Анестезия при проникающих ранениях грудной клетки

Основные особенности при операциях следующие:

1) наличие пневмоторакса, приводящего к гипоксии и гипер-
капнии, т. е. к дыхательной недостаточности;

2) гиповолемия;

3) операция затрагивает наиболее важные органы человека —
сердце и легкие;

4) проходимость дыхательных путей легко может быть нару-
шена мокротой и кровью.

Предоперационная подготовка.

Не следует терять слишком много времени на противошоковую
терапию, дыхательную и сердечно-сосудистую реанимацию, если
необходима срочная торакотомия, остановка кровотечения или
ликвидация напряженного пневмоторакса. Все эти мероприятия
проводятся одновременно с операцией.

Премедикация — атропин.

Вводный наркоз. В терминальных состояниях интубация прово-
дится без вводного наркоза, после введения релаксантов. Если
больной находится в сознании, используются небольшие дозы
барбитуратов (100—150 мг), оксибутират натрия или препараты
для НЛА.

Поддержание наркоза. Наркоз следует проводить обязательно
эндотрахеальным способом. Необходимо обеспечить достаточную
вентиляцию легких, предупредить закупорку бронхов здоровых
частей легких. Для этого существует несколько методов:

1) постуральный дренаж осуществляется в боковом положе-
нии больного при опущенном головном конце операционного

Рис. 11. Трубка Карленса:

а — общий вид трубки; б — правильное положение трубки; в — неправильное положение трубки

стола. При этом секрет и кровь поступают в трахею, отку-
да их можно удалить отсосом;

2) отсасывание осуществляют периодическим введением кате-
тера через интубационную трубку с использованием доста-
точно мощного отсоса;

3) применение бронхоблокаторов, однолегочного эндобронхи-
ального наркоза или раздельной интубации бронхов. Наи-
более удобным является проведение наркоза с помощью
двухпросветных трубок, например трубкой Карленса, с по-
мощью которой можно проводить вентиляцию сразу обоих
легких, а при необходимости одно из легких можно на вре-
мя отключить, в то же время они надежно изолированы
друг от друга (рис. 11).

Искусственную вентиляцию легких надо поддерживать до
полной герметизации плевральной полости. Перед зашиванием
плевры все легкое должно быть полностью расправлено.

Наркоз проводят закисью азота с кислородом с добавлением
фторотана или внутривенно препаратов для НЛА. Важное зна-
чение придается трансфузионной терапии шока и тканевой ги-
поксии.

Анестезия при экстренных гинекологических
и акушерских операциях

При экстренных гинекологических и акушерских операциях
принципы наркоза в основном те же, что и в абдоминальной хи-
рургии. Как и все операции на органах малого таза, гинекологи-
ческие вмешательства требуют хорошей релаксации, поэтому
наиболее показан эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
Эндотрахеальный наркоз избавляет от необходимости придавать
больным положение Тренделенбурга. При операциях, сопровож-
дающихся массивной кровопотерей, необходимы восполнения ОЦК
и профилактика острой почечной недостаточности. Такие неболь-
шие гинекологические вмешательства, как аборт, диагностическое
выскабливание и пункция заднего свода, с успехом можно прово-
дить в условиях аналгезии (аутоаналгезии) закисью азота, ме-
токсифлюрана или внутривенного введения сомбревина.

Обезболивание при кесаревом сечении. Основными задачами
анестезии при кесаревом сечении являются:

1) хорошая оксигенация, особенно до момента пересечения
пуповины;

2) достаточная релаксация мышц живота;

3) предупреждение угнетения дыхания плода;

4) предупреждение гемодинамических нарушений при извле-
чении плода.

Следует учитывать, что плацента проницаема для всех ис-
пользуемых при анестезии средств, различия могут быть лишь в
степени проницаемости. Помня это, надо стремиться к наиболее
поверхностному уровню анестезии и снижению доз препаратов,
вызывающих угнетение дыхания плода.

Премедикация—внутримышечное введение промедола с атро-
пином и дроперидола или седуксена.

Вводный наркоз — дроперидол с сомбревином, для интубации
вводят листенон в дозах 1 мг/кг веса.

Поддержание наркоза производится закисью азота с кислоро-
дом с добавлением небольших доз дроперидола: для поддержания
релаксации 1—2 раза вводится листенон (0,5 мг/кг) не менее чем
за 15 мин до момента извлечения плода. После пересечения пу-
повины анестезия должна быть углублена внутривенным введе-
нием фентанила, а релаксанты вводят в обычных дозах. Чем боль-
ше способность анестетика вызывать релаксацию, тем больше
опасность угнетения дыхания плода. Применение фторотана огра-
ничено, так как он снижает тонус матки, препятствуя сокращению
ее после родов, что может привести ккровотечению.

Обезболивание родов. Важнейшие требования к обезболива-
нию:

1) достаточное обезболивание в период схваток с сохранением
сознания в период между схватками;

2) отсутствие угнетающего влияния на дыхание плода;

3) отсутствие влияния на деятельность матки, удлиняющего
роды;

4) отсутствие общего токсического эффекта;

5) предупреждение рвоты и аспирации.

При нормальных родах нет необходимости выключения созна-
ния у роженицы, но требуется полностью устранить или умень-
шить боль. Для этой цели в первый период родов, до раскрытия
шейки на 3/4, обезболивание достигается введением промедола в
дозе 10—20 мг. Во втором периоде, при раскрытии шейки матки,
когда боли резко усиливаются с каждой схваткой, можно произ-
водить обезболивание закисью азота, триленом или метоксифлю-
раном. Закись азота в смеси с кислородом 2:1 подается через
маску обычного наркозного аппарата. Роженица сама подносит
маску ко рту и вдыхает смесь (аутоаналгезия), при наступлении
наркоза она роняет ее и просыпается.

Для ингаляции трилена или метоксифлюрана используют спе-
циальные портативные ингаляторы, обеспечивающие подачу па-
ров наркотиков (концентрация 0,3—0,6%) в смеси с воздухом (см.
рис. 1).

Для обезболивания родов при нефропатии, преэклампсии, тя-
желых сопутствующих заболеваниях (порок сердца, диабет) мож-
но использовать перидуральную анестезию.