Периферическая проводниковая анестезия

В зависимости от того, к какому отверстию костей лица подводится местноанестезирующее средство и на какое разветвление тройничного нерва оно действует при этом, различают сле­дующие виды периферической проводниковой анестезии: мандибулярная (у отверстия нижней челюсти), ментальная (у подбородочного отвер­стия), инфраорбитальная (у подглазничного от­верстия), инцизивная (у резцового отверстия), палатинальная (у большого и малых небных от­верстий), туберальная (у отверстий бугра верх­ней челюсти). Кроме того, применяется анесте­зия по П. М. Егорову, при которой анестезиру­ются одновременно два нерва: нижний альвео­лярный и язычный.

На основании тщательных топографо-ана-томических исследований П. М. Егоров (1978, 1981) установил, что одной из причин неудач и осложнений при проводниковой анестезии у от­верстия нижней челюсти является значительная вариабельность строения крыловидно-челюстного пространства и связанное с этим ошибоч­ное введение местноанестезирующего средства в прилежащие мышцы или околоушную слюнную железу. Так как основная часть крыловидно-челюстного пространства находится на уровне задневерхнёго квадранта ветви нижней челю­сти, П. М. Егоров (1978) рекомендует вводить местноанестезирующее средство в область меж­мышечного треугольника, ограниченного с ме­диальной стороны внутренней крыловидной, сверху — наружной крыловидной и снаружи — височной мышцами. Ориентиром для сравни­тельно новой методики мандибулярной анесте­зии по П. М. Егорову является основание крючка крыловидного отростка основной кости, где заканчивается прикрепление латеральной и медиальной крыловидных мышц. Вкол иглы справа и слева производят до 1.5 см ниже и латеральнее крючка крыловидного отростка, то есть несколько ниже нижнего края латеральной

крыловидной мышцы, латеральное медиальной крыловидной и медиальнее височной мышц. Иглу продвигают по этому межмышечному про­странству к внутренней поверхности нижней челюсти (в ее передне-нижнем отделе верхне­заднего квадранта). По пути следования иглы к внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят 2-5 мл раствора местноанестезирующего средства. Через 2-5 мин наступает анестезия нижнелуночкового, язычного, часто - и щеч­ного нервов.

В отличие от давно известной торусальной анестезии по М. М. Вейсбрему (1951), осущест­вимой лишь при широко раскрытом рте паци­ента, способ П. М. Егорова можно, во-первых, применить и при несколько ограниченном от-крывании рта; во-вторых, конец иглы при этом способе всегда находится именно в крыловидно-челюстном пространстве, а не на нижнече­люстном валике, зачастую прикрытом височной или медиальной крыловидной мышцей; в-третьих, он более надежен и безопасен, чем торусальный способ М. М. Вейсбрема, так как ис­ключает возможность травмирования (концом иглы) прикрепляющихся к нижнечелюстному валику мышц и возникновения в них связанных с этим явлений травматического миозита, огра­ничения открывания рта.

Для выключения нервных анастомозов между передними, средними и задними альвеолярны­ми нервами на верхней челюсти применяется проводниковое обезболивание, называемое плексусанестезией.

К почти всем указанным отверстиям анесте­зирующий раствор можно подводить двумя пу­тями: внутриротовым и внеротовым; поэтому принято различать внутриротовые и внеротовые способы регионарного и инфильтрационного обезболивания.

Внеротовые способы обезболивания имеют ряд преимуществ перед внутриротовыми:

а) отсутствие риска заноса инфекции со сли­зистой оболочки полости рта вглубь мягких тканей;

б) возможность достичь обезболивания и в тех случаях, когда рот не открывается из-за тризма, внесуставной рубцовой контрактуры или анкилоза;

в) возможность избежать уколов иглой в тех местах полости рта, которые поражены воспали­тельными или злокачественными процессами.

Известно, что инъекции в воспаленные тка­ни очень болезненно переносятся больными, а в зоне злокачественной опухоли — сопряжены с риском имплантации опухолевых клеток на кончике инъекционной иглы.

Указанные преимущества внеротовых инъек­ций распространяются и на стволовые способы проводникового обезболивания, при которых обезболивающий раствор подводится к месту

выхода нервных стволов тройничного нерва не­посредственно из полости черепа (круглое от верстие, овальное отверстие)

Обезболив вторую ветвь тройничного нерва у круглого отверстия, хирург может произвести крупные оперативные вмешательства на верхней челюсти, а вызвав анестезию всей III ветви у овального отверстия — обширные операции на нижней челюсти.

Учитывая некоторые недостатки внеротового доступа для проводниковой анестезии (сравни­тельно больший расход времени на подготовку кожи лица на месте инъекции, чем слизистой оболочки полости рта, след на коже лица от спиртового раствора йода; предубеждение боль­ных против уколов на лице при операциях во рту), М Д Дубов (1969) считает, что примене­ние обезболивания с внеротовым доступом по­казано главным образом при-1 операциях, требующих обезболивания про-ксимальных отделов нерва на основании че­репа;

2. травмах, контрактурах и анкилозах нижней челюсти;

3 операциях на поверхности лица и шеи.

Положительными качествами проводниковых (периферических и суббазальных) анестезий яв­ляются, кроме вышеперечисленных, следующие. 1 возможность ограничиться всего лишь од­ним-двумя уколами;

2. отсутствие деформации мягких тканей в месте предстоящей операции;

3. небольшое количество вводимого местно-анестезирующего раствора и, следовательно, незначительность риска интоксикации боль­ного местиоансстсзирующим средством;

4 более длительный срок анальгезии, чем при инфильтрационном методе обезболивания;

5. снижение активности слюноотделения;

6. регионарнос обескровливание и др.

Используя способ химической «перерезки» периферических нервов или центральных ство­лов при помощи проводникового обезболива­ния, врач может применять его не только при операциях на зубах, челюстях и в околочелюст­ных тканях, но и в целях топической диагно­стики невралгий тройничного нерва, спирто-новокаиновой блокады его отдельных разветв­лений при невралгиях и челюстно-лицевых по­вреждениях, особенно огнестрельных. В этих случаях стойкое устранение болевого фактора способствует более быстрому заживлению раны и предупреждает развитие рефлекторных циркуляторных расстройств в легких.