ПАПИЛЛОМЫ И ПАПИЛЛОМАТОЗ
В нашей клинике за последние 15 лет находилось на лечении по поводу папиллом лица и полости рта 3.93% всех больных, госпитализированных по поводу доброкачественных опухолей. Подавляющее большинство их страдало па-пилломатозом полости рта; некоторые из них были приняты на стационарное лечение в связи с тяжелым общим состоянием (сопутствующий диабет, нарушения деятельности сердечнососудистой системы, печени, почек и т. д.).
Папилломатозы делят на реактивные и неопластические. К реактивным папилломатозам относят воспалительную папиллярную гиперплазию твердого неба и альвеолярных отростков, никотиновый папилломатоз неба, травматический папилломатоз слизистой оболочки щек, губ и языка, ромбовидный папилломатоз языка. Перечисленные заболевания представляют собой гиперплазию покровного эпителия вследствие хронического воздействия различных раздражителей (механических, термических, химических или микробных).
Неопластические папилломатозы проявляются множественными узслковыми возвышениями, расположенными изолированно или сливающимися друг с другом. Обычно они появля-
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лчцевоч хирургии и хирургической стоматологии
ются группами, преимущественно в молодом возрасте; иногда неопластическому папиллома-тозу сопутствуют бородавки на коже.
Клиника и дифференциальный диагноз
Папилломы (papillome) встречаются в полости рта и на коже лица. Они обычно бывают одиночными, в виде мягкого образования, округлой или несколько вытянутой формы, на ножке, белесоватые, размером от 0.2 до 2 см. Локализуются на языке, слизистой оболочке щек, мягкого или твердого неба. Слизистая оболочка над папилломой в цвете не изменена. Консистенция опухоли мягкая, она эластичная, однако иногда, особенно на лице, встречаются плотные папилломы, поверхность которых подверглась гиперкератозным изменениям. В ряде случаев поверхность папилломы изъязвляется, уплотняется и начинает кровоточить при малейшем прикосновении. В некоторых случаях наблюдается папилломатоз — несколько плоских папилломных разрастании на слизистой оболочке губы, щеки или неба.
Папилломы слизистой оболочки рта у детей отличаются от опухолей взрослых более выраженной ветвистостью, мягкой консистенцией, незначительностью явления ороговения, редко изъязвляются.
Целесообразно разделить все папилломы слизистой оболочки рта на истинные и ложные. Под истинными понимают экзо- или эндофит-ные разрастания эпителия над соединительно-тканной стромой Все остальные сосочковые разрастания, лишь внешне похожие на папил-лому, а в гистологической основе своей представляющие другую опухольили порок развития, следует относить к ложным папилломам. Окончательный диагноз папилломы ставят только после получения патогистологического исследования. Если в результате обнаружено примерно одинаковое по количеству разрастание эпителиальной и другой какой-то ткани, это должно отмечаться в диагнозе (например:
фиброэпителиома, гемангиоэпителиома, гем-лимфоэпителиома и т. п.).
Лечение
Одиночные папилломы радикально иссекают скальпелем или электроножом. При реактивных папилломатозах необходимо устранить раздражающий фактор (сменить протез, прекратить курение, исправить нависающие пломбы и т. д.). Если этим не прекращается дальнейший рост новообразований, их радикально иссекают в один или несколько приемов. При неопластических папилломатозах одномоментно или этап-но иссекают все патологические разрастания.
Прогноз
Малигнизация папиллом отмечена у 1.25% больных. После своевременного удаления папиллом прогноз благоприятный.
ЛИМФАНГИОМЫ
Лимфангиома (lymphangioma) — новообразование, исходящее из лимфатических сосудов. Представляет собой порок развития сосудов в эмбриональном периоде, а потому клинически проявляет себя уже, как правило, в самом раннем детском возрасте (у 70% детей диагностируется при рождении либо вскоре после рождения).
По данным нашей клиники, лимфангиомы встречаются у 2.73% больных, госпитализируемых по поводу доброкачественных опухолей че-люстно-лицевой области.
Согласно классификации ВОЗ (Женева, 1974), лимфомы делятся на капиллярные, кавернозные и кистозные; однако, считаем полезным различить еще гемангиолимфомы или, как выражается Н. Н. Бессчастная (1983), лимфангиомы, обладающие пролиферативным ростом.
Клиника
Лимфангиомы характеризуются медленным, но прогрессивным ростом. Однако, на определенном этапе рост опухоли прекращается и может произойти обратное развитие за счет запус-тевания лимфатических сосудов, разрастания и склероза межуточной ткани. В результате небольшая лимфангиома может превратиться в мягкую рубцовую ткань. Крупные кавернозные опухоли обычно разрастаются еще больше.
Опухоль нередко сочетается с другими пороками развития: гемангиомой, неврофиброматозом, атрофией мускулатуры, отсутствием или задержкой роста конечностей.
Излюбленной локализацией лимфангиом в челюстно-лицевой области являются: губы (рис. 76), щеки, околоушно-жевательные области, нос (рис. 77), язык (рис. 78). Лимфангиома челюстно-лицевой области может распространиться на шею, грудь, в подмышечную ямку. Развившаяся опухоль возвышается над окружающей кожей в виде разрастании, имеющих диаметр 1-2 см и более. Кожа в цвете либо не изменена, либо содержит плотные участки темно-красного цвета. Пальпация безболезненна. Гистологическое строение (см. ниже) определяет клиническую картину. Так, при наличии простой лимфангиомы языка или губы имеет место диффузное увеличение этих органов, приобретающих несколько тестоватую консистенцию. Локализуясь в толще кожи, она выглядит как поверхностная лимфэктаэия.
Кистозная форма лимфангиомы может достигать больших размеров, распространяясь на
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевойобласти
Рис. 76. Лимфангиома верхней губы.
Рис. 77. Лимфангиома носа:
а — больная до операции; б — после операции.
слизистую оболочку рта, лицо, язык, щеки и шею. При этом кожа в зоне опухоли истончается, через нее просвечивается жидкость, кажущаяся синеватой, хотя она в действительности имеет светло-молочный цвет лимфы.
Пальпация лимфангиомы безболезненна, определяется флюктуация, чего не бывает при пещеристых формах опухоли. Характерным симптомом кавернозных и кистозных лимфангиом является наличие плотных включений, соответствующих соединительно-тканным перегородкам между отдельными пещерами и кистами. Постепенно разрастаясь, Лимфангиома может распространиться на шею и вызвать затрудне-
Рис. 78. Лимфангиома языка.
ния глотания и дыхания, а затем прорасти под ключицу и в средостение. В случае проникновения в кистозную полостьинфекции наступает тяжелое осложнение — воспаление лимфангио-мы: она увеличивается, уплотняется, становится болезненной, отдельные кисты могут нагнаиваться: температура тела при этом повышается, общее самочувствие ухудшается.
Диагноз
В типичных случаях диагноз не вызывает затруднений. Для подтверждения диагноза показана пункция, при которой отсасывается прозрачная желтоватая или светло-молочная жидкость. Если к жидкости примешивается кровь, это свидетельствует о наличии сообщения между опухолью и сосудом или о сочетании лим-фангиомы с гемангиомой. Лимфангиомы губ нужно отличать от хейлитов, синдрома Микули-ча (см. гл. XIX). В этих случаях большим подспорьем является гистологическое исследование (биопсия).
Патологическая анатомия. Гистологически лимфан-гиомы делятся на простые (лимфэктазии, или lymphaiigioma simplex, scu capillarae), кавернозные и кистевидные (lymphangioma varicosum, lymphangioma cysticum).
Лимфэктазии — расширения лимфатических сосудов и щелей, наполненных лимфой и заложенных в соединительной ткани. Иногда такие расширенные лимфатические сосуды и щели локализуются среди мышц языка, губ, щек, дермы лица. Ограниченная и поверхностно расположенная в коже лица Лимфангиома (circumscriptum) состоит из кистозно расширенных лимфатических сосудов в самых верхних слоях дермы, содержащих коагулированную лимфу и лимфоциты. Иногда такая Лимфангиома содержит лимфатические сосуды, полностью окруженные эпидермисом, что напоминает ангиокератому. В других случаях в коже лица встречаются бесцветные родимые пятна, которые, оче-
Ю И Бернадскии Основы челюстно-лчцевои хирургии ч хирургической стоматологии
Рис 79 Липома шеки в процессе вылущивания (Oral surgeiy. 1967, 25,4)
видно, имеют близкое отношение к лимфангиомам (см «Родимые пятна»)
Кавернозная лимфангиама (lymphangioma cavemosum) состоит из беспорядочно расположенных полостей, выстланных эндотелием, заполненных лимфой и отделенных друг от друга перегородками (из фиброзной основы, пучков гладких мышечных волокон, включений жировой клетчатки)
Кистевидная лимфангиама (lymphangioma cisticum), или кистозная конгенитальная гигрома, состоит из одной или многих камер, заполненных содержимым молочного цвета, иногда — серозным содержимым с примесью детрита или холестерина В коже лица могут быть образования, известные под названием бесцветных родимых пятен
Лечение
Лечение хирургическое — радикальное удаление всей опухоли Если лимфангиома имеет сравнительно небольшие размеры и локализуется в толще губы, щеки, подбородка, околоушно-височной области и при этом можно блокировать лимфообращение в опухоли зажимом, следует провести склерозирующую терапию по методу Ю И Вернадского, достаточно подробно описанную выше (см *Гемангиомы»)
У маленьких детей при больших кистозных лимфангиомах, распространяющихся на шею, следует попытаться провести скдерозирующую терапию путем пункционного отсасывания содержимого кистозной полости (полостей) и введения (через ту же иглу) 3-5 мл 70% этилового спирта При мелкокамерных лимфангиомах пункция с введением этилового спирта успеха не приносит
Многокамерные и кавернозные лимфангио-мы шеи, сращенные интимно с окружающими тканями, крупными сосудами и нервами, удаляют только при отсутствии явлений нагноения в возрасте не ранее 6-12 месяцев с соблюдением всех противошоковых мер, так как у детей с
лимфангиомами нередко отмечаются изменения со стороны лимфатической системы и вилочко-вой железы (status thymicolymphaticus) Еще до начала операции, осуществляемой под эндотра-хеальным наркозом и при искусственной вентиляции легких, необходимо наладить систему для внутривенного переливания крови, полиглюки-на и других противошоковых растворов Показанием к такой ранней радикальной операции является нарушение дыхания Если полное удаление лимфангиомы оказывается технически трудным, хирург должен ограничиться частичным удалением ее Правда, после этого могут быть рецидивы опухоли на месте частичного ее удаления Метастазов лимфангиома не дает Противопоказана операция в случае присоединения воспалительного процесса, когда следует ограничиться антибиотикотерапией, а при нагноении — рассечь ее и лечить вскрытую кисту по общим правилам Только после полной ликвидации воспалительных наслоений можно предпринять попытку полного пли частичного удаления лимфангиомы под прикрытием антибиотикотера-пии
Лучевую терапию лимфангиом применять не следует, так как излечения она не приносит, а возникающие в результате облучения воспалительные наслоения в окружающей опухоль ткани впоследствии затрудняют радикальную операцию из-за возникших Рубцовых спаек
Прогноз
При небольших лимфангиомах — благоприятный, при обширных лимфангиомах лица, подчелюстной области и шеи у грудных детей — сомнительный
Дата добавления: 2015-12-08; просмотров: 3597;