Комбинированное и комплексное лечение

При раке эндометрия тяжелое течение основного заболевания у большинства больных сочетается с сопутствующей патоло­гией — определенным симптомокомплексом, включающим ожи­рение, сахарный диабет и гипертоническую болезнь. Наконец, преклонный возраст больных, патология сердечно-сосудистой системы в виде коронарокардиосклероза, ишемической болезни сердца, варикозного расширения вен и др. делают лечение боль­ных раком эндометрия сложным, не всегда укладывающимся в рамки определенной схемы. Именно у больных раком эндо­метрия особое значение приобретают индивидуализация метода лечения, основанная на учете объективных клинических данных, а также особенностей роста опухоли и ее метастазирования.

У большинства больных (72%) раком эндометрия с инфиль­трацией миометрия или переходом на шейку матки, с метаста­зами в регионарных лимфатических узлах, придатках, с от­даленными метастазами (T1N0M0, ТШХМО, T2N0M0, Т1-2N1-2М0, Tl-2N1M1) лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компо­ненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биоло­гическими особенностями опухолевого процесса.

Хирургический метод является ведущим и, как правило, пер­вым в комбинированном и комплексном лечении. Длительное существование злокачественной опухоли в пределах органа по­зволяет произвести оперативное удаление первичного очага да­же при местно-распространенном процессе. Основным вопросом является определение объема операции — простая или расши­ренная экстирпация матки с придатками. Изучение законов лимфогенного метастазирования, накопленный клинический опыт определили показания к дифференцированному подходу выбора хирургического вмешательства.

Исследования, раскрывающие патогенетические основы рака эндометрия, позволяют выделить сумму благоприятных факторов (высокодифференцированная морфологическая структура опухоли, расположение очага поражения в области дна и боко­вых стенок матки, инфильтрация опухолью миометрия до 1/3 толщины его), при наличии которых выполняется простая экс­тирпация матки с придатками.

Тенденция к увеличению частоты метастазирования при распространении опухоли на нижние отделы матки до 30,6% по сравнению с 8,8% при поражении верхних 2/3 полости, при низкодифференцированных раках по сравнению с высокодифференцированными (26-31,3 и 5,7% соответственно) склоняет в пользу расширенной экстирпации матки с придатками.

Одним из основных показаний к операции Вертгейма явля­ется глубина инвазии опухоли в миометрий. Метастазы отсутствовали при опу­холи, ограниченной слизистой оболочкой, при поверхностной инвазии метастазы выявлены у 4,5%, а при глубокой инвазии частота лимфогенных метастазов возрастала до 45,5%. Вероят­ность нахождения регионарных метастазов превышает 50% у больных, у которых выявлено сочетание трех неблагоприятных факторов: низкой степени дифференцировки опухоли, перехода процесса на шеечный канал, глубокого прорастания в мио­метрий.

Однако отягощенный терапевтический статус больных раком эндометрия, выраженное ожирение нередко ограничивают воз­можности выполнения расширенной экстирпации матки с при­датками, делают операции крайне рискованными, чреватыми тяжелыми осложнениями, приводящими к смерти больных. Ме­тодом выбора при этом может быть простая экстирпация матки и придатков с лимфаденэктомией. При этом общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком.

Лучевое лечение, включающее лучевое воздействие в пред- или послеоперационном периоде, применяемое при соответст­вующих показаниях, заметно повышает эффективность лечения. Предоперационную лучевую терапию используют редко, отече­ственные авторы проводят ее в виде внутриполостного облу­чения на аппарате «АГАТ-В» (10 Гр на две фракции) или руч­ного последовательного введения эндостатов и источников из­лучения низкой активности (afterloading simple) по 11-14 Гр до суммарной дозы 30-40 Гр в точке А с последующей опе­рацией (экстирпация матки с придатками) через 24-72 ч.

Показания к дистанционной лучевой терапии после операции определяются расположением опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умерен­ной и низкой степенью дифференцировки опухоли.

У больных с повышенным риском метастазирования рака эндометрия во влагалище (поражение нижнего сегмента мат­ки, канала шейки матки, низкой степени дифференцировки опу­холи) целесообразно в послеоперационном периоде провести сочетанную лучевую терапию.

Послеоперационное дистанционное облучение предусматри­вает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования. При статическом облучении используют четыре противолежащих (два подвздошных и два крестцово-ягодичных) фигурных поля размером 6х18 см, параллельно расположенных, с расстоянием между медиальны­ми границами 2 см; верхние границы на уровне L_IV, нижняя — нижний край лонного сочленения.

При облучении в подвижном режиме применяют четыре поля тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 6 см и углом качания 20°. Ежедневно облучают все четыре поля по 1 Гр с каждого до суммарной очаговой дозы в точке В — 40-42 Гр.

При выполнении сочетанного лучевого лечения облучение начинают с дистанционной гамма-терапии на область малого таза и путей метастазирования в статическом или подвижном режиме полями, как указано выше, до очаговой дозы в точке А 20 Гр. Далее дистанционную гамма-терапию продолжают толь­ко на зоны регионарного метастазирования, чередуя с внутриполостной гамма-терапией на влагалищную трубку.

В статическом режиме дистанционное облучение при этом проводят с четырех противолежащих фигурных полей (два под­вздошных, два крестцово-ягодичных), наклонно расположенных (12° к средней оси тела), соответственно путям лимфооттока, размером 6х17 – 6х18 см; расстояние между медиальными гра­ницами на уровне L_ІV 2 см и на уровне лонного сочленения 5-6 см. Облучение в подвижном режиме проводят с четырех полей тех же размеров и ориентации, с расстоянием между осями качания 8-9 см, углом качания 75° с применением кли­новидного фильтра, экранирующего влагалищную трубку и центральные отделы малого таза. Разовая доза 2 Гр в точке В до суммарной очаговой дозы 40-42 Гр. Внутриполостное об­лучение влагалищной трубки проводят путем автоматизирован­ного последовательного введения кольпостатов и источников вы­сокой активности («АГАТ-В») по 3 Гр за 7-8 фракций до сум­марной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

С применением синтетических прогестагенов появилась воз­можность патогенетической терапии рака. Опыт первых иссле­дователей показал способность гормонального воздействия «нор­мализовать» опухолево-измененные клетки эндометрия. У 64,1 % пациентов в опухоли возникают изменения в виде повышения степени дифференцировки эпителия, усиления его секреторной функции, появления или увеличения плоскоклеточной метапла­зии, возникновения децидуоподобной реакции стромы, что сви­детельствует о чувствительности к прогестагенам. Это опреде­лило дальнейшее направление клинических исследований. Была показана возможность улучшения отдаленных результатов комплексного лечения при использовании прогестагенов и уве­личения длительности ремиссий при рецидивах. В большинстве клинических наблюдений гормональное лечение является ком­понентом комплексной терапии, используемым в комбинации с хирургическим и (или) лучевым воздействием.

Клинико-морфологические исследования показали, что гор­монотерапия более эффективна при наличии высокодифференцированных аденокарцином и у больных с ранними формами заболевания. Если при I стадии выраженный противоопухоле­вый эффект отмечен у 81,5% больных, то при III стадии — только у 30%. Гормонотерапию начинают перед хирургическим вмешательством в процессе обследования и предоперационной подготовки; 17-оксипрогестерона капронат (17-ОПК) 12,5% раствор по 500 мг внутримы­шечно, ежедневно до общей дозы 12 г. Уже при дозе 10 г 17-ОПК у 52,7 % больных в опухоли появляются признаки гор­монального патоморфоза, что указывает на чувствительность ее к гормональному воздействию. При 20 г 17-ОПК этот про­цент повышается до 85.

Гормональное лечение после операции проводят в течение 2 лет. В первые 2 мес. после операции применяют высокие дозы 17-ОПК — по 500 мг ежедневно. В последующие 2 мес. ежене­дельную дозу постепенно уменьшают до 500 мг 2 раза в не­делю. В остальное время в основном гормонотерапию проводят по 250 мг 2 раза в неделю, в последний год по 125-250 мг 1 раз в неделю. Общая доза 17-ОПК составляет 60-70 г.

Гормонотерапию в послеоперационном периоде назначают всем больным с неблагоприятными прогностическими фактора­ми: значительной распространенностью заболевания, глубокой инвазией в миометрий, переходом опухоли на канал шейки мат­ки и др.

Гормонотерапию после операции применяют также у боль­ных, отказывающихся от лучевой терапии в связи с высокодифференцированным характером опухоли и локализацией злока­чественного процесса только в слизистой оболочке полости матки.

У ограниченного числа больных раком эндометрия (до 28%) оперативное вмешательство, лучевую и гормонотерапию исполь­зуют как самостоятельные методы лечения.

Хирургический метод может быть применен у пациенток при небольших опухолевых очагах, расположенных в области дна полости матки в пределах слизистой оболочки или в полипе при наличии высокодифференцированной аденокарциномы.

Лучевое лечение является методом выбора у больных раком эндометрия с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, гипертоническая болезнь III стадии, сер­дечная недостаточность, ожирение II-III степени и др.), не позволяющими выполнять операцию у больных преклонного возраста, а также при распространении процесса на параметральную клетчатку.

Сочетанную лучевую терапию как самостоятельный метод лечения проводят чередованием дистанционной гамма-терапии на зоны параметрального и лимфогенного метастазирования (суммарные очаговые дозы в точке В 40-46 Гр) с внутриполостным облучением на аппарате «АГАТ-В».

Сеансы облучения проводят с использованием метрастатов или метракольпостатов (в зависимости от локализации и сте­пени распространения опухоли в полости матки) в режимах фракционирования: 10 Гр за 4-5 фракций (1 раз в неделю); 8 Гр за 6 фракций (1 раз в 5 дней); 5 Гр за 10 фракций (2 ра­за в неделю) в точке А.

Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть ис­пользована при противопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению. Чаще всего это касается пациенток пре­клонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

Осложнения.Существенную роль в планировании лечения и оценке отдаленных результатов играет изучение осложнений, связанных с проведением лечения. Нами после операций в 8,4% наблюдались осложнения без летального исхода. У 7,2% паци­енток они возникали после простой экстирпации матки с при­датками и в 2 раза чаще (14,7%) после расширенной экстир­пации матки. Чаще после этих двух типов операций возникали нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. После рас­ширенной экстирпации матки у половины больных наблюдаются нарушения функции мочевыделительной системы (пузырно-влагалищные свищи, нарушения оттока мочи по мочеточникам с сопутствующим пиелонефритом, цистит). Из осложнений после расширенных экстирпаций матки с придатками и лимфаденэктомии у 3,4% отмечается образование в забрюшинном простран­стве полостей, заполненных лимфой – лимфатических кист. Важ­ное значение в предупреждении этого осложнения имеет тща­тельный гемостаз в ходе операции и достаточное дренирование параметральных пространств.

С ростом интенсивности терапевтического воздействия и при­менением лучевого компонента процент осложнений увеличи­вается до 22%. Из осложнений, встречающихся в связи с внутриполостным облучением, могут быть ранние – пиометра, ката­ральные циститы (9,3%), ректиты (5,6%) и поздние — язвен­ные ректиты и циститы.

Введение 17-ОПК не вызывает тех тяжелых токсических реакций, которые нередко наблюдаются при лучевой или лекар­ственной терапии. Лишь у 6 % женщин отмечаются реакции в виде кожного зуда, болей в области сердца, бронхиального спаз­ма, которые следует расценивать как аллергические в связи с индивидуальной непереносимостью препарата. Время их воз­никновения не зависит от дозы и режима введения. Отмена лечения и проведение активной десенсибилизирующей терапии приводят к ликвидации возникших осложнений.

Определенную роль в решении вопроса о лечении может сыграть анализ наблюдений за рецидивами болезни. Среди боль­ных раком эндометрия, леченных комбинированным методом в МНИОИ
им. П.А. Герцена в 1960-1975 гг. и умерших в пер­вые 5 лет от прогрессирования заболевания, только 10% имели I стадию, 58% — II и 32% — III и IV стадии рака. При гисто­логическом исследовании первичного очага у 10% установлена высокая степень дифференцировки опухоли, в 17% — умерен­ная и в подавляющем большинстве обнаружена низкодифференцированная аденокарцинома. Особенно тяжелый прогноз при метастатическом поражении подвздошных лимфатических узлов.

Несмотря на расширенные операции и лучевую терапию в после­операционном периоде, все эти больные умерли в первые 3 года после окончания лечения. Таким образом, рецидивы возникают наиболее часто при наличии неблагоприятных факторов: значи­тельной распространенности процесса, малодифференцированной форме опухоли, метастатическом поражении регионарных лим­фатических узлов.

У 75% больных рецидивы и метастазы возникают в первые 3 года после первичного лечения. В последующие 2 года час­тота их не превышает 10-15%. Наиболее часто выявляются рецидивы во влага­лище — 42%, лимфатических узлах малого таза — 30%, в теле матки — до 20%, отдаленные метастазы — 28%.

Лечение при метастазах и рецидивах.Выбор метода лечения сложен, требует индивидуального подхода, а возможности как оперативного, так и лучевого лечения весьма ограничены. При рецидивах рака эндометрия в теле матки после лучевой терапии может быть выполнена экстирпация матки с придатками. При наличии одиночных метастазов в тазовых лимфатических узлах возможна попытка лимфаденэктомии экстралеритонеальным путем. Дистанционную гамма-терапию осуществляют у больных с локализацией рецидивной опухоли в параметральной клетчат­ке или прикультевой зоне. Рецидивы и метастазы во влагалищ­ной трубке рационально подвергать контактной лучевой тера­пии, а при глубокой инфильтрации подлежащих тканей — в со­четании с дистанционным облучением.

При отдаленных метастазах, а также в сочетании последних с местным распространением заболевания целесообразно на­ряду с воздействием лучевой терапии применение гормональ­ного и лекарственного лечения.

Литература

1. Бохман Я.В. Рак тела матки. // Штиинца. Кишинев, 1972. – 216 с.

2. Бохман Я.В. Метастазы рака матки // Медицина, Л., 1976. – 190 с.

3. Топчиева О.И. Биопсии эндометрия // Медицина, М., 1978. – С. 168-174.

4. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // Медциина, Л., 1989. – 494 с.

5. Савельева Г.М. Справочник по акушерству и гинекологии // Медицина, М., 1996. – С. 320-323.

Гестационная трофобластическая болезнь

Гестационная трофобластическая болезнь - общий термин для спектра, связанного с беременностью пролиферативных аномалий производных трофобласта. Трофобластические опухоли матки издавна привлекали к себе внимание врачей в связи со своеобразным и крайне злокачественным течением. О трофобластических опухолях известно с 1775 г., когда появилось первое сообщение о метастатическом поражении легких после удаления пузырного заноса. Долгое время подобные опухоли не были выделены в особую группу, их причисляли либо к раковым, либо к саркомам. F. Marchand (1895) установил, что трофобластические опухоли возникают во время беременности и развиваются из хориального эпителия. М.Н. Никифоров (1896) предложил называть опухоль «хорионэпителиома», обосновывая таким образом ее эпителиальное происхождение из элементов хориона. В.Ф. Снегирев (1907) выявил, что опухоль состоит из двух структур – скоплений клеток Лангханса и синтициальных масс.

Трофобластическая болезнь - сравнительно редкое заболевание. Судить об ее истинной частоте трудно главным образом потому, что в многочисленных сообщениях приводятся преимущественно госпитальные данные о числе зарегистрированных трофобластических опухолей по отношению к числу беременностей или родов, или даже по отношению ко всем больным со злокачественными опухолями женских половых органов. На Украине один случай пузырного заноса встречается на 5-10 тыс. беременностей, а хорионэпителиома - на 50-60 тыс. беременностей. Приблизительно у двух из 100 тыс. женщин вслед за родами и в той же пропорции после абортов возникает хорионэпителиома. Что касается географического распространения заболевания, то наиболее часто патология трофобласта наблюдается в Азии, число заболевших в европейских странах в 30-40 раз ниже, чем в азиатских. Увеличение заболеваемости трофобластической болезнью в развивающихся странах Азии связано с высокой фертильностью, большим числом беременностей с короткими интервалами между ними, что сопровождается иммуннодефицитным состоянием.

Возраст больных трофобластической болезнью преимущественно молодой, иногда даже не достигающий 20 лет, но поражаются и женщины 40 лет и старше. Известны отдельные наблюдения о развитии хорионэпителиомы в постменопаузальном периоде.

В разное время высказывались различные предположения о причинах развития трофобластической болезни (например, гормональные нарушения, заболевание яйцеклетки, наличие децидуального эндометрита, недостаточное питание, вирусное поражение трофобласта), которые основывались на единичных наблюдениях, либо не подтверждались при дальнейших исследованиях.

В настоящее время в патогенезе трофобластической болезни важную роль отводят иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. Полагают, что при несовместимости антигенов матери и плода и преобладании иммунологической реакции по отношению к пролиферации трофобластических элементов беременность обычно заканчивается выкидышем. Если реакция, вызываемая антигенами плода, слабее, чем пролиферативные изменения трофобласта, то иммунологического прерывания неразвивающейся беременности не происходит и при накоплении жидкости в строме активно функционирующих ворсин развивается пузырный занос.

Гистонесовместимость между мужем и женой приводит к образованию антител, которые способствуют росту опухоли за счет феномена усиления. Опасность возникновения хорионэпителиомы увеличивается при увеличении сенсибилизации матки при каждой новой беременности, а также при частых абортах.

К трофобластической болезни относят: пузырный занос, деструирующий (инвазивный) пузырный занос, хорионэпителиому.

Пузырный занос (ПЗ) — термин общий, включающий 2 разновидности, а именно - полный и частичный пузырный занос; общими морфологическими признаками для обеих форм является отек отдельных или всех ворсин и гиперплазия трофобласта.

Полный ПЗ характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с отчетливой гиперплазией обоих слоев трофобласта.

Частичный ПЗ отличается наличием плода, который, однако, имеет тенденцию к ранней гибели.

Инвазивный ПЗ - опухоль или опухолевидный процесс с инвазией миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Возникает обычно в результате полного ПЗ, но бывает и на фоне неполного. Возраст наступления беременности может определять риск развития ПЗ. Наиболее низок риск ПЗ при беременности в возрастной группе 20-25 лет, несколько выше риск в группе 15-20 лет и прогрессивно увеличивается после 40 лет, а ПЗ малигнизируется в 3-5% случаях.

Чаще всего пузырный занос проявляется в виде маточного кровотечения и напоминает самопроизвольный аборт, больных направляют в гинекологическое отделение и производят им выскабливание матки. Иногда при казалось бы нормальном развитии беременности у женщин, не желающих сохранять беременность, пузырный занос удаляют при выскабливании матки и, таким образом, он является случайной находкой.

Клиническая картина при пузырных заносах не всегда отчетливо выражена. Наиболее характерные симптомы пузырного заноса кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, токсикоз, несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности.

Кровянистые выделения из половых путей встречаются у 80—100% больных и являются первым признаком заболевания. У некоторых больных при непродолжительном латентном периоде начало кровотечения совпадает со сроком очередной менструации.

При пузырном заносе кровянистые выделения чаще всего напоминают таковые при прервавшейся беременности.

Второй, более редкий симптом — боли внизу живота различного характера. У некоторых больных они могут быть первым проявлением заболевание.

Клиническое течение пузырного заноса у 10—35% больных осложняется токсикозом.

Как правило, симптомы токсикоза исчезают в ближайшее время после удаления заноса. В 50-80% случаев имеет место несоответствие предполагаемого срока беременности и действительных размеров матки. Чаще наблюдаются размеры матки больше ожидаемых в соответствии с задержкой менструации.

Образование лютеиновых кист яичников при пузырном заносе встречается почти у 50% больных. Принято считать, что лютеиновые кисты яичников – вторичное явление, зависящее от гиперфункции гонадотропных гормонов. Лютеиновыми кистами следует считать увеличение яичников более чем до 8 см в диаметре.

Иногда лютеиновые кисты яичников появляются после удаления пузырного заноса, чаще всего в течение первых 2 нед. Обратное развитие лютеиновых кист происходит преимущественно в течение 3 мес. после эвакуации пузырного заноса. Пузырный занос предшествует развитию деструирующего пузырного заноса и хорионэпителиомы в 8-10% случаев.

При пузырном заносе выявлены шесть неблагоприятных в прогностическом отношении клинических признаков, которые значительно чаще имеются у больных с прогрессированием заболевания, чем у больных, у которых отмечен благоприятный исход: 1) возраст больных более 40 лет; 2) позднее начало менструаций; 3) большое число беременностей; 4) завершение родами беременности, предшествовавшей пузырному заносу; 5) несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности; 6) наличие лютеиновых кист яичников. Было установлено также, что риск злокачественной трансформации пузырного заноса возрастает только у тех больных, у которых отмечены три и более из указанных признаков, а также сочетание таких признаков, как несоответствие размеров матки (большие размеры) предполагаемому сроку беременности и наличие лютеиновых кист яичников.

Повторные пузырные заносы встречаются редко. Количество заносов у одной женщины может быть значительным.

Различают два вида повторного пузырного заноса: последовательные пузырные заносы, если они следуют один за другим при очередных беременностях, и чередующиеся пузырные заносы, когда в промежутке между ними наблюдаются другие исходы беременности. Последовательные пузырные заносы встречаются несравнимо чаще: по сводным данным литературы они составляют 87%. Если последовательный пузырный занос возникает сразу после первого, то в этом случае трудно отдифференцировать второй пузырный занос от злокачественных опухолей трофобласта, так как клиническая симптоматика сходна.

Повторные пузырные заносы уникальны с точки зрения изучения этиологии заболевания, так как наводят на мысль, что если у одной и той же женщины пузырные заносы возникали при беременностях от разных мужчин, то, вероятнее всего, главенствующая роль в патогенезе этого заболевания принадлежит женщине.

Хорионэпителиома возникает в виде узла, расположенного чаще всего в месте внедрения плодного яйца — в эндометрии. В дальнейшем рост идет в направлении полости матки или в толщу ее мышцы, или в обоих направлениях. Значительно реже в начале своего развития опухоль располагается в толще мышечного слоя. В этих случаях дальнейший рост опухолевого узла может идти по направлению или к полости матки, или, наоборот, к брюшинному покрову, что приводит к его разрушению. В зависимости от локализации в матке различают три варианта опухоли: подслизистую, интрамуральную и субсерозную. Возможны также их сочетания. Практически субсерозная опухоль обычно является продолжением интрамуральной. Иногда трудно отнести опухоль к тому или иному варианту, особенно при поражении всех слоев матки.

Узлы хорионэпителиомы чаще всего единичные. Однако возможно возникновение нескольких опухолевых узлов в разных местах и слоях матки. При подслизистой локализации узлы хорионэпителиомы выступают в полость матки, располагаясь чаще на широком основании.

По мере роста опухоли в ней возникают очаги некроза и кровоизлияний. Обычно опухоль растет быстро и, проникая в мышечный слой, доходит до серозного покрова, а иногда прорастает его. При этом вся полость матки оказывается заполненной опухолевой тканью.

Развитие хорионэпителиомы, злокачественной формы трофобластической болезни, непосредственно связано с предшествующей беременностью. Однако условия и пути реализации заболевания различны, так как малигнизация трофобласта может наблюдаться после нормальных и преждевременных родов, медицинского аборта, самопроизвольного выкидыша, пузырного заноса и эктопической беременности. Наиболее часто хорионэпителиома наблюдается после пузырного заноса у 38,5%, аборта у 32,7%, родов в 13,5%, произвольного выкидыша - в 12%, эктопической беременности - в 3,3% случаев. Хорионэпителиома, возникшая вслед за родами, протекает наименее благоприятно и до 5 лет доживает немногим более половины больных (52,9%). Если развитие хорионэпителиомы связано с искусственным прерыванием беременности, этот показатель составляет 68,9%. Более высокая 5-летняя выживаемость наблюдается после самопроизвольного выкидыша (78,6%), пузырного заноса (89,8%) и эктопической беременности (100%).

Основной особенностью хорионэпителиомы является ее обязательная связь с беременностью, маточной или внематочной, которая заканчивается нормальными родами или осложняется пузырным заносом.

При хорионэпителиоме для установления прогноза заболевания определенное значение имеет длительность скрытого, или так называемого латентного периода, время от окончания последней беременности до предполагаемого возникновения заболевания. В связи с тем, что точно установить начало развития хорионэпителиомы не представляется возможным, продолжительность латентного периода является до некоторой степени условной. Поскольку в большинстве случаев первым симптомом хорионэпителиомы является кровотечение из половых органов, отсчет латентного периода ведут от момента окончания или прерывания последней беременности до момента возникновения первых кровянистых выделений.

Часто латентный период отсутствует. Отмечены случаи очень длительного латентного периода, исчисляемого годами, но нередко клинические признаки заболевания появляются в течение 3-4 мес.

К настоящему времени клинические проявления хорионэпителиомы изучены достаточно подробно. У большинства больных первые признаки заболевания обусловлены поражением первичного очага — матки.

Наиболее часто встречающимся симптомом является кровотечение из половых путей. Кровотечение возникает из распадающейся опухоли первичного очага, расположенного в матке, или из метастических очагов во влагалище. Характер кровянистых выделений из половых органов различен, так же как и время их появления по отношению к исходу предшествующей беременности или к менструальному периоду.

Интенсивность кровотечений зависит как от локалиции опухоли, так и от темпа ее роста. Основной локазацией трофобластических опухолей являются верхние отделы матки, реже всего процесс начинается в шейке матки. Множественные очаги опухоли, включая и шейку матки, обнаруживаются у 8-10% больных. Кровянистые выделения отмечены и при интрамуральном расположении опухолевого узла хорионэпителиомы с сопутствующей гиперплазией эндометрия. Прорастание опухоли матки в ткани малого таза и разрушение стенки мочевого пузыря приводит к кровотечениям из мочевого пузыря. Разрушение тканей матки растущей опухолью не только вызывает усиление кровотечения, для остановки которого у половины больных требуется срочное оперативное вмешательство, но и приводит к перфорации матки с развитием клинической картины острого живота.

При выраженной картине внутрибрюшного кровотечения его источник часто устанавливают только во время лапаротомии. В редких случаях при разрушении маточнойстенки, кровотечение не возникает вследствие спонтанной тампонады перфорационного отверстия, чаще всего большим сальником.

Кровотечение и картина острого живота характерна для разрывов метастатических опухолей хорионэпителиомы, расположенных в различных органах брюшной полости. Проявления острого живота встречаются и при деструирующем пузырном заносе.

Наряду с кровотечением из половых путей или в про­межутках между кровотечениями при хорионэпителиоме матки наблюдаются выделения серозного характера, а позднее — гнойные.

К менее распространенным признакам заболевания относятся боли внизу живота различного характера, которые объясняются наличием опухолевых масс в полости матки или в параметральной клетчатке, приводящих к сдавлению магистральных сосудов и нервных стволов. Острые приступообразные боли в животе могут быть обусловлены перфорацией матки или угрозой ее разрыва, перекрутом ножки лютеиновой кисты яичника или ее разрывом. Подобные клинические проявления возникают также при расположении метастазов хорионэпителиомы в различных органах брюшной полости.

Длительные и обильные кровотечения из половых путей приводят к резко выраженной и стойкой анемии, которая обусловливает общую слабость больных. Обычно у таких больных развивается кахексия, вследствие интоксикации продуктами распада опухоли. Подобное течение заболевания с перечисленными выше симптомами наиболее характерно для хорионэпителиомы, развившейся после родов.

Клинику прогрессирующей хорионэпителиомы классически сформулировал М. Sanger (1893): профузные маточные кровотечения, лихорадка, прогрессирующее увеличение матки и ее бугристая форма, быстро нарастающая тяжелая анемия и кахексия, определяемые метастазы, одышка, кашель. Вследствие быстрого распространения опухолевого процесса с образованием отдаленных метастазов клиническая картина нередко зависит от поражения того или иного органа.

Боли в поясничной области с иррадиацией и без нее могут быть обусловлены также разрушением костной ткани опухолью, что при хорионэпителиоме, однако, наблюдается крайне редко. Прогноз у таких больных плохой, так как костные метастазы не поддаются лечению.

Несколько реже при хорионэпителиоме встречаются тошнота и рвота, которые могут быть вызваны опухолевым поражением желудочно-кишечного тракта, печени, но могут быть также проявлением общей интоксикации организма. Обычно общее состояние больных остается вполне удовлетворительным, несмотря на метастатическое поражение. Интоксикация при хорионэпителиоме чаще наблюдается у больных, у которых имеются первичная опухоль матки и множественные метастазы.

Теперь остановимся на хорионэпителиоме, не связанной с пузырным заносом. Хорионэпителиома после абортов возникает значительно реже, чем после пузырного заноса, и по статистическим данным, частота ее в среднем составляет 30%. При спонтанных абортах, особенно возникших в ранние сроки, возможно развитие опухоли сразу после оплодотворения яйцеклетки, без развития плодного яйца. В подобных случаях рост опухоли особенно злокачественный.

Клиника хорионэпителиомы, возникшей после абортов, отличается от проявлений опухоли, развившейся после пузырного заноса, только отсутствием лютеиновых кист яичников и тем, что чаще первым симптомом служат метастазы.

После беременности, закончившейся нормальными родами хорионэпителиома встречается редко: приблизительно в 18% случаев в европейских странах и в 7% — азиатских. Хорионэпителиоме нередко предшествуют роды при первой беременности. При этом заболевание отличается высокой злокачественностью, которая проявляется быстрым распадом опухоли в матке, профузными кровотечениями, быстрым и обширным метастазированием. В связи с быстро нарастающей интоксикацией ухудшается состояние больной, а применяемая химиотерапия не дает эффекта.

Еще реже встречается хорионэпителиома, развивающаяся во время беременности и составляют 0,5% от всех случаев хорионэпителиомы. Клиническая картина при хорионэпителиоме, развившейся во время беременности, преимущественно характеризуется метастатическим поражением различных органов, чаще всего влагалища. При хорионэпителиоме, развившейся одновременно с плодом, почти у всех больных наряду с проявлениями заболевания наблюдались и преждевременные роды мертвым плодом.

Возникает хорионэпителиома и после внематочной беременности. Диагноз хорионэпителиомы во всех случаях устанавливается только при гистологическом исследовании удаленной трубы. Судить об истинной частоте этого вида патологии невозможно, так как не во всех случаях трубной беременности производится гистологическое исследование удаленного препарата.

Хорионэпителиома яичника, развитие которой связано с беременностью, наблюдается крайне редко, так же как и развитие метастазов в этом органе.

Клиническое течение хорионэпителиомы, возникшей в маточной трубе или яичнике не отличается от проявлений хорионэпителиомы матки. Неблагоприятный исход заболевания при внематочной локализации первичной опухоли обусловлен поздней диагностикой.

Особенностью всех трофобластических опухолей является выраженная тенденция к метастазированию, что подтверждает целесообразность объединения их под общим названием «трофобластическая болезнь».

Склонность к метастазированию наиболее выражена при хорионэпителиоме, но свойственна и пузырному заносу, хотя и в значительно меньшей степени. Метастазирование обусловлено свойствами трофобластических клеток: способностью разрушать кровеносные сосуды (прежде всего матки), проникать в них, разноситься током крови и оседать в различных органах, в первую очередь в легких.

Основным методом диагностики метастазов опухолей трофобласта в легких является рентгенологическое исследование. Симптомы поражения легких связаны с особенностями расположения и распространения метастатических очагов в них. Довольно часто отмечается несоответствие между поражением легочной ткани и его клиническими проявлениями.

Сопоставление симптомов заболевания с данными рентгенологического исследования легких показывает, что клинические проявления метастатического поражения обусловлены не только количеством метастазов (единичные или множественные), но и объемом поражения ткани легкого.

Основным симптомом при поражении легких является одышка. Иногда отмечают также другие признаки легочной недостаточности, например цианоз кожи и слизистых оболочек в области носогубного треугольника. Этот симптом преобладает у больных с множественным поражением легочной ткани опухолью, причем метастазы могут достигать больших размеров.

У больных с метастазами опухолей трофобласта в легких нередко появляется кашель, вначале сухой, возникающий при резких вдохах, иногда в покое. Наиболее характерным признаком является кровохарканье. Оно иногда встречается в сочетании с одышкой и болями в грудной клетке, что свидетельствует о множественном и массивном поражении легочной ткани, Чаще всего подобная клиническая картина встречается при хорионэпителиоме, развившейся после родов. Сочетание всех перечисленных признаков с симптомами поражения матки (ее большие размеры, кровянистые выделения из половых путей, особенно после родов) позволяет распознать заболевание до рентгенологического исследования легких.

Боли в грудной клетке иногда носят острый характер и также часто сопровождаются одышкой. Они обусловлены либо расположением больших опухолевых узлов вблизи магистральных сосудов и нервов, либо перифокальным воспалением легочной ткани, либо накоплением геморрагической жидкости в плевральной полости. Уточнить причину таких болей можно только с помощью рентгенологического исследования, так как аускультативные данные неинформативны: даже при обширных метастатических поражениях выпот в плевральной полости обычно незначительный, и не всегда его присутствие можно установить при перкуссии грудной клетки.

Изредка при хорионэпителиоме может возникнуть эмболия, вызванная закупоркой просвета сосудов опухолевыми клетками или вторичными тромбами без инвазии опухоли в паренхиму сосудистой стенки.

При эмболии легочных сосудов опухолью нередко возникают изменения, которые при рентгенологическом исследовании расценивают как инфаркт легкого. Клиническими проявлениями тромбоза легочных сосудов элементами трофобласта служат острое развитие болей в грудной клетке, одышка и другие симптомы сердечно-легочной недостаточности.

Появление выпота в плевральных полостях с образованием гемоторакса обусловлено разрушением сосудов легких опухолью.

Метастатическое поражение влагалища встречается у 30—35% больных с трофобластическими опухолями матки, причем у половины больных в сочетании с поражением легких. Возникновение метастазов во влагалище связывают с ретроградным током крови, чему способствуют наличие большого количества венозных сосудов во внутренних половых органах, значительная ширина этих сосудов и отсутствие в них клапанов.

Основной локализацией метастазов является нижняя треть влагалища, область уретрального валика. При небольших размерах и ненарушенном слизистом покрове они протекают бессимптомно и обнаруживаются только при вагинальном пальпаторном исследовании. Опухолевые узлы имеют характерную синюшную или темно-багровую окраску, широкое основание. Метастазы в области половых губ иногда ошибочно принимают за бартолинит. При быстром росте опухоли слизистый покров легко травмируется, изъязвляется, в связи с чем возникают кровянистые выделения, иногда с примесью гноя.

Болевые ощущения при поражении влагалища возникают редко, в основном при расположении метастатических узлов в области уретры. В таких случаях может нарушаться акт мочеиспускания. При метастатическом поражении паравагинальной клетчатки инфильтрат может распространиться до стенок таза и вызвать боли внизу живота.

Распространение опухоли на параметрий наблюдается в 13—15% случаев. Такое поражение встречается при хорионэпителиоме, но чаще при деструирующем пузырном заносе. Метастатическое поражение параметральной клетчатки почти всегда проявляется болями внизу живота (или в поясничной области), различной интенсивности.

Метастатическое поражение придатков, как яичников, так и маточных труб, наблюдаются редко. Редкое метастазирование в яичники явилось основной причиной отказа от оперативного удаления органа, что позволяет сохранить женщине регенеративную функцию. Очень редко наблюдается одновременное метастазирование в оба яичника или в трубу и яичник. При локализации метастаза в указанных органах первым проявлением заболевания часто является внутрибрюшное кровотечение вследствие разрыва пораженного органа. В таких случаях до операции, как правило, устанавливают диагноз внематочной беременности или разрыва кисты яичника.

Поражение шейки матки при трофобластических опухолях наблюдается очень редко. Обычно опухоль располагается во влагалищной части шейки матки в виде узла, характерного для хорионэпителиомы. При локализации опухоли в толще шейки матки и при ее больших размерах, опухоль имитирует шеечную беременность.

Метастазы в мозг являются тяжелым осложнением трофобластической болезни и свидетельствуют о распространенности опухолевого процесса. Встречаются в 13% случаев. Нередко их выявляют только на вскрытии.

В тех случаях, когда поражение других органов протекает бессимптомно, диагностика метастазов в мозг затруднена. Если метастатическое поражение сопровождается сильной головной болью, рвотой, гемиплегией, потерей сознания, то таких больных нередко госпитализируют в неврологические отделения. Изредка метастазы в мозге проявляются симптомами эпилепсии. Если такая картина или менее выраженная неврологическая симптомика возникает при наличии других признаков трофобластической опухоли, то диагностика не представляет трудностей. Применение электроэнцефалографии, радиоизотопного исследования и особенно компьютерной томографии помогает уточнить локализацию и размеры поражения головного мозга.

Метастазы в печени встречаются приблизительно у 10% больных с метастатическими формами трофобластической болезни и характерны для хорионэпителиомы. Паренхима печени поражается диффузно или отдельными опухолевыми узлами различной величины. Разрыв таких опухолей часто приводит к внутрибрюшному кровотечению.

В порядке убывающей частоты встречается также метастатическое поражение почек, селезенки, кишечника, поджелудочной и молочной желез. В мочевом пузыре, желудке, сальнике, сердце, костях метастазы хорионэпителиомы обнаруживают редко. Столь широкий диапазон метастазирования обусловливает разнообразие в течении заболевания, которое зависит от локализации метастазов.

Диагностика трофобластической болезни. Быстрое распространение и позднее распознавание трофобластических опухолей матки служили причиной бесплодности врачебных усилий и высокой смертности при этих новообразованиях. В настоящее время многие клиники нашей страны и за рубежом, где концентрируются такие больные, располагают большим количеством наблюдений, в них изучаются возможности ранней диагностики заболевания. Однако диагностика трофобластических болезней все еще представляет большие трудности.

При подозрении на трофобластическую болезнь больная должна быть подвергнута тщательному обследованию. Необходимо установить: 1) характер и время завершения предшествовавшей беременности; 2) уровень хорионического гонадотропина (ХГ); 3) гистолическое строение опухоли; 4) степень распространения опухолевого процесса. Для этого в процессе обследования целенаправленно применяют клинические, биологические, иммунологические, гистолические, рентгенологические и физические методы исследования.

Клинический метод — опрос больной следует начинать с выяснения гинекологического анамнеза, который включает характеристику менструальной и детородной функций, перенесенные гинекологические заболевания, характер предшествующего обследования и лечения, если таковое проводилось. Врач уточняет время становления и характер менструации, число беременностей и характер завершения, время последних родов, абортов.

Длительные кровянистые выделения из половых путей, возникающие непосредственно после беременности или через какое-то время бывают первым, а иногда и единственным проявлением заболевания. Правильно собранный анамнез помогает выявить наличие различных осложнений трофобластической болезни. При этом важно оценить нехарактерные симптомы, установить продолжительность их существования. У женщин с ранним, резко выраженным токсикозом беременности или явлениями гипертиреоидизма следует заподозрить развитие пузырного заноса.

Длительные кровянистые выделения из половых путей иногда обусловливают развитие у больных выраженной анемии. При сдавлении органов малого таза увеличенной маткой или лютеиновыми кистами яичников возникают боли внизу живота. При жалобах на острые боли в области малого таза следует исключить разрыв или угрозу разрыва матки, лютеиновых кист яичников или перекрут ножки кисты.

Метастатическое поражение различных органов обусловливает появление дополнительных, а иногда и ведущих симптомов заболевания. Кашель, кровохарканье, одышка могут быть признаками наличия метастазов в легких, головные боли, локальные неврологические симптомы свидетельствуют о поражении головного мозга. Метастазы в печень могут проявляться болями в эпигастральной области или в правом подреберье. Темный стул предполагает вовлечение в опухолевый процесс желудочно-кишечного тракта.

Необходимо помнить, что внешний вид больных с трофобластической болезнью даже при распространенном опухолевом процессе, как правило, не ухудшается и общий осмотр больной не дает дополнительной информации. Перкуссия и аускультация органов грудной клетки не позволяют установить метастатическое поражение, если ему не сопутствует перифокальное воспаление легочной ткани. Это обусловлено тем, что метастатические очаги, преимущественно небольшие, располагаются по периферии легкого.

Порядок проведения гинекологического обследования обычный. При осмотре наружных половых органов иногда можно обнаружить выступающие из влагалища опухолевые узлы. Особое внимание следует уделять определению состояния области уретрального валика и прилежащих участков, чтобы не пропустить метастатические узлы, часто локализующиеся в этой области и не всегда заметные при визуальном осмотре при подслизистом их расположении. При этом нередко обращает на себя внимание синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки. У некоторых больных при поражении шейки матки она представляет собой кровоточащую опухоль, в других случаях из цервикального канала выступают опухолевые массы или сгустки крови, которые могут быть приняты за метастаз.

Обнаружение увеличенной матки облегчает диагностику трофобластических опухолей. Однако следует помнить, что при всех формах заболевания матка не всегда оказывается увеличенной. При предшествующих аменореях несоответствие размеров матки сроку беременности (как большие, так и меньшие ее размеры) должно насторожить в отношении трофобластической опухоли. Трофобластические опухоли матки сопровождаются образованием лютеиновых кист яичников. Особенно часто они сопутствуют пузырному заносу.

Ошибочная диагностика всегда приводила к дальнейшим ошибкам в лечении. Ациклические кровянистые выделения после родов и абортов обычно принимают за физиологические, а при затяжном характере объясняют их недостаточной сократительной способностью матки и наличием остатков плодного яйца в полости матки или воспалительных процессов в матке. Часто проводится длительное консервативное лечение. При отсутствии эффекта больным неоднократно выполняют выскабливание матки почти всегда без гистологического исследования.

Гормональная диагностика — трофобластические опухоли, подобно нормальной плаценте, секретируют три гормона, свойственные беременности: хорионический гонадотропин, хорионический соматомаммотропин, хорионический тиреотропин. Каждому из трех плацентарных гормонов соответствует гипофизарный гормон с довольно близкими свойствами; для хорионического гонадотропина таким гормоном является лютеинизирующий гормон (ЛГ).

Ценным диагностическим методом при трофобластической болезни служит определение гонадотропных гормонов, которые вырабатываются опухолью. Для определения ХГ используют биологические, иммунологические и радиоиммунологические методы. Определение уровня экскреции ХГ является решающим в диагностике злокачественных опухолей трофобласта при отсутствии гистологического подтверждения диагноза или при нечеткой гистологической картине, эктопическом либо интрамуральном расположении первичного очага, а также в диагностике рецидивов и метастазов.

Гистологический метод диагностики — целью этого исследования является установление наличия трофобластической опухоли, а также формы этой опухоли. Морфологическому исследованию подвергают материал, полученный при выскабливании матки, операционные препараты удаленных опухолей матки и других органов, и материалы, полученные при вскрытии.

Рентгенологический и другие методы диагностики при трофобластических опухолях направлены на распознавание локализации и объема первичного очага в матке и других отделах гениталий, а также в параметральной клетчатке, и на выявление метастазов в других органах и тканях. Диагностику опухолей матки осуществляют с помощью гистерографии и тазовой ангиографии. Ангиография помогает при выявлении поражений других отделов гениталий, клетчатки малого таза и мочевыводящих путей. Для определения метастазов других локализаций необходимо производить рентгенографию грудной клетки, исследование желудочно-кишечного тракта, компьютерную томографию и др.

Ангиография позволяет диагностировать трофобластическую опухоль до получения данных гистологического исследования материала, полученного при выскабливании матки. Вместе с тем с его помощью можно определить локализацию опухоли, ее величину, распространение и состояние сосудов таза, а также нередко и форму опухоли трофобласта. Кроме того, метод ангиографии позволяет контролировать эффективность проводимой химиотерапии при сохраненной матке.

Гистеросальпингография позволяет установить локализацию, объем, конфигурацию опухоли, степень вовлечения в процесс эндометрия. Гистеросальпингографию можно применять не только для уточнения диагноза, но и для контроля за результатам лечения.

К рентгенологическим признакам относится: 1) наличие дефектов наполнения в полости матки; 2) негомогенность рентгенологической тени матки; зубчатость контура матки; 4) непроходимость маточных труб.

В дифференциальной диагностике хорионэпителиомы и пузырного заноса имеет значение то, что все рентгенологические признаки всегда встречаются в симптомокомплексе при хорионэпителиоме и выражены более четко.

Гистеросальпингография позволяет распознать опухолевые узлы, располагающиеся в полости матки, с поверхностным врастанием в миометрий или выраженным некрозом.

Согласно рентгенологической картине выделяют четыре варианта легочных метастазов трофобластических опухолей: 1) округлые множественные очаги поражения; 2) альвеолярные — в виде снежной пурги; 3) эмболизация сосудов вследствие тромбоза легочной артерии; 4) плевральный выпот.

Для выявления метастазов в желудочно-кишечном тракте производят ФГДС и ирригоскопию. При исследовании почек, в связи с тем что опухоли трофобласта имеют выраженный сосудистый характер, эффективнее ангиография, а не внутривенная урография. Это относится также к исследованию печени.

Для исследования мочевого пузыря применяют цистографию и цистоскопию, для диагностики метастатического поражения костной системы – рентгенографию костей.

Компьютерную томографию широко применяют для диагностики метастазов трофобластических опухолей матки любой локализации.

Ультразвуковую томографию малого таза широко применяют при пузырных заносах. Изображение пузырного заноса характерно и напоминает снежную бурю — хаотично расположенные участки просветления однородной плотности. С помощью ультразвуковой томографии можно также с большой точностью установить сосуществование пузырного заноса с беременностью, неполный аборт и др.

При трофобластической болезни для диагностики перфорации матки опухолью, выявления лютеиновых кист яичников, уточнения метастатического поражения органов брюшной полости может быть использована лапароскопия.

Лечениетрофобластических опухолей зависит от характера патологического процесса.

Важное значение имеет эвакуация пузырного заноса. Метод выбора —вакуумное отсасывание с последующей стимуляцией матки окситоцином и выскабливанием. Попытка выскабливания может закончиться перфорацией истонченной стенки и внутрибрюшным кровотечением. В таких случаях показаны лапаротомия и экстирпация матки. После эвакуации проводят серийное рентгенологическое исследование грудной клетки и определение титра субъединицы ХГЧ в сыворотке крови. Уровень ХГЧ должен постепенно снижаться до нормы в течение 8 нед. Если такого снижения не происходит или за ним опять следует возрастание титра ХГЧ, это может указывать на прогрессирующий злокачественный рост и потому необходимо обследование. При деструирующем пузырном заносе попытки опорожнения матки путем кюретажа заканчиваются неудачей. Поэтому таким больным (после проведения топической диагностики внутриматочного поражения с помощью ангиогистерографии) рекомендуют гистерэктомию. Химиотерапия показана лишь тем больным с пузырным заносом (в том числе и с пролиферирующим), у которых после опорожнения матки наблюдается субинволюция, кровянистые выделения из матки и сохраняется повышенная экскреция ХГ. В зависимости от возраста больной, наличия родов в анамнезе и планов пациентки относительно дальнейших беременностей может быть назначена гистерэктомия. На протяжении года пациентка должна применять контрацептивные средства, так как беременность затрудняет выявления злокачественных изменений.

У больных с устойчивой или нарастающей концентрацией ХГЧ возможны персистирующая трафобластическая болезнь (инвазивный занос) или метастазирующая трофобластическая болезнь; в этих случаях назначают химиотерапию (метотрексат, дактиномицин или комбинацию препаратов - в зависимости от пораженных органов, концентрации ХГЧ и продолжительности постэвакуационного периода). Метотрексат вводят внутривенно по 25-30 мг в день (5-8 циклов), суммарная доза 500-600 мг. Дактиномицин вводят по 500 мкг, суммарная доза 15-18 мг. При химиотерапии тактику можно определить лишь при наличии полной информации о состоянии костномозгового кроветворения, лейкоцитарного резерва в периферической крови. При низком лейкацитарном резерве костного мозга и анемии химиотерапия должна быть щадящей во избежание развития глубокой депрессии миелопоэза. В настоящее время при обоих заболеваниях химиотерапия в значительной степени заменила гистерэктомию; она дает хорошие результаты, позволяет сохранить репродуктивную функцию и избежать обширного хирургического вмешательства. Тем не менее, гистерэктомия может быть назначена больным старше 40 лет, а также в случаях инфекции, не прекращающегося кровотечения или прорастания опухоли через стенку матки, перекручивании ножки или разрыве кисты яичника и угрозе разрыва матки опухолью.

Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения процесса. При ограничении поражения только маткой выполняют гистерэктомию с маточными трубами. Больные с различными формами пузырного заноса должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 3 лет, а хорионэпителиомой – не менее 10 лет. В течение 1-го года наблюдения клинико-гормональное обследование необходимо проводить один раз в 2 месяца, в последующие годы — один раз в квартал.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бахман Я.В. Руководство по онкологии // Медицина. – 1989. – С. 364-383.

2. Григорова Т.М. Трофобластическая болезнь // М. Медицина. – 1985. – 125 с.

3. Трофобластические болезни: Докл. Научной Группы ВОЗ. – М.: Медицина, 1985. — 20 с.

ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая, несмотря на все достижения современной науки и практической гинекологии, представляют непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины. За последнее десятилетие наметилась стойкая тенденция к возрастанию частоты внематочной беременности во всем мире. Согласно данным эпидемиологических исследований, в индустриально развитых странах средняя статистическая частота внематочной беременности составляет 1,2-1,4% по отношению к общему числу беременностей и 0,8-2,4 % — по отношению к родам. Особого внимания заслуживает факт значительного роста заболеваемости в двух возрастных группах: среди подростков и женщин от 30 до 39 лет. К разряду необъяснимых фактов можно отнести определенную сезонность внематочной беременности с небольшим спадом частоты весной и летом.

В настоящее время отмечено снижение летальности среди больных внематочной беременностью на 90%, которое связывают с усовершенствованием методов ее ранней диагностики, таких как трансвагинальное ультразвуковое сканирование, определение β -субъединицы хорионического гонадотропина в крови и лапароскопия.

На протяжении последних десятилетий зарегистрировано достоверное увеличение частоты эктопической беременности во всех странах: согласно результатам мировой статистики, в настоящее время около 1,2-2% всех беременностей — внематочные. Данная закономерность обусловлена рядом объективных факторов, среди которых необходимо выделить следующие:

а) неуклонный рост числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов, в первую очередь специфической этиологии (подобная тенденция, в свою очередь, объясняется возрастанием сексуальной активности, наличием нескольких половых партнеров, увеличением числа абортов);

б) широкое распространение оперативных методов и/или методов экстракорпорального оплодотворения в лечении трубной и трубно-перитонеальной форм бесплодия;

в) увеличение числа женщин, применяющих внутриматочные средства контрацепции.

В Международной классификации болезней ВОЗ 10-го пересмотра зарегистрированы два термина, не исключающие друг друга, — внематочная и эктопическая беременность.

Выделяют следующие формы эктопической беременности: абдоминальная (брюшная) беременность, трубная беременность, яичниковая беременность. Другие формы внематочной беременности: шеечная, интралигаментарная, комбинированная, неуточненная.

По течению:

- прогрессирующая;

- нарушенная (трубный аборт, разрыв маточной трубы);

- замершая беременность.

Наиболее распространенной формой эктопической беременности является трубная беременность — 96,5-98,5%. Остальные, так называемые редкие формы внематочной беременности, распределяются следующим образом: яичниковая — 0,4-1,3 %; брюшная — 0,1-1,0 %; беременность в рудиментарном роге матки — 0,2-0,9%; шеечная — 0,1-0,4% и интралигаментарная — 0,1 %.

К редким формам относится гетеротопическая беременность, при которой одновременно возникает маточная и внематочная имплантация эмбрионов (в том числе и брюшная), а также двусторонняя трубная беременность. Частота спонтанной гетеротопической беременности за последние десятилетия возросла с 1:30 000 до 1:4000, а в популяции женщин, забеременевших с помощью экстракорпорального оплодотворения до 1:100—1:1000.

Этиологиявнематочной беременности представляет один из наиболее спорных аспектов данной проблемы, поскольку причины, вызывающие эктопическую нидацию плодного яйца, до настоящего времени остаются не уточненными.

В настоящее время известно более десятка факторов риска эктопической беременности, которые принято разделять по групповым признакам:

1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб):

• воспаление маточных труб;

• инактивация (стерилизация) маточных труб;

• использование внутриматочной контрацепции;

• операции на маточных трубах (в том числе предшествующее хирургическое лечение трубной беременности);

• антенатальное воздействие диэтилстильбэстрола.

2) гормональные:

• индукция овуляции;

• экстракорпоральное оплодотворение;

• задержка овуляции;

• трансмиграция овоцита.

3) спорные:

• эндометриоз;

• врожденные аномалии матки;

• дивертикулез труб;

• качество спермы;

• аномалии уровня простагландинов в сперме;

• хромосомные нарушения.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов — занимают первое место в структуре этиопатогенеза эктопической беременности: 47-55% пациенток с внематочной беременностью в прошлом перенесли воспалительные заболевания матки и ее придатков. Ведущую роль в возникновении трубной беременности играет хронический сальпингит: установлено, что частота внематочной беременности среди женщин, перенесших острый сальпингит в 6-7 раз выше таковой в общей популяции. Трансмиссивные инфекции (прежде всего хламидийный сальпингит) рассматриваются как фактор риска эктопической беременности. На фоне воспаления придатков матки формируются следующие процессы:

- анатомо-функциональные повреждения маточных труб вследствие нарушения их проходимости (органические изменения) или нарушения их сократительной функции (в результате повреждения нервно-мышечного аппарата трубы);

- нейроэндокринные нарушения (изменение физиологической секреции РНК, гликогена и гликопротеидов, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность яйцеклетки);

- нарушение стероидогенеза в яичниках (гормональный дисбаланс усугубляет функциональные нарушения маточных труб).

Внутриматочная контрацепция (ВМК), с помощью которойв настоящее время предохраняются от беременности более 70 млн. женщин во всем мире. Частота эктопической беременности на фоне применения ВМК составляет 3—4%, что почти в 20 раз выше, чем в популяции. Риск развития внематочной беременности возрастает пропорционально увеличению времени использования ВМК, что связывают с исчезновением цилиарных (реснитчатых) клеток эндосальпинкса после 3 лет «ношения» ВМК.

Реконструктивно-пластические операции на маточных трубах. Частота внематочной беременности после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах (лечение трубно-перитонеального бесплодия, хирургическая стерилизация, органосохраняющее лечение трубной беременности) определяется методом хирургического доступа (чревосечение, микрохирургия, лапароскопия) и типом оперативного вмешательства на маточной трубе (сальпинго-овариолизис, фимбриопластика, неосальпингостомия, сальпинготомия и т. д.).

Индукторы овуляции (кломифен, гонадотропин менопаузы, хорионический гонадотропин, агонисты гонадолиберина) широко применяются для лечения различных форм эндокринного бесплодия, в том числе с использованием репродуктивных технологий (оплодотворение in vitro и перенос эмбрионов). На фоне приема индукторов овуляции частота внематочной беременности увеличивается до 4,1-10%, а при развитии синдрома гиперстимуляции яичников риск эктопической беременности возрастает в 3 раза. Основу механизма эктопической имплантации, по-видимому, составляют изменения физиологических факторов, ответственных за сократи­тельную функцию маточных труб, возникающие под влиянием индукторов овуляции (секреция гормонов, простагландинов, адренергические факторы). Стимуляторы овуляции повышают вероятность развития многоплодной беременности, в том числе и гетеротопической. В литературе описан уникальный случай имплантации шести эмбрионов в матке и одного в правой маточной трубе после индукции овуляции менопаузальным и хорионическим гонадотропинами.

Нарушение синтеза простагландинов. Как известно, простагландины принимают участие в регуляции транспортной функции маточных труб: в преовуляторной фазе они стимулируют констрикцию продольных волокон, в фолликулиновой и лютеиновой — вызывают расслабление циркулярного слоя. При нарушении синтеза простагландинов изменяется перистальтика маточных труб и возникает вероятность нидации плодного яйца в эндосальпинкс.

Гормональные контрацептивы. Частота внематочной беременности при применении мини-пили составляет 2 на 100 женщин/лет, что, по-видимому, обусловлено ингибирующим влиянием прогестагенов на слизистую оболочку матки и изменением сократительной активности маточных труб на фоне сохраненной овуляции (последняя сохраняется у 50 % пациенток, принимающих мини-пили).

Повышенная биологическая активность плодного яйца. Как известно, при физиологической беременности уж