Обследование новорожденных с подозрением на сепсис

Обследование новорожденных с подозрением на сепсис должно начинаться с выявления выше перечисленных факторов риска. Должно быть оценено клиническое проявление заболевания. Признаки сепсиса слабо выражены и неспецифичны ( таблица 16.1) (Gerdes, 1991; Harris, 1993). Желтуха новорожденных у ребенка без других проявлений не рассматривается как признак сепсиса и не требует анализов, используемых для диагностики сепсиса (Maisels & Kring, 1992). У септических новорожденных с нейтропенией, метаболическим ацидозом, увеличенным временем протромбина и рефракторным септическим шоком наблюдается высокий риск смертности (Mathur et al., 1996).

Новорожденному с подозрением на сепсис должно быть проведено специальное обследование, называемое «септическим обследованием», к которому относятся общий анализ крови с дифференциальным количеством белых клеток и тромбоцитов, посев крови и с-реактивный протеин (ЦРП). Люмбальная пункция проводится только в случаях с явным подозрением на менингит или при положительном посеве крови. Посевы мочи (супрапубная пункция) при клиническом доказательстве предположения патологии почек или при патологическом анализе мочи. Эти специальные анализы проводятся и некоторым новорожденным, хоть и бессимптомным, с такими материнскими факторами, как преждевременное излитие околоплодных вод. При предположении неонатального сепсиса исследования проводятся независимо от того, были ли назначены антибиотики матери (Heimler et al., 1995).

Таблица 16.1.Признаки неонатального сепсиса

Посевы

Золотым стандартом диагностики неонатального сепсиса является посев нормально стерильных жидкостей организма, особенно крови. Однако, золотой стандарт, по своей сути, не является точным, так как среди умерших от инфекции, доказанной при помощи сразу проведенных послесмертных посевов и аутопсии, только у 81-82% из них посевы были положительными при жизни (Squire et al., 1979). Кроме того, только положительные результаты посевов крови не означают сепсиса новорожденного, так как инфекция в анализы может быть внесена.

Объем взятой крови для посевов важен, так как у новорожденных, обычно, практикуется взятие микропроб. Больший объем крови для посева даст более точную информацию, нежели несколько проб с маленьким объемом материала (Isaacman et al., 1996). Необходим по меньшей мере 1 мл крови для определения низкого уровня бактериемии (менее 1 единицы, формирующей колонию/мл (cfu)). Однако, клинический сепсис проявляется при >100cfu/мл и объем пробы в 0.5 мл дает положительные результаты в >97% случаев (Brown et al., 1995). Заключительный результат посева крови возможен после 72 часов инкубации, когда 98% положительных посевов становятся явными (Pichichero & Todd, 1979).

Применение поверхностных посевов для диагностики неонатального сепсиса практически исчезло из практики из-за слабой корреляции между колонизацией и инфекцией. Рутинное применение поверхностных посевов не влияет на частоту инфекции или продолжительность антибиотикотерапии (Dobson et al., 1992). Aнализы для посева мочи трудно собрать в первые 72 часа жизни (Visse & Hall, 1979).

Люмбальная пункция

Дискутируется значение люмбальной пункции как части рутинного исследования сепсиса в ранний неонатальный период. Сама по себе процедура связана с определенным риском, включая травму, инфекцию, клиническое ухудшение, гипоксемию и эпидермоидные туморы; а около 50% проб являются недостаточными для исследования (Schwerenski et al., 1991). Частота менингита в ранний неонатальный период низка (0.25/1000 живорожденных) (Wiswell et al., 1995). Более того, развитие менингита у бессимптомных новорожденных с факторами риска почти равна нулю (Fielkow et al., 1991) и, хотя менингит может наблюдаться у детей с респираторным дистрессом без компликаций или с отрицательными анализами посевов крови, в общем эта патология редка (Scherenski et al., 1991; Weiss et al., 1991). Из-за риска процедуры, частых недостаточных проб введение рутинной люмбальной пункции в диагностику сепсиса новорожденных в пeриoд первой недели жизни не оправдывается. Рекомендуется ограничивать проведение люмбальных пункций в первую неделю жизни новорожденным с подозрением на симптомы сепсиса или с положительными посевами крови (Fielkow et al., 1991; Weiss et al., 1991). При этом подходе диагностика менингита в ранний неонатальный период может быть запоздалой среди малого количества новорожденных (Wiswell et al., 1995).

Маркеры инфекции

Существование единственного быстрого точного маркера теста новорожденных большое подспорье в менеджменте детей с подозрением на инфекцию. как указывалось ранее, посевы крови, являющиеся золотым стандартом, предоставляют окончательные результаты после 72 часов. Большинство детей с подозрением на инфекцию госпитализируется, и им назначается лечение внутривенными антибиотиками в период ожидания результатов посевов крови. Так как ранняя антибиотикотерапия является очень важной для новорожденных с сепсисом, бесполезное лечение детей с отрицательными посевами должно быть прекращено как можно раньше. Существует много данных о других маркерах инфекции, включая количество лейкоцитов (WBC), повышенное соотношение незрелых форм нейтрофилов к общему их числу (соотношение I/T), количество тромбоцитов CРП, IL-6, IL1beta, CD11b, TNFa, прокальцитонин и CD14. Применение нескольких маркеров инфекции повышает точность диагностики сепсиса (Ng et al., 1997).