Кисты поднижнечелюстных слюнных желез

Если киста образовалась в поднижнечелюст-ной слюнной железе, то она располагается ниже диафрагмы полости рта, распространяясь из подчелюстной области на боковую поверхность

шеи. При этом в полости рта нет существенного выпячивания и смещения языка, как это бывает при кистах подъязычных слюнных желез

Лечение

Кисту поднижнечелюстной железы следует удалять вместе со всей железой по двум причи­нам- 1) оставление ее может послужить причи­ной рецидива кистообразования; 2) кистообра-зование приводит к значительным изменениям во всей слюнной железе, а потому оставление ее не избавит больного от хронического сиалоаде-нита, который уже развивается к тому времени

Во время экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы (вместе с ее кистой) необхо­димо соблюдать особую осторожность, так как оболочка кисты очень тонкая и обычно прилега­ет к коже подчелюстной области, а потому хи­рург может ее перфорировать в самом начале операции В результате содержимое кисты изли­вается в рану, стенки ее спадаются, после чего выделение кистозного мешка становится более затруднительным. Чтобы избежать перфорации, необходимо' выделять кисту постепенно, осто­рожно тупым путем, поочередно манипулируя зажимом (типа «москит») и тупыми изогнутыми ножницами.

В случае возникновения перфорации следует содержимое кисты удалить электроотсосом, вве­сти в ее полость палец и под контролем глаза тупо и остро отделить кистозную оболочку от окружающих тканей, а затем удалить и саму же­лезу

Прогноз благоприятный.

ГЛАВА XXXVI

ЛИМФОМА АФРИКАНСКАЯ (ЛИМФОМА БЕРКИТТА; СИНДРОМ БЕРКИТТА; ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОМА; МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕ-СКАЯ ЛИМФОМА)

Общие сведения

Это — злокачественная лимфоидная опухоль, локализующаяся, в основном, вне лимфатиче­ских узлов в зоне верхней челюсти, почек, яич­ников. Описана в отчетах английских миссио­неров в Уганде в конце XIX в., а нозологиче­скую самостоятельность опухоли установил в 1958 г. английский врач D. Burkitt (Беркитт).

Чаще всего встречается в Нигерии, Кении, Танзании, Заире, Южной Родезии, ЮАР, Гане, Папуа, Новой Гвинее, Индии. В Западной Ни­герии составляет 70% всех злокачественных но­вообразований у детей. В странах бывшего СССР описано лишь 2 случая этой болезни.

Этиология

Неравномерное распространение (от единич­ных случаев во многих других странах Африки и

Азии до массовых поражений населения) обу­словлено, очевидно, определенными климатиче­скими условиями — влажностью, температурой в стране или ее части, наличием ряда вирусов (денге, желтой лихорадки, герпесоподобных, ДНК-содержащих вирусов Эпштейна-Барра).

Существует концепция, будто бы лимфома Беркитга развивается у людей с уже имеющейся хронической пролиферацией лимфоидно-гистиоцитарной ткани, причиной чего может быть малярия, географическая распространен­ность которой в Африке соответствует террито­рии «лимфомного пояса».

Клиника

Болезнь начинается остро: появляется опухо-леподобный узел в области лица (либо почки, яичников), разрушая кортикальные пластинки

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лчцевои области

Рис 133 Внешний вид двух больных, пораженных лимфомой Беркитта

вокруг зубов и их зачатков, быстро наступает генерализация опухолевых узлов в челюстно-лицевой области, в органах брюшной полости, таза, в позвонки, полость черепа Быстрое рас­пространение опухолей вызывает появление разнообразных компрессионных симптомов Особенно опасны опухолевые разрастания в оболочках спинного и головного мозга, вызы­вающие различные неврологические нарушения (нижняя параплегия при сдавливании спинного мозга и т д )

Рентгенографически в челюстных костях оп­ределяются сначала небольшие участки разре­жения, позже они сливаются в обширные очаги остеолиза, в которых могут оказаться зубы или их фолликулы

В крови вначале изменения не отмечаются, но при обширном поражении костного мозга может возникнуть лимфоцитоз, нормобластоз, изредка — небольшое число опухолевых клеток Болезнь может сопровождаться картиной ост­рого лимфобластного лейкоза

Соответственно степени распространения за­болевания в момент первого врачебного обсле­дования может выявляться соответствующая стадия заболевания 1 стадия характеризуется поражением одной анатомической области, 2-А стадия — поражением двух смежных областей, 2-Б стадия — поражением более двух областей по одну сторону диафрагмы, 3 стадия — пора­жением по обе стороны диафрагмы, но без во­влечения центральной нервной системы (ЦНС), 4 стадия — поражением с вовлечением ЦНС

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз не встречает за­труднений в очагах эндемии у ребенка видна быстро растущая опухоль в зоне челюстей (рис 133) или в брюшной полости

Патогистологически обнаруживают картину «звездного неба», а лабораторно — положитель­ную реакцию иммунофлюоресценции между взвесью опухолевых клеток и сывороткой крови заведомо больного лимфомой Беркитта Труднее

поставить диагноз в странах, где болезнь бывает эпизодически, в таких случаях в основу диагно­стики можно взять серологическую реакцию

Дифференцировать лимфому Беркитта следу­ет с некоторыми заболеваниями из группы зло качественных лимфом (гематосарком — ретику-лосаркомой, лимфогранулематозом, гиганто фолликулярной лимфомой Брилла-Симмерса (см гл XVIII — раздел «Лимфадениты»), лим фоэпителиомой, саркомой Юинга), кроме того необходимо отличать рентгенологические при знаки болезни Беркитта от лизиса кости при эо зинофильной гранулеме челюстных костей (см гл XXIV, раздел «Эозинофильная гранулема»)

Лечение

Болезнь Беркитта высокочувствительная к некоторым химиотерапевтическим препаратам, особенно циклофосфану, который применяется однократно внутривенно (в дозе 3040 мг/кг), при запущенных стадиях болезни бывает необ­ходима повторная инъекция через 1014 дней после первой В 1—11 стадиях обычно достаточ­ной оказывается одна инъекция

Из других алкилирующих препаратов приме­няют (внутривенно) эмбихин 0 2-0 3 мг/кг в день в течение 4-5 суток подряд, повторные курсы — спустя 3-4 недели Возможно приме­нение и новоэмбихина, мелфалана и других ва­риантов сарколизина, которые более эффектив­ны, чем циклофосфан Препараты сарколизина применяются в больших дозах (1-2 мг/кг) одно­кратно или повторно, но с большими интерва­лами В тяжелых стадиях, сопровождающихся поражением ЦНС, вводят (интралюмбально) метотрексат (начиная с 5 мг и повышая дози­ровку при последующих введениях)

В дополнение к химиотерапии для усиления ее эффекта применяют лучевую терапию, ак­тивную иммунизацию облученными аутологич-ными клетками, пассивную иммунизацию сы­вороткой больных с высокой иммунологической активностью, вакцинирование БЦЖ и т п

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Хирургические вмешательства на челюстях не применяют из-за обильной васкуляризации (как челюстей, лица, так и самой опухоли), обуслов­

ливающей опасность тяжелых интра- и посто-перационноых кровотечений (Ю. И. Лорис, 1976).

ГЛАВА XXXVII

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-

ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Общие сведения

Ввиду того, что поражение злокачественной опухолью — процесс не локальный, а болезнь всего организма, хирургический и лучевой мето­ды лечения не являются единственными. Разра­ботка методов общего (медикаментозного) воз­действия на организм онкологического боль­ного признана в настоящее время вполне обос­нованной и перспективной, так как у онкологи­ческого больного почти всегда имеются какие-либо сопутствующие заболевания, отягощающие опухолевый процесс Например, по данным В. Т. Лукьяненко (1984), у 82.88% раковых че-люстно-лицевых больных имеются различного рода локальные заболевания (пародонтит, хро­нические периодонтиты, дскубитальные язвы, лейкоплакии и т. п.), а у 69.21% — поражения сердечно-сосудистой системы и органов дыха­ния. У всех больных автор обнаружил умеренно выраженную эритропению, недостаток гемогло­бина, повышенную СОЭ, снижение объема цирку­лирующей крови на 10-20%, дефицит циркули­рующего белка на 22%, повышение содержания IgG (при 1—11 и Ш стадиях опухоли) и снижение всех сывороточных иммуноглобулинов в IV стадии болезни; это свидетельствует об истощении им­мунной системы больного

Теоретические основы химиотерапии зало­жены в Киевском научно-исследовательском рентгенорадиологичсском и онкологическом институте А. А. Кронтовским в 1932 г. В даль­нейшем химиотерапия стала развиваться как у нас в стране, так и за рубежом.

Прошло немного лет со времени первых публикаций о противоопухолевых свойствах «азотистых ипритов» — бисбетахлорэтиламинов. Однако за эти годы химиотерапия рака сущест­венно продвинулась вперед. В настоящее время получено более 30 противоопухолевых препара­тов, многие из них в бывшем Советском Союзе разрешены к применению (например, новоэм-битол, эмбитол, лопай, бензотэф, сарколизин, тиофосфамид, колхамин, циклофосфан и др.). Кроме того, применяются 3 препарата, обла­дающие симптоматическим действием (круцин, неоцид, чага). Каждый из противоопухолевых препаратов обладает действием лишь против определенного вида злокачественных опухолей. Это объясняется бесконечным разнообразием вариантов опухолей (более 100), которые имеют

свои биохимические особенности, зависящие от органной и тканевой специфичности клеток, которые подверглись малигнизации.

До настоящего времени химиотерапию при­меняли почти исключительно при далеко за­шедших стадиях злокачественных опухолей, не подлежащих хирургическому или лучевому ле­чению. Несмотря на эти условия,- неблагопри­ятные для каких бы то ни было методов лече­ния, химиотерапия оказалась способной давать тот или иной эффект, начиная от временной и частичной регрессии опухолей или ремиссии болезни и кончая практическим излечением на 5 и более лет.

В последние годы все больше выясняется значение химиотерапии как помощника хирур­гического лечения запущенных форм рака и расширяющего показания к применению его и улучшающего отдаленные результаты.

Первую задачу осуществляет предоперацион­ная химиотерапия. При этом используется одна важная закономерность: метастазы опухолей большей частью чувствительнее к химиотера­пии, чем первичные новообразования. Учиты­вая, что препятствием к хирургическому вмеша­тельству нередко бывают местные и отдаленные метастазы, вполне законна попытка врачей вы­звать их регрессию, чтобы сделать операцию бо­лее перспективной. Накопилось уже немало данных об эффективности химиотерапии у больных, оперировать которых до сих пор счи­тали нецелесообразным. Лекарственное лечение имеет цель сделать оперативное вмешательство более перспективным.

Вторая задача химиотерапии — улучшить от­даленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей, которые пока остав­ляют желать лучшего. Целесообразность после­операционной химиотерапии основана не толь­ко на том, что метастазы более чувствительны к препаратам, чем первичная опухоль, но и на другой закономерности: эффект химиотерапии обратно пропорционален объему опухолевых тканей. Поэтому, если первичная опухоль и крупные регионарные метастазы удалены, соз­дается возможность вызвать регрессию остав­шихся мелких метастазов с помощью химиоте­рапии и уничтожить рассеянные в организме опухолевые клетки.

Установить эффективность послеоперацион­ной химиотерапии — задача довольно сложная, однако принципиально доказана полезность как

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

пред-, так и послеоперационной химиотерапии при онкологических заболеваниях. Это свиде­тельствует о том, что в лечении рака наступил этап, когда химиотерапия стала еще одним ме­тодом лечения совместно с хирургическим и лу­чевым.

В настоящее время применяют 2 метода хи­миотерапии рака челюстно-лицевой области:

инфузионный и перфузионный.

Инфузия — подведение химиопрепарата в зо­ну локализации опухоли через артериальное русло.

Перфузия — циркуляция химиопрепарата в максимально изолированном участке кровенос­ного русла при помощи аппарата для экстра-корпорального кровообращения.

Методкаротидной ннфузми. Под местной анестезией обычным разрезом обнажают, а затем перевязывают (с обеих сторон) наружные сонные артерии, верхние щи­товидные, язычные, затылочные артерии, а также об­щие лицевые и наружные яремные вены. Лицевую арте­рию не перевязывают в том случае, если имеет место поражение злокачественной опухолью мягких тканей лица.

В наружную сонную артерию вводят катетер из по­лиэтилена или фторопласта (наружный диаметр 2-4 мм соответственно диаметру просвета сосуда). Катетер вво­дят в просвет сосуда через поперечный разрез стенки его. Введенный в артерию катетер фиксируют обвивным сосудистым швом Концы лигатуры и катетера выводят за пределы раны.

Химиопрепарат вводят капельным или фракцион­ным методом. Капельным — на протяжении 48-72 ч че­рез систему переливания крови; фракционным — по­средством шприца, причем после введения препарата катетер оставляют в артерии, а наружный конец его за­паивают на пламени зажженной спички или горелки. При повторном введении препарата запаянный конец катетера срезают ножницами

Дозу химиопрепарата назначают учитывая массу и общее состояние больного. Она должна быть, как пра­вило, максимально переносимой. Например, общая до­за сарколизина от 100 до 450 мг, тиофосфамида — в пределах 250-500 мг, циклофосфана — до 4000 мг.

Инфузия осуществляется несколько раз на протяже­нии 10-50 дней, в зависимости от общего состояния больного и химиотерапсвтического эффекта.

Во время введения препаратов больные в течение 30-40 мин, а иногда и дольше ощущают жжение в по­раженной области. Затем возникает отек мягких тканей;

может наступить облысение части головы и лица, ше­лушение кожи; возможно повышение температуры тела, рвота, лейкопения.

После извлечения катетера из артерии, не раскрывая операционной раны, подтягивают концы лигатуры и ушивают отверстие в стенке артерии.