Редкие формы эктопической беременности

Яичниковая беременностьразвивается в случае оплодотворения яйцеклетки в полости фолликула. Встречается в 0,5-1% всех внематочных беременностей и занимает второе место по частоте после трубной беременности. Прогрессирующая яичниковая беременность, как правило, не диагностируется. Прерывание ее сопровождается кровотечением разной степени выраженности. Клиническое обследование с привлечением дополнительных методов диагностики (в том числе определение ХГ, УЗИ) позволяет поставить диагноз нарушенной внематочной беременности; топическая диагностика возможна при лапароскопии или во время лапаротомии. Яичниковую беременность характеризуют следующие признаки: интактная маточная труба, плодовместилище, занимающее место яичника, и, наконец, гистологическое исследование препарата выявляет в плодном яйце ткань яичника.

Лечение яичниковой беременности хирургическое. Возможны разные варианты операций: от резекции яичника до удаления придатков. Выбор объема вмешательства зависит от степени повреждения яичников.

Шеечная беременность – это один из редких и тяжелых вариантов внематочной беременности, когда имплантация оплодотворенной яйцеклетки произошла в канале шейки матки. При диагностике обращают внимание на количество абортов и течение послеабортного периода, также перенесенные воспалительные заболевания внутренних гениталий, в т.ч. шейки матки. При осмотре шейки матки в зеркалах визуализируется бочкоподобная шейка.

Метод лечения шеечной беременности – хирургический (экстирпация матки). Выскабливание стенок полости матки не рекомендуется, т.к. это может привести к развитию профузного кровотечения.

Абдоминальная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную. Первичная абдоминальная беременность – имплантация оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Прогрессирующая первичная беременность практически не диагностируется; прерывание ее дает картину нарушенной трубной беременности. Вторичная – возникает после трубного аборта или разрыва трубы, крайне редко – после разрыва матки. Брюшная беременность может донашиваться до больших сроков, что представляет серьезную угрозу для жизни женщины, плод при этом редко является жизнеспособным. Материнская смертность при брюшной беременности в 7-8 раз выше, чем при трубной, и в 90 раз выше, чем при маточной. Вторичную брюшную беременность можно заподозрить у женщин, имевших на ранних сроках эпизоды болей в низу живота, сопровождавшиеся небольшими кровянистыми выделениями из влагалища. Типичны жалобы на болезненные шевеления плода. При наружном исследовании можно выявить неправильное положение плода, четко прощупать его мелкие части. Отсутствуют сокращения плодовместилища. При внутреннем исследовании следует обратить внимание на смещение шейки матки вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодовместилища пальпировать матку. УЗИ выявляет отсутствие стенки матки вокруг плодного пузыря. Лечение брюшной беременности любого срока только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрезвычайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. На ранних сроках прервавшейся брюшной беременности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложения нескольких швов. При больших сроках беременности ворсины плаценты глубоко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экстирпацию, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутировать часть большого сальника и т.д.

Лечение эктопической беременности нельзя считать благополучным. В 25-30% случаев женщины остаются бесплодными, а в 5-15% имеют повторную внематочную беременность. Наиболее благоприятный результат дают органосохраняющие операции, произведенные с использованием микро хирургической техники до нарушения трубной беременности.

В послеоперационном периоде для каждой больной намечается индивидуальный план лечения, включающий комплекс мероприятий, действующих по трем направлениям:

1. общее воздействие на организм путем назначения средств, повышающих неспецифические защитные силы, стимулирующих гемопоэз, усиливающих анаболические процессы;

2. проведение курса физиотерапии.

Лекарственные препараты назначают с первых суток послеоперационного периода, физиотерапию – с 4-5 дня. Повторные курсы реабилитационной терапии желательно проводить через 3, 6 месяцев после операции. Все это время женщина должна предохраняться от беременности.

Литература

1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии. – Н.Новгород, 2000. – 171 с.

2. Збірник нормативних документів з питань репродуктивного здоров¢я в Україні Т. 2. – Киев, 2005. – 442 с.

3. Степанковская Г.К, Венцковский Б.М. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии – Київ, “Здоров¢я”, 2000. – 669 с.

4. Степанковська Г.К., Михайленко О.Т. Гінекологія. – Київ «Здоровя», 1999. – 520 с.

5. Хміль С.В., Кучма З.М., Романчик Л.І. Гінекологія. – Тернопіль «Укрмедкнига», 1999. – 540 с.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Острый живот — это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства, который угрожает жизни и требует неотложной помощи.

Термин "острый живот" является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу, поэтому диагноз острого живота является далеко не точным, так как при этом отсутствует указание, в каком именно органе произошла катастрофа.

К гинекологическим заболеваниям, которые укладываются в симптомокомплекс острого живота, относятся внематочная беременность, разрыв яичника или его опухоли, перекрут ножки опухоли яичника или фиброматозного узла, острые воспалительные заболевания внутренних половых органов. Основу последних составляют пельвиоперитонит и разлитой гинекологический перитонит.

Несмотря на многообразие причин, которые вызывают картину острого живота, клиническая картина имеет много общих признаков.

Основным и постоянным признаком острого живота является боль. Она может возникать внезапно (например, при разрыве плодовместилища в случае внематочной беременности, при перекруте ножки опухоли яичника) или нарастать постепенно (при воспалении придатков матки). В некоторых случаях боль носит схваткообразный характер (при трубном аборте, рождении подслизистого фиброматозного узла). При воспалительном процессе боль чаще всего постоянная и ее интенсивность зависит от выраженности воспалительного процесса.

Боль, обусловленная гинекологическим заболеванием, чаще всего локализуется внизу живота, в надлобковой, подвздошных и поясничной областях. Она часто иррадиирует в прямую кишку, паховые области, во внутренние поверхности бедер и даже в лопатку (френикус-симптом).

К общим симптомам перитонита, кроме болевого фактора, относится ослабление брюшного дыхания, а при разлитом перитоните больная щадит брюшную стенку и она перестает участвовать в акте дыхания. Отмечается выраженная ригидность передней брюшной стенки. Этот симптом определяется путем пальпации живота.

Ригидность передней брюшной стенки хорошо выражена при пельвиоперитоните, а также при перитоните на почве воспалительных процессов внутренних половых органов. Этот симптом также определяется при перекруте ножки опухоли яичника. В то же время при внематочной беременности ригидность передней брюшной стенки может отсутствовать.

Для перитонита характерен симптом Щеткина—Блюмберга. Перкуссия живота сопровождается выраженной болезненностью, которая появляется на раннем этапе заболевания.

Метеоризм очень характерен для разлитого перитонита в связи с нарушением перистальтики кишечника. Характерно так же наличие жидкости в брюшной полости, которая скапливается в отлогих местах брюшной полости и определяется путем перкуссии передней брюшной стенки и при УЗИ (ультразвуковое исследование).

Ранними признаками перитонита являются отсутствие стула и задержка отхождения газов, что обусловлено парезом кишечника и воспалением висцеральной брюшины. Нередко возникает икота, которая зависит от раздражения диафрагмального нерва, вызывающего сокращение диафрагмы.

При явлениях острого живота, обусловленного перитонитом, часто отмечаются повышение температуры тела и учащение пульса. Для гинекологического перитонита характерно расхождение между температурой тела и частотой пульса. Частый пульс при субфебрильной или нормальной температуре тела является ранним симптомом перитонита. При тяжелом течении перитонита наблюдаются высокая температура тела и частый пульс слабого наполнения. При массивном кровотечении в брюшную полость, например при внематочной беременности, температура тела понижена, пульс частый, слабого наполнения.

Перитонит всегда сопровождается лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличением процентного содержания палочкоядерных лейкоцитов, а для воспалительных процессов придатков матки характерна также увеличенная СОЭ.

Острый живот в гинекологической клинике наиболее часто вызывает нарушенная внематочная беременность.

Внематочная беременность (эктопическая)— это все случаи прикрепления плодного яйца вне полости матки. Заболевание в большинстве случаев требует неотложной помощи в связи с кровотечением в брюшную полость и геморрагическим шоком.

Наиболее распространенной формой эктопической беременности является трубная беременность – 96,5-98,5%. Остальные, так называемые редкие формы внематочной беременности распределяются следующим образом: яичниковая – 0,4-1,3%; брюшная – 0,1-1,0%; беременность в рудиментарном роге матки – 0,2-0,9%; шеечная – 0,1-0,4% и интралигаментарная – 0,1%.

К редким формам относится гетеротоническая беременность, при которой одновременно возникает маточная и внематочная имплантация эмбрионов (в том числе и брюшная), а также двусторонняя трубная беременность. Частота спонтанной гетеротонической беременности за последние десятилетия возросла с 1:40000 до 1:30000, а в популяции женщин, забеременевших с помощью экстракорпорального оплодотворения – с 1:1000 до 1:100.

В настоящее время принято рассматривать факторы риска внематочной беременности, потенциально способствующие ее развитию (причины).

Все факторы риска распределяются по групповым признакам:

1) анатомические (связанные с нарушениями транспортной функции маточных труб) — воспаление маточных труб; инактивация (стерилизация) маточных труб; использование внутриматочной контрацепции; операции на маточных трубах; антенатальное воздействие диэтилстильбэстрола;

2) гормональные — индукция овуляции; экстракорпоральное оплодотворение; задержка овуляции; трансмиграция овоцита;

3) спорные — эндометриоз; врожденные аномалии матки; дивертикулез труб; качество спермы; аномалии уровня простагландинов в сперме; хромосомные нарушения.

Клиника внематочной беременности весьма различна и зависит в основном от ее характера (прогрессирующая или нарушенная). Вместе с тем, во всех случаях внематочной беременности в организме женщины можно обнаружить те же признаки и измене­ния, что и при маточной беременности. К ним относятся прекращение менструации, нагрубание молочных желез, цианоз слизистой оболочки влагалища, рыхлость тканей половых органов, увеличение матки, не соответствующее сроку беременности, появление сомнительных признаков беременности.

Прогрессирующая (ненарушенная) внематочная беременность диагностируется довольно трудно из-за отсутствия типичных признаков и убедительной симптоматики. Все же наличие современных методов диагностики помогает поставить правильный диагноз еще до прерывания беременности. Следует отметить, что прогрессирующая внематочная беременность развивается не более 4-6 недель (при истмической локализации). Крайне редко бывают случаи более длительного ее существования (10-16 нед — интерстициальная беременность), и исключительно редко внематочная беременность может прогрессировать почти до сроков доношенной беременности.

Диагностировать прогрессирующую внематочную беременность в сроках после 8 нед легче, так как именно в это время уже обнаруживается отставание размеров матки от характерных для предполагаемого срока беременности, можно пропальпировать утолщенную маточную трубу.

Уточнение диагноза проводят только в условиях стационара. При наличии соответствующих условий необходимо произвести ультразвуковое сканирование, определить наличие в моче или крови хорионического гонадотропина и выполнить хирургическое лечение.

Если в стационаре отсутствуют возможности для проведения указанных диагностических мероприятий, то необходимо динамическое наблюдение за больной на протяжении такого периода, пока не станет ясной локализация плодного яйца при выполнении очень осторожного влагалищного исследования. Если больная не заинтересована в беременности, то можно произвести диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием удаленной ткани. Больная с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность должна находиться в условиях стационара, так как в любое время может возникнуть необходимость в проведении ургентного хирургического вмешательства.

Клиника и симптоматика нарушенной внематочной беременности зависят от характера нарушения беременности. Это связано с тем, что слизистая оболочка и мышечный слой маточной трубы очень тонкие и не приспособлены для развития плодного яйца. То же наблюдается и при развитии беременности в яичнике или в брюшной полости. Поэтому ворсины растущего хориона очень быстро разрушают окружающие ткани при эктопической беременности и плодное яйцо отслаивается; если оно локализуется в маточной трубе, то кровь при этом попадает в брюшную полость. Чаще всего плодное яйцо попадает в брюшную полость с кровью и погибает, но в очень редких случаях может прикрепиться к любому участку в брюшной полости и продолжает развиваться по типу вторичной внематочной беременности. Если плодное яйцо отслаивается от маточной трубы частично, то кровь поступает в брюшную полость периодически, что клинически проявляется болевым синдромом из-за раздражения брюшины, анемией и даже развитием шока. Подобный вид прерывания внематочной беременности называется трубным абортом и чаще возникает тогда, когда плодное яйцо прикрепляется в ампуле маточной трубы.

По аналогии с маточной беременностью выделяют: полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между плодным яйцом и плодовместилищем сохраняется).

Если плодное яйцо развивается в интерстициальной или истмической части маточной трубы, то прерывание беременности чаще происходит по типу разрыва маточной трубы в результате того, что рост ворсин быстро разрушает слизистую оболочку и мышечный слой маточной трубы, что приводит к перфорации ее стенок и деструкции сосудов, сильно развитых в связи с беременностью. При этом происходит прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы, что сопровождается массивной кровопотерей в брюшную полость.

Реже трубной беременности встречается яичниковая, прерывание которой наступает в более ранние сроки. При этом происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся массивным кровотечением. Еще реже встречаются внематочная беременность с локализацией в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе, в матке и маточной трубе, двусторонняя трубная беременность и др.

Для нарушенной трубной беременности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта характерны острое начало на фоне общего благополучия, может быть задержка менструации на 1 день и более, внезапное возникновение боли в нижних, преиму­щественно боковых отделах живота. Боль часто иррадиирует в прямую кишку, подлопаточную область (френикус-симптом, возникающий в результате раздражения нервных окончаний диафрагмы излившейся кровью). Нередко наблюдаются потеря сознания, тошнота, икота, задержка мочеиспускания (иногда оно может быть учащенным). Характерны позывы на акт дефекации, иногда бывает жидкий стул. Температура тела, как правило, не повышена, редко субфебрильная, пульс частый, слабого наполнения, АД снижено и прогрессирующе падает. Отмечается умеренное вздутие живота, больная щадит переднюю брюшную стенку, перкуссия и пальпация живота резко болезненны, особенно на стороне трубной беременности, симптом Щеткина — Блюмберга положительный, при перемене положения тела боль усиливается и может повторно наступить обморочное состояние. Общее состояние больной прогрессирующе и резко ухудшается, развивается геморрагический шок, степень тяжести которого зависит от скорости и интенсивности кровотечения, а также от исходного состояния больной. Все эти симптомы укладываются в картину острого живота.

При влагалищном исследовании, можно обнаружить темные незначительные кровянистые выделения из матки, цианоз, а при массивном внутреннем кровотечении — бледную слизистую оболочку влагалища и влагалищной части шейки матки, слегка увеличенная матка легко смещается ("плавающая матка"), придатки увеличены с одной стороны, там же выпячены боковая и задняя части свода влагалища, пальпация которых сопровождается резкой болезненностью. Если симптоматика слабо выражена и у врача возникают сомнения в правильности диагноза, то вполне оправдана диагностическая пункция прямокишечно-маточного пространства через заднюю часть свода влагалища.

Как уже отмечалось выше, предварительное исследование наличия хорионического гонадотропина в моче или в крови (гравимун-тест), а также ультразвуковое сканирование дают ценную информацию для постановки диагноза внематочной беременности.

Дифференциальная диагностика внематочной нарушенной беременности по типу разрыва маточной трубы или трубного аборта представляет большие трудности. Хотя можно отметить, что для разрыва маточной трубы более характерно острое и внезапное начало, в то время как для нарушенной беременности по типу трубного аборта типично медленное течение, периодическое возобновление болевого синдрома. Несмотря на нечеткость симптомов на ранних этапах трубного аборта, данное состояние всегда таит в себе большую опасность развития массивного внутреннего кровотечения.

Таким образом, данные анамнеза, наличие таких симптомов, как боль, кровянистые выделения из влагалища на фоне задержки менструации, объективные данные исследования позволяют своевременно диагностировать внематочную беременность. Следует отметить, что диагностика внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы в большинстве случаев не представляет затруднений, так как картина острого живота при нормальной или субфебрильной температуре тела и нарастающей анемии не вызывает сомнений. Диагноз же внематочной беременности по типу трубного аборта поставить иногда довольно трудно из-за неярко выраженной симптоматики. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с начавшимся абортом с маточной локализацией плодного яйца, апоплексией яичника, острым воспалением придатков матки, некробиозом субсерозного фиброматозного узла матки, перекрутом ножки опухоли яичника, острым аппендицитом.