Сифилис и исход беременности

T.pallidum проникает через плаценту и может вызвать инфекцию или гибель плода, преждевременные роды. Врожденный сифилис традиционно подразделяется на две стадии. Ранний врожденный сифилис характеризуется клиническими проявлениями заболевания в первые два года жизни, как прямое следствие активной инфекции и воспаления. Поздний врожденный сифилис проявляется спустя два года дефектами в результате рубцов, вызванных первичными проявлениями раннего сифилиса или реакциями персистирующего или продолжающегося воспаления. К наиболее распространенным проявления у новорожденных относятся гепатомегалия, желтуха и остеохондрит; лимфаденопатия, пневмония и миокардит менее распространены. Клинических признаков заболевания может не быть от 2 до 12 недель жизни. Наиболее распространенным клиническим проявлением позднего врожденного сифилиса является интерстициальный кератит, наблюдающийся у 45% детей обычно в возрасте от 6 до 14 лет. У небольшого количества детей наблюдается повреждение костей и суставов, а также заболевание, приводящее к глухоте и неврологическим нарушениям.

Диагностика врожденного сифилиса затруднена даже при подозрении на инфекцию, так как большинство детей являются бессимптомными после рождения, а в результате присутствия материнских антител трудно интерпретировать результаты серологических тестов. Точная диагностика с идентификацией T.pallidum редка, так как невозможна культивация организма, и только у некоторых детей есть повреждения кожи, из которых можно взять анализ на микроскопическое исследование в темном поле (Ewing et al., 1985). В результате трудно сформулировать критерии для врожденного сифилиса. По определению CDC, врожденный сифилис предполагают у детей с клиническим доказательством активной инфекции, бессимптомных и мертворожденных детей (Centers for Disease Control, 1992). Для всех детей с риском требуется полное клиническое обследование и дальнейшее наблюдение до тех пор, пока нетрепонемные и трепонемные тесты являются отрицательными и исчезают материнские антитела.

T.pallidum проникает через плаценту на любой стадии беременности. Риск врождённой инфекции плода зависит от степени выраженности материнской спирохетемии и продолжительности инфекции до родов. В отсутствие лечения первичного или вторичного сифилиса 50% детей являются либо мёртворождёнными, недоношенными либо умирают в новорожденный период. В случаях раннего латентного сифилиса до 60% новорожденных являются нормальными, а у 40% наблюдается врождённый сифилис. В отсутствие лечения позднего латентного сифилиса только у 10% детей наблюдается врождённый сифилис. В таблице 13.5 суммированы данные риска трансмиссии.

Таблица 13.5.Риск вертикальной трансмиссии

По закону Kassowitz’а с каждой последующей беременностью влияние на плод становится менее тяжёлым пока в конце концов родится здоровый ребёнок, что связано с материнским иммунным ответом, который защищает плод от инфекции.

Повреждение плаценты является вторичным после начальной спирохетемии плода. Макроскопически плацента увеличена непропорционально. При внутриутробном врождённом сифилисе могут быть изменения кардиотокограммы с появлением децелераций II типа и низкой вариабельности. При неиммунной водянке плода в результате внутриутробного гемолиза необходимо предположить возможность врождённого сифилиса.

Реакция Jarisch-Herxheimer в результате лечения материнского сифилиса во время беременности может оказывать неблагоприятное влияние для плода. Появление реакции отражает стадию материнского сифилиса и чаще наблюдается при первичном или вторичном сифилисе. Пациентки могут испытывать повышенную активность матки, связанную с присутствием лихорадки, гипотензии, тахикардии, миальгии и головной боли. Среднее время появление реакции составляет 5 часов после начала лечения. К транзиторным изменениям состояния плода относятся транзиторные поздние децелерации в последствии сокращений матки. При тяжёлом повреждении плода возможны преждевременные роды и гибель плода. В данной ситуации можно воздержаться от назначения токолиза, так как родоразрешение и последующее лечение пенициллином может быть более благоприятным (Rodriguez et al., 1996).

Ранний врождённый сифилис

Этот диагноз надо заподозрить у любого ребёнка, чья мать находилась под субоптимальным антенатальным уходом, касающимся наблюдения и лечения сифилиса во время беременности. Недоношенность, связанная с внутриутробной задержкой развития, является основным проявлением врождённого сифилиса. Влияние сифилиса на развитие плода, вероятно, связано со временем проявления и тяжестью инфекции плода. Дети могут быть нормального веса с клиническими признаками или без них после рождения с дальнейшим проявлением спустя 1-3 месяцев жизни.