Риск признаков и симптомов в результате врожденного токсоплазмоза

Для детей с врожденным токсоплазмозом риск таких клинических симптомов, как гидроцефалия, внутричерепные кальцификаты и хориоретинит, обратно пропорциональны сроку беременности, во время которого произошло инфицирование матери (Desmonts & Couvreur, 1984; Dunn et al., 1999). Dunn et al. обнаружили, что у 41 из 153 (27%) врожденно инфицированных детей к трем годам наблюдался по меньшей мере один из следующих клинических признаков жизни: внутричерепные кальцификаты (14 детей), хориоретинит (33%) или гидроцефалия (2%). Развитие клинических признаков сильно зависит от срока беременности, во время которого произошла сероконверсия, и снижается от 61% (37-83%) на 13-ой неделе до 25% (19-31%) на 26-ой неделе и 9% (4-16%) на 36-ой неделе (график 15.2). Однако, для беременной женщины с диагнозом первичного токсоплазмоза знание риска клинических последствий неуместно, так как прежде всего она должна решить, производить пренатальный диагноз или нет. Риск клинических признаков ребенка, рожденного от инфицированной женщины, определяется путем умножения риска врожденной инфекции на риск симптомов среди врожденно инфицированных детей. Например, на 26 неделе беременности риск трансмиссии от матери плоду составляет 40%, а риск клинических признаков инфицирования плода – 25%. Итого общий риск составляет 10% (0.4х0.25). При подсчетах на всех сроках беременности график распределения выглядит в форме «n» с максимумом в 10% на 24-30 неделях беременности (график 15.3). Во втором и третьем триместрах риск никогда не падает ниже 5% и составляет 6% перед родами.

График 15.2. Риск развития клинических признаков (не обязательно симптоматических) до 3 лет в результате врожденной инфекции в зависимости от срока беременности, в который произошла материнская сероконверсия. Линии представляют 90% доверительный интервал.

График 15.3. Риск развития клинических признаков (не обязательно симптоматических) до 3 лет в результате врожденной инфекции в зависимости от срока беременности, в который произошла материнская сероконверсия. Линии представляют 90% доверительный интервал.

Знание риска позволяет женщинам выбрать между риском вреда и выгоды, принимая решение насчет лечения, амниоцентеза или прерывания беременности. Например, у женщин с положительным тестом на 12 неделе беременности риск рождения ребенка с клиническими признаками заболевания будет составлять 3% или менее, в зависимости от способности теста предугадать инфицирование после зачатия. Возможное снижение риска, достигаемое пренатальным лечением, должно быть противопоставлено риску потери плода, который в 0.9% связан с амниоцентезом (Tabor et al., 1986). Однако, женщине необходимо знать о риске повреждения глаз на более продолжительное время, а не только к трем годам жизни ее ребенка. Более важно информировать женщину о риске инвалидности ребенка в следствии неврологических нарушений и повреждения зрения. К сожалению, информация об этих последствиях менее точна, а связь со сроком беременности неизвестна.

Повреждения глаз могут наблюдаться в любом возрасте. Однако, существующие ограниченные данные предполагают снижение риска повреждений, проявляющихся впервые у ребенка с нормальными офтальмологическими данными во время первых двух лет жизни. Среди 91 ребенка с врожденным токсоплазмозом, наблюдавшихся от 1 до 6 лет, в четырех когортных исследованиях (Conyn-van-Spaedonck, 1991; Guerina et al., 1994; Lappalainen et al., 1995; Lebech et al., 1999) у 20 из них развились ретинохороидальные повреждения, у одного из детей повреждения появились впервые после двух лет жизни. При двадцатилетнем наблюдении 11 инфицированных детей (Koppe et al., 1986) у 9 из них были ретинохороидальные повреждения, у пяти из которых повреждения появились в детском возрасте. Около половины детей с ретинохороидальными повреждениями, которые участвовали в пяти когортных исследованиях (Conyn-van-Spaedonck, 1991; Guerina et al., 1994; Koppe et al., 1986; Lappalainen et al., 1995; Lebech et al., 1999), имели повреждения слепого пятна (в некоторой степени вызывают перманентное повреждение зрения ) или, в некоторой степени, одностороннее нарушение зрения. По данным исследования Dunn et al. у 8 из 33 детей с хориоретинитом наблюдалось одностороннее нарушение зрения менее, чем 1/10 (Dunn et al., 1999). Симптомы транзиторного нарушения зрения в результате реактивации ретинохороидальных повреждений часты среди взрослых с токсоплазмозом глаз. Такие эпизоды, обычно проходят самостоятельно после 6-8 недель, но продолжительность симптомов и объем повреждений могут быть снижены с помощью лечения Mets et al., 1996; Rothova et al., 1993).

Несколько исследований провели адекватную оценку неврологического нарушения у детей с врожденным токсоплазмозом. Однако, случаи тяжелых нарушений редки. Из 3/102 детей в пяти когортных исследованиях ((Conyn-van-Spaedonck, 1991; Guerina et al., 1994; Koppe et al., 1986; Lappalainen et al., 1995; Lebech et al., 1999) у одного наблюдались тяжелые неврологичекие нарушения. По данным других исследований дети с внутричерепными кальцификатами или гидроцефалией, установленной пренатально (обычно после 22-24 недель беременности), были бессимптомными (Berrebi et al., 1994; Patel et al., 1996).

При диагностировании инфекции плода назначается лечение пириметамином и сульфадиазином переменно со спирамицином 3 раза в неделю с целью снижения риска клинических признаков и симптомов у инфицированного ребенка. Доказательство пользы лечения не является окончательным. Foulon et al. (1999), сравнивая возможность проявления клинических признаков к одному году у детей, матерям которых было назначено пренатальное лечение, с детьми, чьим матерям оно не было назначено, предоставляет соотношение шансов 0.3 (95% ДИ 0.1-0.9). Однако, в исследовании, в котором участвовали упомянутые центры пренатальной диагностики, не были исключены женщины с подозрением на признаки токсоплазмоза у плода или ребенка. Даже при явном эффекте лечения возможны селекционные отклонения: наиболее вероятно включение нелеченных женщин с клиническими признаками у плода или ребенка, нежели нелеченных женщин без повреждения плода/ребенка. В ранее проведенном исследовании Desmonts и Couvreur сравнивали риск клинических последствий у детей, чьим матерям назначалось пренатальное лечение пириметанином и сульфадиазином, с детьми, матери которых были инфицированы в схожий срок беременности, но лечились только спирамицином (Couvreur et al., 1993). Hе было обнаружено значительных различий в клинических последствиях.