Инструментальные методы обследования

Трансвагинальная эхографи является первым и обязательным этапом в комплексе дополнительных диагностических мероприятий при подозрении на эктопическую беременность. С помощью высокочастотных трансвагинальных эхо-преобразователей удается диагностировать прогрессирующую маточную беременность уже с 1,5 нед после оплодотворения.

Патогномоничными ультразвуковыми критериями внематочной беременности (трубного аборта) следует считать:

- отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки;

- визуализацию эмбриона вне полости матки;

- визуализацию образования с повышенной акустической плотностью и неоднородным уровнем звукопроводимости, расположенного в проекции придатков матки (изолировано от яичников);

- наличие «свободной» жидкости в полости малого таза, при этом акустическая структура ее характеризуется однородной дисперсностью (равномерно расположенная внутренняя взвесь);

- увеличение эхографических параметров матки при отсутствии органических изменений миометрия или маточной беременности.

Ведущим среди перечисленных признаков является визуализация «подозрительных» образований в проекции придатков матки изолировано от яичников. Ультразвуковая картина маточных труб при трубном аборте отличается выраженным полиморфизмом, от округлой с ровными контурами до тубусовидной с «волнообразными» краями. Вместе с тем внутренняя структура «подозрительных» образований отличается неоднородностью с преобладанием фрагментов с повышенной звукопоглощаемостью. При оценке состояния маточных труб особое внимание следует уделять идентификации яичников в виде отдельных анатомических образований, так как кисты желтого тела с кровоизлиянием в полость кисты из-за идентичности ультразвуковой картины нередко ошибочно трактуются как трубный аборт. Следует отметить, что при гемоперитонеуме свыше 300-400 мл возможна идентификация не только маточных труб, но и связочного аппарата матки, а также неизмененных отделов труб.

Вторым (по значимости) прогностическим признаком нарушенной внематочной беременности является визуализация «свободной» жидкости в углублениях малого таза — эхоструктуры с высоким уровнем звукопроводимости, изменяющей форму при перемещении половых органов в ходе трансвагинального ультразвукового исследования. Важным преимуществом трансвагинальной эхографии является возможность проведения «визуального» кульдоцентеза для изучения характера «свободной» жидкости. Последней, как известно, может оказаться содержимое кист яичников при их разрыве, воспалительный экссудат, асцитическая жидкость при злокачественных новообразованиях яичников. Диагностическая ценность «визуального» кульдоцентеза достигает 100%.

Поскольку утолщение срединного маточного эха может отражать развитие гиперпластического процесса в эндометрии, прогностическое значение данный критерий приобретает только в сочетании с клиническими и/или другими ультразвуковыми признаками внематочной беременности.

Безусловно, наиболее достоверный акустический критерий внематочной беременности (ее «золотой стандарт») — обнаружение вне полости матки плодного яйца с живым эмбрионом, т. е. прогрессирующей эктопической беременности. Вместе с тем опыт собственных исследований и данные литературы убеждают, что ультразвуковая диагностика прогрессирующей внематочной беременности возможна лишь в 3-8 % наблюдений.

Таким образом, информация, полученная в ходе трансвагинального ультразвукового сканирования, позволяет дополнить детальное клиническое обследование и, тем самым, определить рациональную тактику ведения больных с подозрением на внематочную беременность.

Лапароскопия представляет собой наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности, так как позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца. Лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью и зависит от гестационного срока, течения беременности (прогрессирующая, нарушенная по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы), величины кровопотери, локализации эктопического плодного яйца и выраженности спаечного процесса в малом тазу.

При прогрессирующей трубной беременности в одном из отделов маточной трубы определяется локальное утолщение округлой или овальной формы, синюшно-розового цвета, величина которого варьирует в зависимости от гестационного срока. К косвенным признакам трубной беременности можно отнести расширение сосудистой сети широкой связки матки, брыжеек трубы и яичника на пораженной стороне.

При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и оттенок которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. В большинстве случаев стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличаются резко выраженным синюшным оттенком, а из брюшного отверстия трубы изливается темная кровь, выполняющая (в зависимости от объема кровопотери) одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза. При «полном» трубном аборте на брюшине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется прервавшееся плодное яйцо — синюшное образование, по внешнему виду напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца).

При интерстициальной беременности в проекции пораженного угла матки определяется патологическое утолщение сине-розового оттенка; при этом «беременная» маточная труба прослеживается на всем протяжении; ампула и воронка ее абсолютно интактны.

При подозрении на внематочную беременность лапароскопия производится на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.

Диагностическое выскабливание стенок полости матки выполняется при отсутствии аппарата УЗИ и при условии согласия женщины на эту манипуляцию и свидетельствует об отсутствие в соскобе элементов плодного яйца; наличие в соскобе децидуальной ткани.

В случае малого срока задержки менструации, заинтересованности женщины в сохранении маточной беременности и отсутствии симптомов внутрибрюшного кровотечения необходимо избирать выжидательную тактику, ориентируясь на клинические признаки, УЗИ в динамике наблюдения и уровень b -ХГЧ в сыворотке крови.

Пункция заднего свода влагалища проводится при отсутствии аппарата УЗИ для диагностики трубного аборта. Наличие в пунктате жидкой крови – один из признаков внематочной беременности.

Дифференциальный диагноз основывается на особенностях клинического течения перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов исследования и проводится:

Самопроизвольный аборт. Клиника начавшегося маточного выкидыша складывается из жалоб на схваткообразные или тянущие боли в низу живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации; признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; матка соответствует сроку задержки месячных. Степень анемизации адекватна наружному кровотечению.

Острое воспаление придатков матки. Болевой симптом нарастает постепенно, сопровождается повышением температуры тела; отсутствуют признаки внутреннего кровотечения. При влагалищном исследовании определяют матку нормальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды глубокие.

Апоплексия яичника. Отсутствие задержки месячных и других субъективных и объективных признаков беременности свидетельствует в пользу апоплексии яичника. При пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища получают кровь или серозно-кровянистую жидкость.

Нарушению питания субсерозной миомы матки сопутствует болевой симптом, возникающий остро, но без признаков внутреннего кровотечения.

Для перекрута ножки опухоли яичника характерно острое начало: боль в правой или левой подвздошной области, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздражения брюшины. При влагалищном исследовании: матка нормальных размеров, в области придатков определяется эластической консистенции болезненное образование, своды влагалища глубокие, выделения слизистые.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной области, затем спускаются в правую подвздошную, сопровождаются рвотой, повышением температуры тела. Симптомы внутреннего кровотечения отсутствуют. Кровотечения из влагалища нет. Болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. При влагалищном исследовании матка и придатки без особенностей. В крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют хирургический и медикаментозный. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной или противоположной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и желанием больной иметь беременность в будущем. Применяют комплексный подход в лечении женщин с внематочной беременностью, который включает:

а) оперативное лечение;

б) борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей;

в) ведение послеоперационного периода;

г) реабилитация репродуктивной функции.

Оперативное лечение проводят как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом. Выполнение органосохраняющих операций при внематочной беременности сопровождается риском развития в послеоперационном периоде персистенции трофобласта, которое является результатом его неполного выделения из маточной трубы и брюшной полости. Наиболее эффективным методом профилактики данного осложнения является тщательный туалет брюшной полости 2-3 литрами физиологического раствора и однократное введение метотрексата в дозе 75-100 мг внутримышечно в 1, 2 сутки после операции.

Операции, которые применяют в случае трубной беременности:

- сальпингостомия (туботомия) — выполняется продольная сальпингостомия. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. В случае, когда ворсины хориона не прорастают в мышечную оболочку маточной трубы, ограничиваются ее выскабливанием;

- сегментарная резекция маточной трубы — выделяют сегмент маточной трубы, где находится плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы;

- сальпингэктомия — эту операцию выполняют в случае нарушенной трубной беременности, сопровождающейся массивным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно.

Медикаментозная терапия целесообразна в следующих случаях:

1. Повышенный уровень ХГЧ в сыворотке крови после выполнения органосохраняющей операции на маточной трубе по поводу прогрессирующей внематочной беременности.

2. Стабилизация или повышение уровня ХГЧ в сыворотке крови на протяжении 12-24 часов после раздельного диагностического выскабливания или вакуум-аспирации, если размер плодного яйца в области придатков матки не превышает 3,5 см.

3. Определение при УЗИ плодного яйца диаметром не больше 3,5 см в области придатков матки в случае уровня ХГЧ больше 1500 МЕ/л при отсутствии плодного яйца в полости матки.

Метотрексат вводят внутримышечно в дозе 75-100 мл. с определением через 3 суток уровня ХГЧ в сыворотке.