Кисты подъязычных слюнных желез

Классификация

3 Л. Терешина (1966) делит чаще всего встречающиеся кисты подъязычных слюнных желез на: 1) кистевидные расширения большого и малых подъязычных протоков; 2) кисты па­ренхимы подъязычных желез, разновидностью которых являются так называемые распростра­няющиеся кисты подъязычных желез, то есть распространившиеся в соседние области (подчелюстную, подбородочную и др.).

Клиника

Кистевидные расширения протоков локали­зуются на определенном, обычно ограниченном

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис. 132. Киста подъязычной слюнной железы

участке дна полости рта, между верхним краем железы и слизистой оболочки дна полости рта.

Кисты паренхимы из-за наличия плотных со­единительных перекладин между дольками рас­тут не в сторону железы, а, отслаивая тонкую капсулу, выходят в клетчатку ее ложа. Такие кисты располагаются над диафрагмой дна по­лости рта (рис. 132). Они не имеют четко выра­женной оболочки, что очень затрудняет их выде­ление во время операции и объясняет нерадикаль­ность вмешательства, после которого часто бы­вают рецидивы и последующие «прорастания» кист в клетчатку, расположенную ниже диа­фрагмы рта

Такие распространяющиеся кисты проника­ют из клетчаточного ложа железы в околожеле­зистую клетчатку противоположной стороны и на шею. Во многих случаях они принимают форму «песочных часов», одна часть которых расположена над диафрагмой полости рта, другая — под нею, а промежуточная часть — в мышеч­ной щели дна полости рта.

Пути распространения кист определяются величиной их, исходной локализацией в железе, Рубцовыми изменениями слизистой оболочки дна полости рта после неудачно (нерадикально) проведенных ранее операций.

Диагностика

Диагностика ретснционных кист может быть основана на данных исследования пунктата и контрастной сиалографии.

Обнаружение в пунктате птиалина свидетель­ствует именно о ретенционной кисте слюнной железы, а не о кисте другого происхождения и характера (см ниже). На сиалограмме можно

видеть дефект наполнения железы и тень кон­трастной массы, заполняющей кисту; если эта тень является продолжением протока, по сиа­лограмме можно установить связь между кистой и протоком.

Путем контрастрирования с последующей рентгенографией слюнной кисты представляется возможным установить размеры ее, контуры и пути распространения, что важно знать перед операцией, особенно — перед удалением боль­ших кист, распространяющихся на шею.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать слюнную кисту нужно с кистозной полостью, развивающейся в слюнной железе в связи с дегенеративным распадом опу­холи ее (смешанной, злокачественной), с дер-моидными и паразитарными кистами. При био­химическом исследовании пунктата, легко по­лучаемого из ретенционной слюнной кисты, обнаруживается амилолитическая активность слюны. Для этого можно воспользоваться спе­циальными реакциями: ферментативного гидро­лиза крахмала, реакцией Троммера, реакцией с фелинговой жидкостью.

Эти биохимические реакции можно считать специфическими для исследования и диагностики ретенционных слюнных кист

Лечение

Лечение может быть консервативным либо консервативно-хирургическим. Консервативное лечение не связано с операцией, а консерватив­но-хирургическое, хотя и предусматривает ее, обеспечивает, во-первых, сохранение слюнной железы, в которой сформировалась киста, и, во-вторых, сохранение лицевого нерва, если киста локализуется в околоушной слюнной железе

Консервативное лечение, рекомендуемое 3. Л Терешиной, показано при наличии кисты подъязычной железы, полностью расположен­ной в поддиафрагмальной (то есть надподъя-зычной) области.

Методика. Производят пункцию кисты со стороны кожи, шприцем отсасывают содержимое кисты, а затем ее полость промывают раствором, предложенным Н. И. Краузе Этот раствор представляет собой изото­нический раствор натрия хлорида, насыщенный газооб­разным хлором и его производными, свободно выде­ляющимся при реакции взаимодействия бертолетовой и поваренной солей с 33% раствором азотной кислоты После этого кисту наполняют новой порцией раствора на 1-2 дня.

Число пункций и промываний кисты колеблется от 1 до 5. Раствор Краузе (в отличие от 10% спиртового раствора йода, 3% раствора карболовой кислоты и дру­гих растворов, предложенных ранее) обладает мягким денатурирующим действием, сказывающимся на по­верхностном слое кистозной оболочки: он не вызывает некроза и развития воспалительного процесса

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Консервативно-хирургическое лечение заключа­ется в создании широкого соустья кисты с по­лостью рта: иссекают всю стенку кисты, высту­пающую в полость рта, чтобы не оставалось ни­каких «нависающих» краев. На край раны на­кладывают частые узловатые швы или обвивной шов; полость тщательно тампонируют.

При кистевидных расширенных протоках можно ограничиться иссечением в стенке их небольшого окна, которое сразу начинает функционировать как устье протока и эту роль выполняет затем постоянно.

Эти методы показаны при локализации кис­ты или кистевидного расширения протока не­посредственно под слизистой оболочкой дна полости рта.

Если киста распространяется в надподьязыч-ную область и имеет выраженную форму «песочных часов», прибегают к комбинированно­му способу лечения: снаружи вводят денатури­рующий раствор Н. И. Краузе (см. выше); под действием его происходит рубцевание самой уз­кой (промежуточной) части «часов», находящей­ся в межмышечном участке дна полости рта. В результате этого «песочные часы* разобщаются на две самостоятельные полости: наддиафраг-мальную и поддиафрагмальную. Вслед за про­межуточной частью кисты рубцуется и внерото-вая (поддиафрагмальная) полость. Верхнюю по­лость, прилегающую ко дну рта, раскрывают по описанному ниже методу пластической цисто-томии: вначале через внеротовой доступ удаля­ют часть кисты, расположенную под диафраг­мой полости рта, а после этого — через внутри-ротовой разрез — удаляют наддиафрагмальную часть кисты вместе с железой, то есть выполня­ют цистосиалоаденэктомию в два этапа. А. В. Клементов (1975) рекомендует сначала пе­ревязать шелковой нитью перешеек между дву­мя полостями этих «песочных часов» и отсечь нижнюю полость — поддиафрагмальную; на­ружную рану послойно зашить. Затем произве­сти внутриротовой этап операции по типу пла­стической цистотомии — создать широкое устье верхней части кисты с полостью рта.

Прогноз

Мы считаем такое сочетание частичной экс­тирпации кисты с пластической цистотомией методом выбора, так как если киста подъязыч­ной железы приобрела вид «песочных часов», то ее стенка настолько бывает истонченной, что выделение ее из окружающих тканей крайне за­труднительно и не всегда выполнимо; оставле­ние же даже небольших участков стенки кисты под слизистой оболочкой дна полости рта всегда грозит рецидивом кистообразования.