Предраковые заболевания шейки матки

Дисплазия — нарушение созревания и дифференцировки клеток части пласта многослойного плоского эпителия, покрывающего шейку матки.

В зависимости от выраженности патологического процесса дисплазия подразделяется на легкую, умеренную и тяжелую.

При легкой форме дисплазии отмечается пролиферация клеток наиболее глубоких слоев плоского эпителия — базального и парабазального; клетки верхней части пласта являются зрелыми и дифференцированными, сохраняют нормальное строение и полярность расположения.

Умеренная форма дисплазии характеризуется вовлечением в патологический процесс нижней половины эпителиального пласта.

Атипия клеток при легкой и умеренной форме дисплазии не наблюдается.

Особенностью тяжелой формы дисплазии является сохранение созревания и дифференцировки клеток только в поверхностном слое плоского эпителия, а также выраженная атипия его клеток (увеличение и гиперхромия ядер). Формирование дисплазии может осуществляться по двум направлениям: 1) в процессе плоскоклеточной метаплазии резервных клеток и 2) на фоне нарушения физиологических преобразований в многослойном плоском эпителии, протекающих под влиянием гипоталамо – гипофизарно-яичниковой системы.

Макроскопически дисплазия может иметь вид эктопии, эктропиона, лейкоплакии.

Диагностика фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

Жалобы больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки (боли, бели, кровотечение из половых путей) неспецифичны, так как при этих заболеваниях морфологические изменения опережают клиническую симптоматику.

Комплексное обследование больных фоновыми и предраковыми процессами шейки матки включает бактериоскопическое и бактериологическое исследования отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры, кольпоскопию, цитологическое и гистологическое исследования шейки матки.

Кольпоскопия. Расширенная кольпоскопия является обязательным методом комплексного обследования пациенток, поскольку многие патологические процессы шейки матки, в том числе начальные формы рака, протекают бессимптомно. При кольпоскопии оценивают:

а) цвет слизистой оболочки шейки матки;

б) состояние сосудистого рисунка;

в) поверхность и уровень многослойного плоского эпителия;

г) стык эпителиев;

д) характер и форму желез;

е) реакцию на пробу с раствором уксусной кислоты;

ж) реакцию на пробу Шиллера.

Проба с уксусной кислотой (3% раствор) преследует следующие цели:

— вызвать кратковременный отек эпителия и, соответственно, изменить цветовой оттенок слизистой оболочки;

— обеспечить спазм неизмененных сосудов;

— удалить слизь с поверхности шейки матки.

На фоне бледной отечной слизистой более четко идентифицируются границы плоского и цилиндрического эпителия, уровень цилиндрического эпителия, а также различная патологическая трансформация многослойного плоского эпителия. Более того, на фоне отека слизистой неизмененные сосуды спазмируются, в то время как атипические сосуды, напротив, становятся более выраженными и отчетливыми.

Проба Шиллера — молекулы йода, взаимодействуя с гликогеном (субстрат зрелого многослойного плоского эпителия), окрашивают неизмененную слизистую в темный цвет (йод положительные зоны). Незрелый, ороговевший плоский эпителий, цилиндрический эпителий или не окрашиваются абсолютно, или приобретают слабый оттенок (йод отрицательные зоны).

В различные годы становления кольпоскопии были предложены многочисленные классификации вариантов кольпоскопической картины. Несмотря на определенные различия этих классификаций, их основу составляют фактически одни и те же термины, обозначающие вполне конкретные состояния эпителия, покрывающего влагалищную часть шейки матки.

Оригинальный сквамозный эпителий (нормальная слизистая) розового цвета с гладкой блестящей поверхностью. Подэпителиальные сосуды при десятикратном увеличении не определяются. После обработки 3% раствором уксусной кислоты неизмененный эпителий приобретает бледную окраску, при нанесении раствора Люголя (проба Шиллера) поверхность влагалищной части шейки матки равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. Граница между многослойным плоским и однослойным цилиндрическим эпителием представлена в виде ровной отчетливой линии, расположение которой варьирует в зависимости от функционального состояния репродуктивной системы: в детородном периоде — в области наружного зева, в период полового созревания — кнаружи от наружного зева, в пре- и постменопаузе — в проекции нижней трети шеечного канала.

Эктопия (цилиндрический эпителий) определяется в виде гроздевидного скопления ярко-красных шаровидных или продолговатых сосочков; ярко-красный цвет эктопии обусловлен просвечиванием многочисленных сосудов через тонкий цилиндрический эпителий. При нанесении на поверхность эктопии 3% уксусной кислоты сосочки бледнеют, приобретают стекловидный вид и напоминают гроздь винограда.

Зона трансформации - кольпоскопически различают незаконченную и законченную зону превращения. Незаконченная зона трансформации характеризуется наличием языкообразных участков и/или отдельных островков незрелого плоского эпителия с гладкой поверхностью, а также устьев выводных протоков желез (открытых желез) в виде темных точек и фрагментов эктопии, окружающих наружный зев. При проведении пробы Шиллера незрелый малодифференцированный плоский эпителий не окрашивается в коричневый цвет.

При законченной зоне превращения поверхность влагалищной части шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием, на котором выявляются открытые железы и ретенционные кисты в виде пузырьков с желтоватым оттенком. Сосуды завершенной зоны превращения сокращаются под действием уксусной кислоты.

Истинная эрозия представлена участками эктоцервикса, лишенными какого-либо эпителиального покрова; при кольпоскопическом исследовании дно истинной эрозии имеет гомогенный красный цвет.

Полипы - кольпоскопическая картина эпителиального покрова полипов отличается сочетанием изменений, характерных для эктопии и различных стадий зоны превращения. Состояние эпителиального покрова полипов оценивается после предварительной обработки его поверхности 3% раствором уксусной кислоты: для цилиндрического эпителия характерна сосочковая структура, при перекрытии железистых разрастаний полипа плоским эпителием (эпидермизирующий полип) — поверхность его гладкая, иногда с наличием открытых желез. Раствором Люголя слизистые и эпидермизирующие полипы шейки матки не окрашивают, учитывая, что эпидермизация полипов происходит за счет незрелого метаплазированного эпителия.

Лейкоплакия - кольпоскопия позволяет детально изучить структуру и размеры белесоватых бляшек (участков ороговения), обнаруживаемых невооруженным глазом: поверхность роговых наложений шероховатая, складчатая или чешуйчатая, контуры их четкие; под воздействием 3% раствора уксусной кислоты структура лейкоплакии не изменяются, при проведении пробы Шиллера - образуются йоднегативные участки.

Пунктация (основа лейкоплакии) - простая основа лейкоплакии определяется в виде темно-красных, мелких мономорфных точек, расположенных на фоне отграниченных белесоватых или светло-желтых участков, которые не возвышаются над уровнем покровного эпителия влагалищной части шейки матки (свидетельство отсутствия выраженных процессов пролиферации). Папиллярная основа лейкоплакии возвышается над поверхностью шейки матки и имеет сосочковую структуру — на фоне белесоватого пролиферирующего эпителия идентифицируются полиморфные темно-красные точки. Простая и папиллярная основы лейкоплакии йоднегативны.

Мозаика (поля) представлена белесыми или желтоватыми участками неправильной многоугольной формы, разделенными тонкими красными границами (нитями капилляров). Мозаика йоднегативна.

Эритроплакия имеет вид пятен неправильной формы, красного цвета различных оттенков (от бледно-розового до насыщенного красного), покрытых истонченным эпителием. Эритроплакия йоднегативна.

Папиллома - кольпоскопия позволяет установить, что папилломатозные разрастания состоят из отдельных сосочков, в которых определяются сосудистые петли, атипичные в сравнении с нормальным сосудистым рисунком. Сосуды, расположенные в сосочках, распределены равномерно, по форме напоминают почки; хаотичность расположения сосудов, характерная для рака, отсутствует. При обработке папилломы 3% раствором уксусной кислоты сосуды сокращаются, слизистая бледнеет; раствором Люголя папиллома не окрашивается.

Под термином «атипические сосуды» понимают хаотично расположенные сосуды, имеющие причудливую форму, не анастомозирующие друг с другом, после обработки 3% раствором уксусной кислоты атипические сосуды не спазмируются, а, напротив, становятся более очерченными.

Атипическая зона трансформации предполагает наличие типичной зоны трансформации в сочетании с лейкоплакией, мозаикой, пунктацией, атипическими сосудами.

Кольпомикроскопия является прижизненным гистологическим исследованием шейки матки. Кольпомикроскопия имеет преимущество перед кольпоскопией, так как результаты этого метода сопоставимы с гистологическим исследованием. В сравнении с цитологическим исследованием кольпомикроскопия выгодно отличается тем, что позволяет изучить морфологическое строение не отдельных отторгнувших клеток или их комплексов, а структуры ткани без нарушения целостности клеток. Однако из-за относительной сложности методики проведения исследования, кольпомикроскопия в повседневной практике широко не применяется.

Цитологическое исследование. В норме в цитологических препаратах мазков из различных отделов шейки матки определяются неизмененные клетки многослойного плоского эпителия, а также призматические клетки, выстилающие шеечный канал. При фоновых процессах в мазках обнаруживаются в значительном количестве клетки цилиндрического эпителия. Для легкой формы дисплазии характерно преобладание клеток промежуточного слоя плоского эпителия с признаками дискариоза в виде гипертрофии ядер и незначительного нарушения ядерно-цитоплазматического соотношения. При умеренной степени дисплазии превалируют клетки парабазального слоя с признаками атипии ядер. Тяжелая форма дисплазии отличается появлением в мазках повышенного количества клеток типа базальных и парабазальных с выраженными признаками дискариоза, нарушением ядерно-цитоплазматического соотношения, увеличением числа митозов.

Точность цитологической диагностики диспластических изменений не превышает 30%, фоновых процессов — 50%. Поэтому лечение больных с патологическими состояниями шейки матки проводится только в соответствии с результатами гистологического исследования биопсийного материала.

В лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки выделяют два метода – медикаментозный и немедикаментозный.

Медикаментозный метод основан на общем или локальном воздействии лекарственных средств на патологически измененный покровной эпителий шейки матки. Медикаментозная терапия осуществляется в виде локальных аппликаций лекарственных препаратов.

Солковагин («Solco», Швейцария) — прозрачная жидкость, смесь органических и неорганических кислот, обладает избирательным коагулирующим действием на цилиндрический эпителий. Препарат наносится на патологический очаг специальной палочкой с ватным тампоном, что позволяет обрабатывать только область поражения, не травмируя здоровые ткани. Лечение солковагином безболезненное, не вызывает побочных реакций, рубцовых изменений шейки матки и обеспечивает полное разрушение патологического очага за счет достаточной глубины проникновения препарата.

Немедикаментозный метод фоновых процессов включает высоко- и низкоинтенсивное лазерное воздействие, криодеструкцию, хирургическое вмешательство.

Низкоинтенсивная лазеротерапия (инфракрасное или гелий-неоновое излучение). Механизм биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения основан на взаимодействии электрического поля, создаваемого лазерным лучом, с собственными электромагнитными полями клеток и тканей организма. Излучение инфракрасного лазера стимулирует активность важнейших биоэнергетических энзимов — дегидрогеназу и цитохромоксидазу, каталазы, а также другие ферменты клеточного метаболизма. Низкоинтенсивный лазер ускоряет регенеративные процессы эпителиальных тканей, стимулирует кровообращение и кроветворение, а также обладает противовоспалительным, анальгезирующим и бактерицидным эффектом. Методика низкоинтенсивной лазеротерапии заключается в облучении пораженной области шейки матки в течение 3—5 мин (10— 15 процедур).

Медикаментозную и/или низкоинтенсивную лазерную терапию проводят не более 3 недель; при отсутствии положительного эффекта показано применение деструктивных методов лечения.

Высокоинтенсивное лазерное воздействие. Для лечения заболеваний шейки матки используется углекислотное (СО₂) излучение. Механизм действияСО₂ лазера основан на достаточно сильном поглощении когерентного излучения биологическими тканями, в результате которого происходит быстрый нагрев и разрушение биоткани в зоне воздействия лазерного луча. При этом в начальной стадии лазерного излучения наблюдается разложение биоткани с испарением жидкой и карбонизацией твердых фаз; в дальнейшем при повышении температуры карбонизированный каркас биоткани выгорает.

СО₂-лазерная вапоризация эпителиального покрова шейки матки безболезненна, не вызывает струпообразования и стеноза шеечного канала, некроз тканей при этом минимальный, а сроки выздоровления короче, чем при других методах физической деструкции.

Криодеструкция. Низкотемпературное воздействие обладает широким спектром биологического эффекта — от криоконсервации до криодеструкции тканей. В биомеханизме повреждения тканей низкотемпературным воздействием различают пять основных направлений:

1) образование внутри- и внеклеточных кристаллов льда, сопровождающееся дегидратацией биомакромолекул и биологических мембран;

2) повышение концентрации электролитов ирН, вызывающее денатурацию липидно-протеиновых комплексов;

3) кристаллизация воды в органоидах клетки — биомембранах, митохондриях, лизосомах;

4) механические повреждения клеток растущими кристаллами воды;

5) нарушение микроциркуляции в замороженной ткани с последующим развитием ее ишемии и некроза.

Криокоагуляция осуществляется контактным способом, в качестве охлаждающего агента используются жидкие газы — азот и его закись, фреон, углекислота, а также физические факторы, потенцирующие криоэффект — электромагнитное облучение, ультразвук, воздействие радиоактивными изотопами. Длительность криоаппликации определяется характером и распространенностью патологического процесса и составляет в среднем 3—4 мин.

К достоинствам криодеструкции следует отнести формирование ограниченной зоны некроза с незначительными повреждениями окружающих тканей, отсутствие склерозирования соединительной ткани, безболезненность процедуры. К недостаткам — большие сроки регенерации плоского эпителия, длительная экссудация тканей, неполное их промораживание как в глубину, так и на поверхности, что не обеспечивает гибель всех патологически измененных клеток и, таким образом, повышает возможность рецидива заболеваний шейки матки, частота которого после криовоздействия достигает 42%.

Хирургическому лечению подлежат посттравматические фоновые заболевания шейки матки — разрывы, эктропион, рубцовая деформация, шеечно-влагалищные свищи. Для этих целей применяются различные типы реконструктивно - пластических операций (клиновидная и конусовидная ампутация, пластика шейки матки, ушивание шеечно-влагалищных свищей).

Электроконизация (конусовидная электроэксцизия) — конусовидное иссечение патологически измененных тканей шейки матки — осуществляется с помощью специального электрода (конизатора), соединенного с электрохирургическим аппаратом. К достоинствам электроэксцизии относят радикальное удаление патологически измененных тканей шейки матки, возможность детального гистологического исследования удаленного препарата, низкий процент осложнений.

При врожденной, или физиологической эктопии осуществляется только динамическое наблюдение.

Рак шейки матки

В структуре онкологических заболеваний рак шейки матки занимает 4 место после рака желудка, органов дыхания и кожи, а в структуре онкогинекологических заболеваний, несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении, имеет наибольший удельный вес – до 50% и занимает 1 место.

Классификация рака шейки матки по стадиям (1985 г.)

0 стадия — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак (Са in situ).

Ia стадия— опухоль ограничена шейкой матки, инвазия в строму не более 3 мм, диаметр опухоли — не более 10 мм — микрокарцинома (микроинвазивный рак).

Iб стадия — опухоль ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм.

IIа стадия— рак инфильтрирует влагалище, не переходя на нижнюю его треть (влагалищный вариант), и/или распространяется на тело матки (маточный вариант).

IIб стадия— рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах, не переходя на стенку таза (параметральный вариант).

IIIа стадия— рак инфильтрирует нижнюю треть влагалища и/или имеются метастазы в придатках матки; регионарные метастазы отсутствуют.

IIIб стадия — рак инфильтрирует параметрий на одной или обеих сторонах до стенки таза и/или имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза, и/или определяются гидронефроз и нефункционирующая почка, обусловленная стенозом мочеточника.

IVa стадия — рак прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

IVб стадия — определяются отдаленные метастазы за пределами таза.

Международная классификация рака шейки матки по системе TNM (1989г.)

Т-опухоль.

T_is –карцинома in situ.

T1 – рак шейки матки, ограниченный маткой:

T1а –диагностируется только микроскопически;

T1а₁ –минимальная инвазия стромы;

T1а₂ –глубина <5 мм, горизонтально <7 мм;

T1б –опухоль больше T1а₂;

T2 –распостранение на матку, но без стенок таза или нижней трети влагалища:

T2а –без поражения параметрия;

T2б – с поражением параметрия;

T3 –поражена нижняя треть влагалища или распостранение опухоли на стенку таза, гидронефроз:

T3а –поражена нижняя треть влагалища;

T3б –распостранение на стенку таза, гидронефроз;

T4 –поражена слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки, распостранение за пределы малого таза.

N-регионарные лимфатические узлы:

NX –недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;

N1 –метастазы в регионарные лимфатические узлы.

М-отдаленные метастазы:

МX - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

M0 – нет признаков метастазов;

M1 –имеются отдельные метастазы.

Преинвазивный рак шейки матки (внутриэпителиальная карцинома, рак in situ). Преинвазивная стадия рака характеризуется злокачественной трансформацией эпителия при отсутствии способности к метастазированию и инфильтративному росту.

Преимущественной локализацией преинвазивного рака является граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием (у женщин молодого возраста - область наружного зева, пре - и постменопаузального периодов - шеечный канал). В зависимости от особенностей строения клеток выделяют две формы рака in situ — дифференцированную и недифференцированную. При дифференцированной форме рака клетки обладают способностью к созреванию, для недифференцированной формы характерно отсутствие в эпителиальном пласте признаков слоистости.

Клиническая картина преинвазивного рака не имеет прогностических признаков. В ряде случаев отмечаются боли в нижних отделах живота, бели, кровянистые выделения из половых путей.

Основными методами диагностики преинвазивного рака являются кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследования.

· Кольпоскопия. Для преинвазивного рака характерны изменения, соответствующие атипическому эпителию: лейкоплакия, основа лейкоплакии, атипическая зона превращения, атипические сосуды.

· Цитологическое исследование. При раке in situ выявляются признаки выраженной дисплазии и лимфоидной инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками.

· Гистологическое исследование позволяет обнаружить атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны и, тем самым, установить окончательный диагноз.

Методом выбора в лечении больных преинвазивным раком шейки матки является конусовидная электроэксцизия. Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству — экстирпации матки - являются:

1) возраст старше 50 лет;

2) преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;

3) распространенный анапластический вариант с врастанием в железы;

4) отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток;

5) невозможность проведения широкой эксцизии;

6) сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства;

7) рецидив опухоли.

При наличии противопоказаний к хирургическому лечению проводят внутриполостное облучение.

Микроинвазивный рак шейки матки (микрокарционома) — относительно компенсированная и малоагрессивная форма опухоли, которая занимает промежуточное положение между внутриэпителиальным и инвазивным раком. Микрокарцинома так же, как и рак in situ, является преклинической формой злокачественного процесса и поэтому не имеет специфических клинических признаков.

· Кольпоскопия. Наблюдаются изменения влагалищной части шейки матки по типу атипического эпителия.

· Цитологическое исследование. При микрокарциноме диагностируются признаки выраженной дисплазии и атипии клеточного фона.

· Гистологическое исследование. Изучение микропрепаратов обнаруживает нарушение целостности базальной мембраны, внедрение в подлежащие слои отдельных опухолевых клеток и их групп; инвазия злокачественных элементов не превышает 3 мм.

Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная гамма-терапия. Широкая конизация для лечения преинвазивного рака применяется по совокупности показаний:

1) возраст моложе 40 лет;

2) ранняя стромальная инвазия (до 1 мм);

3) отсутствие опухолевых клеток в дистальных участках биоптата;

4) высокодифференцированная форма рака, ограниченная эктоцервиксом;

5) возможность динамического, клинического, цитологического и кольпоскопического контроля.

Инвазивный рак шейки матки. Основные симптомы инвазивного рака — боли, кровотечение, бели. Боли локализуются в области крестца, поясницы, прямой кишки и нижних отделах живота. При распространенном раке шейки матки с поражением параметральной клетчатки тазовых лимфатических узлов боли могут иррадиировать в бедро. Кровотечение из половых путей возникает в результате повреждения легко травмируемых мелких сосудов опухоли (во время полового акта, дефекации, подъема тяжести, влагалищного исследования). Бели имеют серозный или кровянистый характер, нередко с неприятным запахом; появление белей обусловлено вскрытием лимфатических сосудов при распаде опухоли. При переходе рака на мочевой пузырь наблюдаются частые позывы и учащенное мочеиспускание. Сдавление мочеточника приводит к образованию гидро - и пионефроза, а в дальнейшем и уремии. При поражении опухолью прямой кишки возникает запор, в кале появляются слизь и кровь, формируются влагалищно-прямокишечные свищи.

Диагностика.

Обследование больных начинают с осмотра шейки матки в зеркалах. Для предотвращения травмирования органа, пораженного опухолью, шейку матки обнажают с помощью ложкообразного зеркала и подъемника.

При экзофитной форме раковой опухоли шейка имеет вид крупно - или мелкобугристых образований красноватого цвета, напоминающих «цветную капусту», с участками некроза, имеющими серый цвет.

Для эндофитной формы характерно увеличение и уплотнение шейки матки, изъязвление в области наружного зева. Часто на поверхности слизистой можно увидеть сеть мелких кровеносных сосудов, легко кровоточащих.

При кратерообразной форме шейка частично или полностью разрушена с образованием глубокой язвы с изрытыми краями и бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом.

Кольпоскопия. При экзофитной форме рака визуализируются образования желто-красного цвета с четко контурируемыми периферическими сосудами, имеющими штопорообразную форму. При эндофитной форме опухоль определяется в виде кратера с неровными краями и бородавчатым дном, покрытым некротическими массами.

Проба Шиллера не является специфичной для диагностики рака шейки матки, так как позволяет лишь дифференцировать нормальные и патологически измененные участки влагалищной части шейки матки.

Кольпомикроскопия способствует установлению полиморфности клеток и их ядер с беспорядочным расположением клеточных элементов.

Цитологическое исследование обнаруживает большое количество атипических клеток.

Гистологическое исследование биоптата шейки матки имеет решающее значение в диагностике злокачественного процесса. Точность патоморфологического исследования зависит от способа получения материала для изучения. Поэтому биопсия должна проводиться целенаправленно под контролем кольпоскопии.

Лечение инвазивного рака зависит от стадии процесса.

1б стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной гамма-терапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение).

II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволяет произвести радикальное оперативное вмешательство.

III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением.

IV стадия — симптоматическое лечение.

Метастазирование рака шейки матки осуществляется преимущественно по лимфатической системе, в конечной стадии заболевания лимфатический путь распространения раковой опухоли может сочетаться с гематогенным путем. Для выявления метастазов рака шейки матки применяются хромолимфография, экскреторная урография, ректоскопия, компьютерная томография и ЯМР-спектроскопия.

Прогноз при раке шейки матки индивидуальный и зависит от морфологического строения опухоли и стадии распространения злокачественного процесса. При выполнении соответствующих лечебных мероприятий пятилетнее выживание больных микрокарциномой составляет 80-90%, I стадией рака шейки матки — 75-80%,II стадией — 60%, III стадией — 35-40%.

Лечение больных раком шейки матки, сочетающимся с беременностью. При выборе тактики лечения беременных больных раком шейки матки принимается во внимание, что беременность стимулирует рост клеток злокачественного роста.

Обнаружение преинвазивного рака в I триместре беременности является показанием к ее прерыванию с обязательным выскабливанием шеечного канала и последующей конизацией шейки матки; во II и III триместрах возможно сохранение беременности до срока родов с динамическим кольпоскопическим и цитологическим контролем.

При 1б и II стадиях рака в I и II триместрах проводится расширенная экстирпация матки с придатками с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности лечению рака шейки матки предшествует кесарево сечение.

Больным III стадией рака в I и II триместрах проводится прерывание беременности или ампутация тела матки с последующей лучевой терапией; в III триместре беременности — кесарево сечение, ампутация тела матки, сочетанная лучевая терапия.

Рецидивы чаще выявляются в течение первых двух лет после окончания лечения. После комбинированного лечения рецидивы возникают в культе влагалища, после сочетанного лучевого – в шейке и теле матки, в параметрии. Хирургическое лечение показано при локализации рецидива в матке или наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах.

При единичных метастазах в культе или нижних отделах влагалища может быть проведена аппликационная или внутритканевая лучевая терапия. При невозможности проведения хирургического или лучевого лечения применяют полихимиотерапию.

Структура неблагоприятных исходов после сочетанной лучевой терапии представлена прогрессированием первично-неизлеченной опухоли, местными рецидивами и отдаленными метастазами. Вероятность возобновления роста рака шейки матки более высокая в первые три года наблюдения. Начиная с третьего года наблюдения, вероятность появления местных рецидивов и отдаленных метастазов прогрессивно уменьшается.

Профилактика рака шейки матки включает в себя следующие направления:

· Систематическая, научно обоснованная пропаганда среди женского населения необходимости периодических медицинских осмотров для выявления ранних стадий заболевания.

· Профилактические осмотры женщин, начиная с 30-летнего возраста, включающие цитологические исследования влагалищных мазков и кольпоскопию.

Диспансеризация женщин, у которых выявлены те или иные фоновые заболевания гениталий.

Литература

1. Ганина К.П., Коханевич Е.В., Винокур М.Л. Диагностика предопухолевых и опухолевых процессов шейки матки. – Киев: Наукова думка. – 2001. – 200 с.

2. Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К. Онкогинекология. – М.: МЕДпресс-информ. – 2002. – 384 с.

3. Павлов А.С., Костромина К.Н. Рак шейки матки. – М.: Медицина. – 1997. – 70 с.

4. Русакевич П.С. Фоновые предраковые заболевания шейки матки. – Минск: Вышэйшая школа. – 1998. – 368 с.

5. Харитонова Т.В. Опухоли женских половых органов. Справочник по онкогинекологии. – М.: Медицина. – 2003. – 540 с.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

В последнее время отмечается отчетливая тенденция к увели­чению частоты гормонально-зависимых опухолей. В первую оче­редь это относится к раку эндометрия и молочной железы. По данным Международного агентства по изучению рака, практи­чески во всех развитых странах возросла заболеваемость раком эндометрия и в среднем составила 15,3 о/оо.

Рост заболеваемости гормонально-зависимыми опухолями связан не только с увеличением средней продолжительности жизни, но и с повышением в популяции женщин частоты раз­личных эндокринных и обменных нарушений (сахарный диабет, ожирение, ановуляция, гиперэстрогения, гиперхолестеринемия и др.), причисляемых к «болезням цивилизации».

Средний возраст больных раком эндометрия 56,1 года. Жен­щины в возрасте 50-59 лет составляют 40-45% среди всех заболевших, удельный вес пациенток репродуктивного возраста не превышает 7%. Средний возраст больных с ранними фор­мами заболевания 51,6 года преимущественно за счет увеличе­ния числа больных, находящихся в репродуктивном периоде, удельный вес которых составляет 17,5%.

Классификация

В Международной гистологической классификации выделены следующие морфологические формы рака эндометрия:

1) аденокарцинома;

2) светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома;

3) плоскоклеточный рак;

4) железисто-плоскоклеточный (мукоэпидермоидный) рак;

5) недифференцированный рак.

Опухоли могут быть экзофитного, эндофитного и смешанного характера. Аденокарцинома составляет более 80% среди всех злокачественных опухолей эндометрия. Одним из важных биологических признаков рака эндометрия является его дифференцировка. По степени дифференцировки выделяют три типа аденокарциномы эндометрия: 1) высокодифференцированный, 2) умеренно дифференцированный, 3) солидный (низкодифференцированный).

В ранних стадиях рака эндометрия высокодифференцированная аденокарцинома отмечается у большинства больных — до 70%, умеренно дифференцированный тип аденокарциномы наблюдается у 20-30% и низкодифференцированный — у 7-9%. При распространенных опухолях частота высокодифференцированной аденокарциномы не превышает 21,6-23%. Умеренно дифференцированная аденокарцинома встречается наиболее часто — у 41,1% больных, и около 1/3 больных — 29,5% — имеют низкодифференцированный тип аденокарциномы. Низкодифференцированные аденокарциномы встречаются чаще у женщин в постменопаузальном периоде (12,1%) по сравнению с женщинами в репродуктивном и климактерическом периодах (4,8%).

Высокодифференцированные опухоли по сравнению с низкодифференцированными обладают более низкой потенцией к инвазии и лимфогенному метастазированию.

Опыт, накопленный в ряде клиник, в которых при лечении рака тела мат­ки применяют расширенные экстирпации матки с придатками, дал возможность уточнить частоту метастатического поражения лимфатических узлов таза.

Наибольшая частота метастатического поражения тазовых лимфатических узлов наблюдается при переходе опухоли на канал шейки матки. Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхних 2/3 и даже верхней 1/3 тела матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли. По данным ряда авторов, метастазы в тазовых лимфатиче­ских узлах встречаются у 16-24% больных.

Светлоклеточная (мезонефральная) аденокарцинома встречается редко. До настоящего времени нет единого мнения о генезе этой опухоли. По гистологическим признакам она напоминает первичную поч­ку — мезонефрос. При локализации в матке чаще встречается у пациенток до 45 лет. Клиническое течение ее, как правило, злокачественное.

Плоскоклеточный рак эндометрия в виде первичной опухоли встре­чается крайне редко. Чаще он является результатом разрастания плоскокле­точного рака шейки матки. Плоский эпителий в матке может быть обнаружен при ихтиозе, при котором эндометрий полностью замещается ороговевающим плоским эпителием.

Железисто-плоскоклеточный рак эндометрия морфологиче­ски представляет собой как бы сочетание аденокарциномы и плоскоклеточного рака. Степень дифференцировки каждого из компонентов может варьировать, определяя прогноз заболевания.

Недифференцированный рак — редко встречающаяся форма опухоли эндометрия, представленная недифференцированными клетками.

Наиболее часто (у 20-75% больных) рак эндометрия возникает на фоне гиперпластических процессов. У 20-30% больных развитие злокачественной опухоли происходит на фоне атрофичной и малоизмененной слизистой оболоч­ки из очагов микроаденоматоза.

Анализируя факторы, предшествующие развитию злокачественной опухоли, и этапы онкогенеза: этап функциональных нарушений (ановуляция, гиперэстрогения); этап формирования морфологических изменений, расцениваемых как фоновые (диффузная, очаговая гиперплазия эндометрия); этап формиро­вания морфологических изменений расцениваемых как предраковые (слабо и умеренно выраженные формы атипической гиперплазии эндометрия); этап раз­вития злокачественной опухоли, можно выделить четыре последовательные фа­зы развития заболевания: 1) фаза преинвазивного рака (выраженная форма атипической гиперплазии эндометрия); 2) рак в пределах слизистой оболочки; 3) рак с минимальной инвазией миометрия; 4) выраженные формы рака эн­дометрия.