Срединные кисты и свищи шеи
Локализуются по средней линии между вырезкой щитовидного хряща и подъязычной костью, однако иногда свищевое устье может быть и в нижних отделах шеи или несколько сбоку от средней линии, поэтому название «срединных» у них не всегда оправданное Клинически они протекают бессимптомно до тех пор, пока не нагноятся До этого же киста беспокоит боль
ного лишь тем, что создает впечатление второго подбородка и обезображивает профиль шеи, а свищ — постоянным или периодическим отделяемым, имеющим слизисто-гнойный вид и пачкающим шею, одежду
Диагноз
Диагноз ставится на основании тщательно собранного анамнеза, обнаружения в пунктате кисты шеи эпителиальных клеток, слизи, лейкоцитов, единичных кристаллов холестерина Контрастная рентгенография свищей с применением кардиотраста, 40% сергозина или йодо-липола позволяет обнаружить свищевой выход во рту постоянно на одном месте — через слепое отверстие языка На своем пути свищевой ход направляется к середине подъязычной кости, иногда — прободая ее, а чаще — огибает верхний край подъязычной кости и под углом в 40-50° продолжается в направлении слепого отверстия Замечено, что у 30% больных свищевой ход имеет одно или множество разветвлений, что очень важно учитывать во время операции (с точки зрения возможного оставления этих разветвлений и последующих рецидивов кисто образования, нагноения кисты, рецидива свища на шее)
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать срединные кисты и свищи шеи нужно с туберкулезным или актиноми-котическим лимфаденитом, перихондритом хрящей гортани, остеомиелитом подъязычной кости и нижней челюсти, кистозной формой лимфангиомы, подчелюстным сиалоаденитом, дермоидной кистой, венозной гемангиомой, аневризмой сосудов шеи, локальной формой лимфогранулематоза и др Столь большой перечень объясняет значительную частоту диагностических ошибок при кистах и свищах шеи (от
Рис 71 Подъязычная дермоид-ная киста.
Рис 72. Подбородочная дермо-идная киста.
Рис 73, Дермоидная киста левой подчелюстной области
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевок хирургии и хирургической стоматологии
Рис 74 Боковая киста шеи
40.9% до 51%).
Для дифференциации кисты или свища от других заболеваний полезна наливка их красящим веществом, например метиленовым синим, который изливается в рот через слепое отверстие и окрашивает полость рта, кроме того следует в соответствии с подозреваемым сходным заболеванием применить кожно-аллергическую пробу (актиномикоз, туберкулез), пункционную биопсию (лимфогранулематоз, дермоидная киста), пункцию (аневризма, гемангиома) и т д
Боковые кисты шеи
Боковые кисты шеи, развивающиеся из эк-топированного остатка жаберного аппарата, обычно проявляются в юношеском возрасте или позже, вызывая асимметрию лица, а в случае нагноения симулируют флегмонозный процесс. После самопроизвольного вскрытия нагноившейся кисты или разреза ее хирургом остается постоянно действующий, а иногда — временно закрывающийся свищевой ход на боковой поверхности шеи
Боковые кисты шеи локализуются довольно типично, залегая по ходу переднего края груди-но-ключично-сосцевидной мышцы или же под ней, в зачелюстной ямке, внизу они могут достигать надключичной области Эти кисты, достигая больших размеров, деформируют шею (рис 74). Они слегка смещаются в передне-заднем направлении, имеют плотно-эластическую консистенцию, кожа над ними не изменяется в цвете, остается неспаянной с кистой
Клинические признаки
Безболезненное и постепенное увеличение кисты в течение долгого времени обычно ставит
врача перед трудной дифференциально-диагностической задачей, так как в этой зоне бывает множество других сходных (по асимметрии шеи) заболеваний- холодный специфический абсцесс, аневризма, смешанная опухоль околоушной слюнной железы, невринома, хе-модектома, лимфосаркома, хронический специфический перилимфаденит, липома, кистовид-ная лимфангиома, бранхиогенный рак и др. Поэтому диагностических ошибок здесь врачи допускают великое множество
Гистологическая картина. Внутренняя поверхность боковых кист шеи может быть представлена бородавчатыми разрастаниями из лимфоидных фолликулов или покрыта лимфоидными фолликулами и гребнеобразными тяжами В боковых кистах шеи часто встречаются эпителиальные «жемчужные» образования типа телец Гассаля, тучные и плазматические клетки, редко бывают элементы паращитовидной железы и совсем нет производных кожи Эластических волокон в стенках боковых кист шеи почти нет, эпителий, выстилающий кисту — многослойный плоский Если киста неоднократно нагнаивалась, этот эпителий становится утолщенным, а подлежащая ткань — грубо-фиброзной, коллагеновые волокна истончаются и приобретают вид комковатых масс В утолщенном пласте эпителия увеличивается со держание рибонуклеопротеидов Количество тучных клеток в стенке кисты резко уменьшается, что говорит о коллагенизации основы стенки кисты (К И Чсренова, 1973) Толщина стенки боковой кисты шеи, в отличие от дермоидной и срединной, составляет 2-7 мм Данные морфо-гистохимических исследований свидетельствуют о возможном утолщении и метаплазии эпителия стенки кисты и его наклонности к ороговеванию Учитывая эти обстоятельства, боковые кисты шеи нужно отнести к доброкачественным опухолям шеи
Диагноз
Диагноз боковых кист шеи должен подкрепляться данными цитологического исследования пунктата содержимого кисты Пунктат — жидкий, светло-желтый либо бурый, слизистый с единичными цилиндрическими и спущенными клетками плоскоклеточного эпителия, кристаллами холестерина, лимфоцитами и эритроцитами. Химический состав пунктата' сухой остаток 7.6-10%, белок 2-103% (белковый коэффициент О 4-1 0), альбумины 29 0-47 5%, глобулины 52 5-71%, холестерин 86-234 ммоль/л (333-905 мг%), сахар и редуцирующие вещества 0.14-0 88 ммоль/л (22 5-159 мг%) Даже в случае нагноения кисты помимо гноя в ней всегда обнаруживаются эпителиальные элементы
Боковые свищи шеи
Боковые свищи шеи делятся на истинно врожденные и возникшие в связи с нагноением стенок и содержимого боковой кисты шеи Первые могут быть полными — имеющими два отверстия (наружное и внутреннее, открывающееся на стенке глотки), и неполными — имеющими либо выход в глотку, либо — наружу, вторые
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лчцевоч области
являются неполными, то есть с одним лишь наружным устьем, обусловленным прорывом гноя на шею или произведенным врачами разрезом.
Диагностика
Помимо анализа данных тщательно собранного анамнеза, пальпации прибегают к пункции с последующим цитологическим и биохимическим исследованием пунктата, контрастной рентгенографии и расширенной биопсии (удаление кисты или свища с последующим па-тогистологическим исследованием). Содержимое ненагноившихся боковых и срединных эпителиальных кист представляет собой светлосерую тягучую слизистую жидкость, в которой обнаруживаются клетки слущившегося эпителия и единичные лейкоциты (Ю Б. Богдасаров, 1967), а содержимое нагноившейся кисты — соответствующий гнойный экссудат с примесью слизи. При биохимическом исследовании содержимого ненагноившихся срединных и боковых кист шеи обнаруживают до 3.1-17.4 ммоль/л (120-674% мг%) холестерина, а при дермоидных — до 39.8 ммоль/л (1540 мг%) (Н. А. Груздев, 1965). Контрастную цистографию следует производить в день операции по методике Ю. Б. Богдасарова (1967) подогретым до 50"С раствором йодолипола (20%) с последующей рентгенографией в двух проекциях (передней и боковой) Однако, можно применить и рекомендуемую Л. Р. Епишевой (1972) смесь йодолипола с эфиром в соотношении 10:2, так как эфиром разжижается йодолипол и салоподобная масса, если киста оказывается дермоидной. После отсасывания 1-3 мл содержимого кисты и введения 4 мл йодолипола производят рентгенографию области кисты в передней и боковой проекциях. Наполнение свищевых ходов рент-генконтрастным веществом предпочтительно производить через канюли Н. А. Груздева (обычная инъекционная игла с напаянной на конце воронкообразной муфтой из самотвердеющей пластмассы) либо через обычную инъекционную иглу с коротким срезом. На контрастной рентгенограмме боковые и срединные кисты шеи выглядят образованиями с довольно четкими контурами, однако их свищевые разветвления нередко ведут либо к подъязычной кости, либо к корню языка, боковой стенке глотки. Такие же разветвления можно наблюдать и при рентгенконтрастировании свищевых ходов.
Лечение
Лечение всех вышеописанных кист и свищей подчелюстных отделов и шеи должно быть радикальным хирургическим. Сроки операции определяют индивидуально, но стремятся оперировать не ранее 7-10-летнего возраста, если кис
та не подвергается периодическому нагноению, а свищ — обтурации. Если наступило нагноение, нужно вскрыть гнойник и купировать воспаление физиотерапевтическими и другими способами; если же воспаление в нагноившейся кисте выражено не резко, предпочтительно консервативное лечение (физиотерапия, отсасывание содержимого кисты).
Удаление боковой или срединной эпителиальной кисты шеи производят радикально — вместе с отрогами ее, ведущими к подъязычной кисте или слепому отверстию корня языка, боковой стенке глотки. Если отрог перфорирует тело подъязычной кости, резецируют соответствующий участок ее. Оставление нередуцированных остатков щитовидно-язычного тракта неизбежно приводит к рецидиву кисты или образованию незаживающего свища на месте операции.
Удаление боковых кист шеи производят (через разрез вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы) ножницами, тупо, осторожно отодвигая по пути крупные сосуды и нервы, передний край этой мышцы отодвигают тупым крючком латерально, чем обеспечивается хорошее обозрение кисты и доступ к сосудам шеи.
Удаление срединных и боковых свищей шеи начинают с наполнения их красящим веществом. Благодаря прокрашиванию разветвлений удается всех их удалить в одном блоке, вместе с основным свищевым ходом. Если последний прободает тело подъязычной кости, нужно, обязательно резецировав соответствующую часть ее, продолжать дальше выделять оставшуюся часть свища, обычно окруженного несколько склеро-зированной (на почве периодических обострении воспаления) соединительной тканью.
Прогноз
Только радикальное иссечение свища вместе с его устьем на слизистой оболочке языка или боковой стенке глотки исключает возникновение рецидивов, а также злокачественного перерождения кисты или стенок ее свища.
АТЕРОМА (ATHEROMA)
От греч. «атере» — кашица. Это — ретенци-онная киста сальной железы кожи. Развивается вследствие закупорки сгустившимся салом наружного отверстия выводного протока железы Закупорка протока чаще всего происходит в результате травматического воздействия на стенки его (при попытках вьщавить черные «угри* — сгустившийся и потемневший экскрет сальной железы).
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис 75 Фиброма десны
Клиника
Атеромы встречаются на лице и в области волосистой части головы Могут быть одиночными и множественными Они медленно и безболезненно увеличиваются, имеют полушаровидную форму, гладкую поверхность и всегда связаны с кожей
Стенка атеромы состоит из плоского эпителия и соединительной ткани Содержимое — капли жира, кристаллы холестерина, ороговевшие клетки эпителия, детрит
Лечение
Радикальное удаление атеромы Если имеется нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, удалить содержимое, выскоблить стенки кисты, смазать образующуюся полость спиртовым раствором йода, ввести йодоформный тампон и дать ране зажить вторичным натяжением. Если операция произведена радикально, наступает заживление первичным натяжением. В случае оставления в ране хотя бы небольшой частицы стенки атеромы она развивается вновь Если операция не произведена, атерома рано или поздно, развившись до больших размеров, нагнаивается, содержимое ее прорывается через свищевой ход наружу
Прогноз после радикального иссечения благоприятный, а после нерадикальной операции наступает рецидив
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 2565;