Группировка по стадиям
0 стадия Tis N0M0
I стадия T1N0M0; T1NXM0
II стадия T2N0M0; T2NXM0
III стадия T3N0M0; T3NXM0; T3N1M0; T3N2M0; Т1— 2N1— 2М0
IV стадия Т4 и (или) М при любых значениях символов TN
Клиника и диагностика.Патогенетическая последовательность нарушений в репродуктивной системе, предшествующая формированию злокачественного процесса, обусловливает особенности клинического течения рака эндометрия. Характерными особенностями больных этой группы являются раннее менархе, ановуляторные менструальные циклы, продолжительный климактерический период и позднее (после 50 лет) наступление менопаузы. У них заметно снижена генеративная функция: бесплодие наблюдается у 19,1% пациенток, отсутствие родов — у 30%. В результате гиперэстрогении на протяжении десятков циклов подвергается пролиферативным воздействиям не только эндометрий, но и миометрий. Как показывает опыт ряда клиник, у 33-57% больных с аденокарциномой матки имеется сопутствующая фибромиома.
У большинства больных раком эндометрия выявляют определенный симптомокомплекс эндокринно-обменных нарушений. Так, у 21-72% женщин встречается ожирение с преобладанием жировых отложений в верхней половине туловища, что свойственно гипофизарному типу.
Клинически выраженный сахарный диабет и гипертоническая болезнь наблюдаются соответственно у 8,3 и 37,5% больных. Триада признаков отмечается у 6,7% пациенток. Особое внимание обращает на себя частое нарушение функций печени (у 59,8%). Около 1/4 больных раком эндометрия (23,3%) имеет генетически отягощенный анамнез.
Ожирение, сахарный диабет и гипертоническую болезнь (триада) можно рассматривать как единый симптомокомплекс, патогенетически связанный с опухолевым процессом в эндометрии. Эти заболевания развиваются задолго до возникновения злокачественного процесса и характерны для больных с предраковыми состояниями эндометрия. Больные раком эндометрия, у которых механизм развития заболевания связан с нарушением гомеостаза гонадотропных и стероидных гормонов, относятся к первому патогенетическому типу. У них опухоль возникает на фоне гиперпластических процессов в эндометрии, чаще обладает высокой степенью дифференцировки и меньшей злокачественностью. Клиническое течение заболевания более благоприятно.
Следует помнить, что больные раком эндометрия по своим патогенетическим особенностям не составляют единой группы, и у 30-40% женщин, заболевших раком тела матки, не отмечаются эндокринно-обменные расстройства и нарушения овуляции в анамнезе. Это так называемый второй патогенетический вариант. У больных этой группы опухоль развивается на фоне атрофичного эндометрия, чаще выявляются железисто-солидные и солидные формы. Клиническое течение заболевания менее благоприятно.
Одним из наиболее частых симптомов рака эндометрия являются кровянистые выделения (71-92%). Если кровянистые выделения у женщин в постменопаузальном периоде с большой долей вероятности можно рассматривать как симптом рака, то в репродуктивном и климактерическом периодах у 41,7% женщин они могут встречаться и при других гинекологических заболеваниях. Наиболее патогномоничны для злокачественного процесса в эти периоды межменструальные кровянистые выделения.
В настоящее время в диагностике рака тела матки используют морфологический, рентгенологический, эндоскопический, радионуклидный и ультразвуковой методы исследования, что позволяет не только морфологически верифицировать диагноз, но и получить сведения о локализации опухоли, ее размерах, состоянии канала шейки матки, глубине инвазии в миометрий.
При обнаружении рака эндометрия необходимо выявить первичный очаг и установить распространенность процесса. Своевременное установление локализации злокачественной опухоли и получение достоверной информации о ее биологической особенности и распространенности во многом определяют стратегию и тактику лечебных воздействий и индивидуальный прогноз.
К методам первичной диагностики рака эндометрия можно отнести цитологическое исследование аспирата из полости матки, диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопию, ультразвуковое исследование. Все эти методы применяют на разных уровнях диагностики.
Цитологическая диагностика рака эндометрия благодаря своей простоте, доступности, безопасности, возможности многократно повторять исследование стала широко использоваться в поликлинических условиях. Эффективность цитологического метода при распространенных формах рака эндометрия достигает более 90%. При ранних формах заболевания информативность метода не превышает 36,1%. Повторные исследования увеличивают выявляемость рака до 54,6%. В связи с этим требуется оценка совокупности клинических, анамнестических и цитологических данных при формировании вероятностного диагноза или даже использование на данном уровне других диагностических методов.
К методам первичной диагностики рака эндометрия относится гистологическое исследование соскоба, полученного в ходе диагностического выскабливания полости матки. Этот метод используют в условиях стационара, и от результатов морфологического исследования зависит окончательное установление характера процесса. Морфологическая диагностика рака эндометрия затруднена, особенно при распознавании начальных форм рака, когда качественные и количественные параметры патологии порой трудно отличимы от вариантов нормы. Слизистая оболочка матки занимает особое место в силу особенностей пролиферации в физиологических условиях, отличаясь исключительным разнообразием клеточной трансформации как на протяжении менструального цикла, так и в различные периоды жизни женщины. Указанные особенности усложняют оценку изменений эндометрия, и при возникновении патологических состояний требуется учитывать не только формальные морфологические признаки, но и клинико-анамнестические данные. Как показали исследования, информативность как цитологического, так и гистологического метода находится в зависимости от ряда параметров опухоли (площадь поражения, форма роста, локализация опухолевого очага в полости матки, глубина инфильтрации миометрия) и периода жизни женщины.
Особое место в диагностике рака эндометрия занимает гистероскопия с прицельной биопсией, которую пока применяют в основном в стационаре. Вместе с тем высокая эффективность выявления заболевания даже в начальных его стадиях (информативность метода при начальных формах рака эндометрия достигает 94,4%) определяет перспективность использования метода на ранних этапах диагностики.
За последние годы особое значение в диагностике приобрела гистерография, в основном в связи с тем, что с ее помощью можно определить степень инфильтрации миометрия. Общеизвестна информативность метода в плане первичного установления опухолевого очага в полости матки, которая при распространенном раке эндометрия достигает почти 90%, а при начальном опухолевом процессе не превышает 46%. Повышение информативности гистерографии в диагностике начальных форм рака, способность определить инфильтративный рост стали возможны в связи с разработкой и внедрением методики двойного контрастирования полости матки. Важное значение при этом имела сформулированная рентгеносемиотика начального рака: небольшие размеры первичного опухолевого очага, нормальный или близкий к нормальному объем полости матки, сохранение конфигурации полости. Отмечено также, что отсутствие рентгенологической картины рака при наличии морфологического подтверждения заболевания следует трактовать как синдром ранней формы рака эндометрия.
Выбор рационального метода лечения и прогноз заболевания во многом определяются состоянием лимфатических путей. Возможности пальпаторного метода выявления регионарных метастазов рака тела матки весьма ограничены, а частота ошибок при определении стадии заболевания достигает 20-30%.
Лимфография является методом прямого прижизненного изображения лимфатических сосудов и узлов и тем самым имеет большое диагностическое значение в определении степени распространения опухоли. Частота совпадений лимфографического и гистологического заключений достигает 72-84%.
За последние годы значительно возросла роль ультразвукового метода, позволяющего установить параметры первичного опухолевого очага и получить данные о состоянии придатков матки, взаимоотношениях органов малого таза с другими анатомическими структурами, планировать лучевую терапию. Особое внимание следует обратить на то, что с помощью этого метода можно получить информацию о глубине инфильтрации опухолью миометрия — одном из основных критериев прогноза. Включение в арсенал диагностических методов, используемых при раке эндометрия, компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса расширило границы уточняющей диагностики. Возможность дооперационного установления основных диагностических критериев злокачественного процесса при раке эндометрия с использованием этих методов стало возможным у 77-86% больных.
Дата добавления: 2015-12-22; просмотров: 1162;