Алгоритм обследования пострадавшего

Начальный этап

Подойдите к пострадавшему по возможности со стороны головы. Сначала визуально оцените состояние пациента в целом (возраст, пол, морфология тела, язык, цвет кожных покровов, положение тела, наличие движений (грудной клетки, конечностей), мимика, положение глаз, видимые поражения травмирующим фактором), сделайте первоначальный вывод о его тяжести. Определите дальнейший алгоритм помощи.

Выясните состояние сознания по алгоритму AVPU:

A - Alert (в сознании, дает адекватные ответы на вопросы, может выполнить осознанные действия - по просьбе медицинского спасателя);

V - Responds to Verbal stimul - реагирует на голос, точнее на громкий звук возле уха;

P-Responds to Pain - реагирует на боль (щипок за кожу в области левой грудной мышцы с поворотом на 180 °);

U - Unresponsive – без сознания.

Если есть, подозрение на симуляцию обморока раскройте 1 и 2 пальцами веки. Пациент, находящийся в сознании, обязательно напряжет мышцы век, и они поддадутся открытию с напряжением.

Проверить, отвечает ли пострадавший на вопрос - мягко потрясти за плечи и громко спросить "С вами все в порядке?" (рис.7).

Если пациент без сознания, но дыхание сохранено - перевести его в безопасное положение и продолжить обследование. Группа с тренировки и образования Европейского Совета по реанимации рекомендует следующий алгоритм:

- если пациент в очках, снимите их;

- встаньте на колени позади пациента и убедитесь, что обе его ноги разогнуты;

- обеспечьте проходимость дыхательных путей;

- расположите ближайшую к себе руку под прямым углом к телу, сгибая в локте, ладонью вверх (рис. 8).

Кисть другой руки положите тыльной стороной под противоположную щеку пациента (рис. 9).

Другой рукой захватите дальнюю ногу выше колена и согните ее так, чтобы бедро и колено было согнуты под прямым углом, располагая ступню на земле. Держа отдаленную руку прижатой к щеке, поверните пациента на бок лицом к себе (рис. 10).

Запрокиньте голову назад, чтобы быть уверенным в проходимости дыхательных путей. Расположите руку потерпевшего под щекой таким образом, чтобы поддерживать голову наклоненной (рис. 11).

2.1.3. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА ПОСТРАДАВШЕГО (ABCC') бригады СМП

Принято считать, что черепно-мозговая травма возникает при транспортных авариях, спортивных травмах, падении с высоты, травмах на воде, а также при травмах у детей.

Зафиксируйте руками шейный отдел позвоночника в положении, в котором вы застали пострадавшего (фельдшер 1).

Если положение не способствует обеспечению дыхания, аккуратно поверните пострадавшего на спину, или в положение, которое приближается к стабильному (на боку) (фельдшер 1 фельдшер 2).

Начните первичный осмотр по методике АВСC’ (оптимальный срок выполнения - 10 с) (врач).

ШАГ "А"

Обеспечьте проходимость дыхательных путей (фельдшер 1):

- оцените, нужно ли проводить ревизию ротовой полости. При имеющихся выделениях (кровь, рвотные массы, инородные тела) в зависимости от механизма поражения, следует раскрыть ротовую полость (между коренными зубами следует поставить распорки для предупреждения случайного сжатия пальцев). Вынуть инородные тела зажимом с тампоном или отсосом обеспечить туалет ротовой полости и глотки, освободить их от выделений. Если есть несколько пораженных, то приоритетом является расположение их по рельефу местности головой вниз;

- закиньте голову и поднимите подбородок;

- при подозрении на черепно-мозговую травму голову запрокидывать запрещено, следует приподнять подбородок.

- извлеките и зафиксируйте язык.

Оценка и, в случае необходимости, поддержание проходимости дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии, и особенно с повреждением шейного отдела позвоночника проводится очень внимательно и с осторожностью.

· Оцените дыхание и пульс (не более 10 секунд).

ШАГ "В"

Оцените дышит ли пациент. Подсчитайте частоту дыхания за 10 с.

Поддержание проходимости дыхательных путей:

а) орофарингеальная интубация трахеи;

б) назофарингеальная интубация трахеи;

в) применение ларингеальной маски.

Показания к проведению интубации трахеи:

• апноэ;

• риск аспирации;

• угроза или присутствие нарушения дыхания (повреждение дыхательных путей, челюстно-лицевая травма);

• закрытая черепно-мозговая травма;

• гипоксемия, несмотря на проведение кислородной терапии;

• частота дыхания менее 10 или более 30 в 1 минуту (у взрослых);

• угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелые ожоги).

Если дыхание является патологическим, но не агональным (глубокое и шумное), а также поверхностным - пострадавшему показана кислородная терапия (10-15 л/мин).

Объективным критерием являются данные пульсоксиметрии: насыщение < 92 % - показание к оксигенотерапии; насыщения < 90 % - показания к интубации.

В случае нарушения сознания, отсутствии очевидных признаков повреждений шейного отдела позвоночника, ротовой полости, глотки проводится орофарингеальная интубация. Взрослым вводится трубка большого диаметра (7,0-8,0 мм).

В случае повреждения шейного отдела позвоночника, травмы ротовой полости, глотки и сохраненного сознания лучше проводить назофарингеальную интубацию.

3. Создание искусственного дыхательного пути: на догоспитальном этапе для создания вспомогательного дыхательного пути в основном применяют крикотиреоидеотомию или коникостомию.

Крикотиреоидеотомия (коникотомия) - разрез крикотиреоидной связки (примерно 2 см), введение и фиксация трубки с канюлей. Выполняется у больных после 12 - летнего возраста в следующих случаях:

• значительная травма лица, что не позволяет провести ларингоскопию;

• обструкция верхних дыхательных путей вследствие отека, кровотечения, или присутствия инородного тела;

• неудачная эндотрахеальная интубация.

Игольная крикотиреоидеотомия (коникостомия) считается временной мерой, которая может обеспечить адекватную вентиляцию только в течение 30 мин. Однако у детей младше 12 лет, имеет преимущество над крикотиреоидеотомией.

Выполняется путем пункции крикотиреоидной связки 5 мл шприцем с ангиокатетером 12-14 калибра и присоединением к канюли катетера адаптера 3 мм педиатрической эндотрахеальной трубки. С помощью У-образного переходника можно подавать кислород через трубку и адаптер со скоростью 15 л/мин.

Одновременно с решением вопроса о необходимости искусственной вентиляции легких и подачи кислорода наложите шейный воротник (накладывает врач и фельдшер 2 или водитель) и продолжайте первичный осмотр.

Во время проведения первичного осмотра пострадавших с политравмой особое внимание следует уделять повреждениям позвоночника, особенно его шейного отдела (С'). Это обусловлено тем, что травмы позвоночника с повреждением спинного мозга относят к наиболее тяжелым травмам, при некоторых формах которых смертность достигает 60-70 % или приводит к тяжелой инвалидизации. Для того чтобы не ухудшить состояние больного во время его транспортировки в стационар всем пострадавшим с политравмой следует накладывать шейный или Филадельфийский шейный воротник (рис. 12, 13) и использовать длинную транспортировочную доску.

Абсолютные показания для применения шейного воротника:

1. Политравма.

2. Закрытая травма выше уровня ключиц.

3. Нарушение сознания в результате травмы или острого отравления.

4. Челюстно-лицевая травма.

5. Изменения конфигурации позвоночника или ощущение пострадавшим боли в спине.