания (терминальные состояния)

Согласно классификации, предложеной акад. В.А. Неговским, процесс умирания включает в себя 3 периода.

Предагональное состояние - характеризуется нарушением деятельности центральной нервной системы (сопор или кома), низким артериальным давлением, централизацией кровообращения (отсутствие пульса на периферических сосудах при наличии его на центральных артериях, выраженные расстройства микроциркуляции, цианоз или бледность кожных покровов), расстройствами дыхания (поверхностное, учащенное или замедленное дыхание, возможны патологические типы дыхания). Все это способствует развитию кислородного голодания тканей и снижению рН (тканевой ацидоз). Отмечаются патологические типы дыхания (Куссмауля, Чейна-Стокса, Биота), выраженная одышка, изменяется брадипноэ.

Дыхание Биота - появляются длительные паузы (до 1 мин.) На фоне равномерного по глубине дыхания.

Дыхание Чейна-Стокса - постепенное нарастание и уменьшение глубины дыхания, после чего наступает пауза (до 1 мин.).

Дыхание Куссмауля - равномерное дыхание с глубокими шумными усиленными вдохами и выдохами.

Гаспинг-дыхания (агональное дыхание) - редкие, короткие и глубокие, судорожные дыхательные движения.

Этот период не имеет определенной продолжительности. Он может отсутствовать, например, при внезапном развитии остановки сердца при поражении электрическим током. В случаях, когда организм имеет возможность включить компенсаторные механизмы (например, кровопотеря), предагональное состояние может длиться несколько часов.

В конце предагонии происходит снижение возбуждения дыхательного центра - наступает терминальная пауза, которая длится от нескольких секунд до 3-4 минут (дыхание отсутствует, брадикардия, ширина зрачков увеличивается, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезают).

Терминальная пауза (от нескольких секунд до 2-3 мин.) - переходный период между предагония и агонией, который характеризуется полным исключением головного мозга по регуляции жизненно важных функций, угасанием рефлекторной деятельности, критической артериальной гипотензией, после резкого ускорения дыхания наступает его остановка, на ЭКГ регулярный ритм сменяется одиночными импульсами.

Агония(борьба) - характеризуется кратковременной активацией жизнедеятельности организма за счет регуляции жизненно важных функций продолговатым и спинным мозгом, что направлено на мобилизацию последних возможностей организма сохранить жизнь. Агония начинается короткой серией вдохов с последующим непродолжительным ускорением частоты дыхания, появляется пульсация на крупных артериях, правильный ритм и повышение АД, что может привести к кратковременному восстановлению кровотока с появлением зрачкового рефлекса и даже сознания. Организм работает за счет анаэробного (бескислородного) обмена, быстро становится недостаточным с накоплением недоокисленных продуктов обмена. Дыхательные движения постепенно замедляются, становятся более поверхностными и прекращаются, ЧСС замедляется до 20-40 в мин или ускоряется до парадоксальной тахикардии, пульс и АД на периферических артериях не определяются, наступает срыв синхронной работы миокардиоцитов с последующей остановкой кровообращения и дыхания.

Продолжительность агонального периода зависит от характера патологических изменений и может длиться от нескольких минут до нескольких часов.

Клиническая смерть начинается с момента прекращения деятельности ЦНС, кровообращения и дыхания и продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в жизненно важных органах, в первую очередь в головном мозге. Обмен веществ в тканях продолжается путем анаэробного гликолиза. Постепенно (в течение 3-6 мин.) Запасы гликогена в мозге истощаются, и нервная ткань умирает.

Признаки, свидетельствующие о развитии клинической смерти:

- отсутствие сознания, широкие зрачки (через 30-60 сек. после прекращения кровообращения), арефлексия, мышечная атония (предельный мидриаз и отсутствие фотореакций не является достоверными диагностическими признаками, поскольку возможно их отсутствие при некоторых отравлениях, болезнях глаз, у лиц старческого возраста и др.);

- отсутствие движений грудной клетки, отсутствие дыхательных шумов при аускультации (агональные вдохи могут продолжаться еще несколько секунд после наступления клинической смерти и не расцениваются как самостоятельное дыхание);

- отсутствие пульса на центральных артериях (отсутствие сердечных тонов не является достоверным диагностическим признаком, так как возможно их значительное ослабление, вплоть до полного отсутствия, при адекватной сердечной деятельности, в то же время наличие сердечных тонов при отсутствующем пульсе на сонных артериях является показанием к проведению реанимационных мер, поскольку отсутствует адекватное кровоснабжение головного мозга);

- полная релаксация всех мышечных структур (дополнительный симптом, который следует учитывать при проведении реанимационных мероприятий как условие для ухудшения проходимости дыхательных путей).

- асистолия, фибрилляция желудочков или электромеханическая диссоциация по данным ЭКГ.

Время, необходимое для обследования, не должен превышать 7-10 сек. Жизнь человека, находящегося в состоянии клинической смерти, может быть восстановлена, но успех возможен только тогда, когда меры по оживлению начинает лицо, на глазах у которого у пострадавшего произошла остановка дыхания, или кровообращения.

Для установления диагноза клинической смерти достаточно наличия следующих признаков:

- отсутствие пульса на сонной артерии,

- широкие зрачки, не реагирующие на свет,

- остановка дыхания, или дыхание агонального типа.

Продолжительность периода клинической смерти обычно составляет 3-6 минут, но в некоторых условиях может удлиняться до 15 минут. Это зависит от причины и скорости развития критического состояния (кровопотеря, травма), температуры тела и окружающей среды, употребления препаратов, которые замедляют клеточный метаболизм.

Биологическая смерть - это необратимое прекращение всех жизненных функций организма, прекращение всех физиологических процессов.

Достоверные признаки биологической смерти:

- Высыхание роговицы глаза и склер появляются через 1,5-2 часа после смерти. Это связано с прекращением функции слезной железы, в результате чего роговица мертвого человека теряет естественный блеск, становится мутной. Появляются пятна Лярше - два тусклых желто-бурых треугольника на склере по обе стороны от радужки. Они являются подсохшими частями глазных яблок, и повторяют собой форму глазной щели, если глаза умершего остаются открытыми.

- Размягчение глазных яблок с появлением феномена «кошачьего глаза» (признак Белоглазова) - при сжатии глазного яблока с боков зрачок приобретает форму узкой вертикальной щели.

Пятна Лярше Феномен «кошачьего глаза»

- Появление трупных пятен - багрово-синюшная окраска кожи в виде пятен с неровными краями за счет стекания и скопления крови в нижерасположенных участках тела. Формируются они через 1,5 - 3 часа после остановки сердца.

- Трупное (мышечное) окоченение - своеобразное уплотнение и сокращение скелетных мышц, создает препятствие для пассивного движения в суставах. Начинается оно с мышц лица и верхних конечностей, затем переходит на туловище и нижние конечности.

- Охлаждение. Принято считать, что температура тела снижается на 1 ° за 1 час при температуре окружающего воздуха 16-18 ° С.

Социальная смерть - это состояние, при котором сохранены вегетативные функции, но отсутствует биоэлектрическая активность коры головного мозга.