I этап. Устранение дефицита железа и анемии (восстановление подвижного пула железа)

 

На данном этапе проводится назначение внутрь лечебных доз препаратов железа в течение 4–6 недель. При приеме внутрь рекомендуется применять соединения двухвалентного железа, а при парентеральном введении преимущество следует отдавать соединениям трехвалентного железа.

Внутрь наиболее часто применяют препараты, содержащие двухвалентное железо в виде органических или неорганических солей. Эти соединения хорошо всасываются и дают высокий темп прироста гемоглобина. При выборе препарата для детей раннего возраста необходимо учитывать степень токсичности и форму выпуска. Имеется целый ряд готовых лекарственных форм: от водных растворов, которые вследствие своей способности окрашивать зубы заключены в капсулы, растворимые в желудке, до форм, из которых железо замед‑ленно освобождается в тонком кишечнике. Предпочтение отдают препаратам в жидкой форме. Всасывание железа из всех лекарствен‑ных форм солей двухвалентного железа примерно одинаково. Дозу подбирают в соответствии с содержанием элементарного железа. При назначении препаратов железа внутрь необходимо учитывать некоторые общие принципы.

Курс лечения должен быть длительным – 2,5–5 месяцев.

Оптимальная средняя суточная доза элементарного железа составляет 4–6 мг/кг в сутки (см табл. ниже).

Необходимо рассчитывать потребность в железе для каждого больного. При расчете длительности лечения следует учитывать содержание элементарного железа в препарате и его всасывание.

Лучше назначать препараты железа между приемами пищи. Пища ведет к разведению и снижению концентрации железа, а, кроме того, некоторые элементы пищи (соли, кислоты, щелочи) образуют с железом нерастворимые соединения. К ним относятся препараты, содержащие фосфор, фитин. Поскольку железо образует комплексы с фосфатом, то при высоких дозах всасывание фосфата у детей может снизиться так сильно, что это приведет к возникновению рахита.

Применять препараты железа следует в сочетании с веществами, улучшающими его всасывание: аскорбиновая, лимонная кислоты и другие.

Необходимо учитывать переносимость препарата. При приеме железа внутрь примерно у 50% пациентов наблюдаются такие желудочно‑кишечные расстройства, как тошнота, рвота, кишечная колика, поносы (чередуются с запорами). Эти расстройства менее выражены при применении двухвалентного железа. Побочное действие препаратов железа на желудочно‑кишечный тракт зависит, в основном, от величины используемой суточной дозы железа. При плохой переносимости можно заменить препарат железа, начать лечение с малой дозы, постепенно повышая ее до переносимой и эффективной. При приеме железа во время или после еды его побочные эффекты могут также смягчаться. Однако тогда следует мириться с большими колебаниями всосавшейся доли, которая при сильной нейтрализации соляной кислотой в желудке может упасть даже до нуля. Черный стул при этом является нормальным и позволяет врачу контролировать, принимает ли пациент железо. Для предупреждения диспепсических явлений рекомендуется применять ферменты – панкреатин.

Не следует назначать препараты железа одновременно с препаратами, уменьшающими его всасывание: препараты кальция, антациды, тетрациклины, левомицетин. Во избежание нежелательных взаимодействий его не следует вводить вместе с другими лекарственными веществами. Ни при каких обстоятельствах нельзя растворы железа для инъекций набирать в один шприц с другими лекарственными средствами.

Накопителями железа являются клетки ретикулоэндотелиальной системы. После приема внутрь железо накапливается преимущественно в костном мозге, после инъекций – в печени. Выделяется оно исключительно с отторгающимся эпителием (ногти, волосы), в очень малом количестве с мочой, желчью и потом.

 

Таблица 25 – Лечебные дозы элементарного железа (Fe++), применяемые внутрь (по Козарезовой Т. И. и Климкович Н. Н., 2001, с дополнениями)

Возраст ребенка Степень тяжести ЖДА  
Легкая Средняя Тяжелая  
0–3 года 5 мг/кг в сутки 6–7 мг/кг в сутки 8–10 мг/кг в сутки
4–10 лет 3–5 мг/кг в сутки 5 мг/кг в сутки 6–7 мг/кг в сутки
Старше 10 лет 2–4 мг/кг в сутки*  

Примечание: * – по рекомендации ВОЗ (1989) суммарная суточная доза должна быть не более 120 мг.

 

Как уже отмечалось, лечение ЖДА пероральными препаратами железа целесообразно начинать с дозы, равной от терапевтической (2–3 мг/кг/сутки элементарного железа детям раннего возраста) с последующим постепенным достижением полной дозы в течение 7–14 дней.

 

Таблица 26 – Характеристика препаратов железа для перорального приема (по Козарезовой Т. И. и Климкович Н. Н., 2001, с изменениями)

Название Основные ингредиенты Содержание элементарного Fe (мг)
Феросанол сульфат Fe, микроэлементы 1 ml = 40, 1 табл. = 30
Ферроплекс сульфат Fe, витамин С 1 др.=10
Ферроплекс протеин‑сукцинат Fe, лактоза 1 ml = 40
Конферон сульфат Fe, сукцинат Na 1 капс.= 50
Тардиферон сульфат Fe, мукопротеазы 1 др. = 80
Ферроградумент сульфат Fe, мукопротеазы 1 табл. = 105
Ферроград‑С сульфат Fe, витамин С 1 табл. = 105
Ферропат глюконат Fe 1 табл.= 20
Гемофер хлористое Fe В 1 капле = 2,2
Орферон сахарат Fe, казеин 1 ml = 20
Резоферон сахарат Fe, микроэлементы 1 ml = 40
Интрафер сахарат Fe, лимонная кислота 1 ml = 50
Fe глицерофосфат глицерофосфат Fe 1 порошок = 40

Темп «наращивания» дозы до терапевтической зависит как от выраженности дефицита железа в организме ребенка, так и от его индивидуальной переносимости препарата. Стартовое лечение ЖДА с терапевтической дозы и постепенное ее увеличение уменьшает риск развития побочных эффектов ферротерапии, а в случае их развития позволяет своевременно выявить начальные проявления и принять адекватные меры.

При этом необходимо иметь в виду, что прирост гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг двухвалентного железа в сутки. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается на 25–30% (при нормальных запасах всасывается 3–7% железа), применение более высоких суточных доз не имеет смысла, поскольку объем всасывания при этом не увеличивается.

Лекарственные железосодержащие средства для перорального применения, приведенные в таблице 26, распределены в зависимости от химической формы ферросоединений, представленных в препарате. Последнее позволяет судить об уровне утилизации железа из различных лекарственных средств. Кроме того, указание химической формы ферросоединений позволяет ориентировочно судить о количестве активного (элементарного) железа в тех препаратах, фирмы‑ изготовители которых не отражают данную информацию в аннотациях.

 

Таблица 27 – Удельный вес элементарного (активного) железа в различных железосодержащих препаратах (WHO, 1989)

Химическая форма железа в препаратах % активного железа в препарате (от его общего содержания в препарате)
Фумарат железа
Сульфат железа
Глюконат железа

Детям раннего возраста предпочтительно назначение железосодержащих препаратов, выпускаемых в жидкой форме (капли, сироп). Хороши для детей этой возрастной группы Гемофер, Мальтофер, Актиферрин и др. Следует с особой осторожностью начинать терапию у детей с нарушенным микробиоценозом кишечника, т. к. при этом возможна активация грамотрицательной условно‑патогенной сидерофильной флоры и развитие диспептических нарушений. Детям этой группы может быть оправдано одновременное применение препаратов железа и эубиотиков.

Детям подросткового возраста лучше всего назначать препараты железа типа Тардиферона и Ферроградумета, которые медленно всасываются, обеспечивая пролонгированную и равномерную абсорбцию медикаментозного Fe в кишечнике. Как правило, эти препараты хорошо переносятся больными.

Терапия железодефицитных состояний должна проводиться преимущественно препаратами железа для перорального приема.

 

Это объясняется следующими положениями (Идельсон Л. И., 1981):

1. пероральный прием препаратов Fe повышает уровень гемоглобина только на 2–4 дня позже, чем при парентеральном введении;

2. пероральный прием препаратов Fe, в отличие от парентерального, крайне редко приводит к серьезным побочным эффектам;

3. пероральный прием препаратов Fe даже при неправильно установленном диагнозе – при ошибочной трактовке анемии как железодефицитной – не приводит к развитию гемосидероза;

4. парентеральное введение препаратов железа показано лишь по специальным показаниям.

 

Разработаны следующие показания для парентерального применения препаратов железа:

1. необходимость достижения быстрого эффекта при доказанной ЖДА средней и тяжелой степени. До начала терапии при этом должен быть обязательно определен статус транспортного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающая способность сыворотки, степень насыщения трансферрина железом) и сывороточный ферритин;

2. патология желудочно‑кишечного тракта, сочетающаяся с нарушением всасывания;

3. непереносимость оральных препаратов железа с развитием диспепсии.

 

Перед обсуждением терапевтических доз препаратов железа для парентерального введения целесообразно еще раз напомнить, что применение парентеральных препаратов железа, представленных в таблице, должно быть только по специальным показаниям.

 

Таблица 28 – Характеристика препаратов железа для парентерального введения (по Козарезовой Т. И. и Климкович Н. Н., 2001, с изменениями)

Название Лекарственная форма и способ введения Состав Содержание активного Fe, мг  
Феррум‑Лек Амп. 5 мл, в/в Сахарат Fe, Fe3+, мальтоза 1 мл =50  
Амп. 2 мл, в/м  
Эктофер Амп. 2,5мл, в/в, в/м Сорбитол Fe, лимонная кислота 1 мл =50
Фербитол Фл. 2 мл, в/м Сорбитол Fe, вода 1 мл =50
Ферковен Амп. 5 мл, в/в Сахарат Fe, глюконат кобальта, углеводы 1 мл =20
Имферон Фл. 200 мл, в/в, в/м Сорбит Fe, альбумин, лимонная кислота 1 мл =15
Декстрафер Фл. 200 мл, в/в, в/м Сорбит Fe, декстраны 1 мл =15

 

Таблица 29 – Суточные дозы препаратов железа для парентерального введения (по Коровиной Н. А. с соавторами, 1999)

Возраст детей Суточная доза элементарного железа (мг/сутки)
1–12 месяцев до 25 мг/сутки
1–3 года 25–40 мг/сутки
старше 3‑х лет 40–50 мг/сутки

Расчет курсовой дозы парентерального железа для лечения железодефицитной анемии парентеральными препаратами Fe проводится по формулам, указанным в фармакологической инструкции препарата, или вычисляется по следующим формулам:

 

Курсовая доза элементарного Fe (мг) = МТ·(78–0,35·Hb),

 

где: МТ – масса тела (кг);

Нb – гемоглобин ребенка (г/л).

 

Курсовая доза элементарного Fe (мг) =МТ (кг)·[1000‑СЖ (мкг/мл)]: 20, где: СЖ – сывороточное железо в мкг/мл.

Парентерально не следует вводить более 100 мг железа в сутки, так как 100 мг в сутки дают полное насыщение трансферрина.

 








Дата добавления: 2016-02-02; просмотров: 2842; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию, введите в поисковое поле ключевые слова и изучайте нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам понравился данный ресурс вы можете рассказать о нем друзьям. Сделать это можно через соц. кнопки выше.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2022 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.012 сек.