ГлаваVIII ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде играет
чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми
заболеваниями. Ее характер определяется выраженностью и нап-
равленностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием
и оперативным вмешательством. Радикальный характер операции
не сразу прерывает течение острых болезненных процессов, свя-
занных с основной патологией. Поэтому патогенетические механиз-
мы продолжают действовать с прежней интенсивностью по край-
ней мере еще несколько дней после операции.

Основными элементами интенсивной терапии в послеопераци-
онном периоде являются:

1) коррекция патологических изменений, связанных с основ-
ным заболеванием;

2) поддержание функций основных систем организма;

3) борьба с инфекцией;

4) инфузионная терапия, парентеральное питание.

Главными задачами анестезиолога после операции являются:

1) купирование болевого синдрома; 2) обеспечение адекватной
вентиляции легких; 3) поддержание адекватной гемодинамики;

4) поддержание баланса жидкости и электролитов.

Болевой синдром. Предупреждение и лечение болевого синдро-
ма осуществляется с помощью:

1) лечебной физкультуры;

2) введения наркотических и ненаркотических аналгетиков
(промедол, омнопон, кодеин, анальгин, аспирин);

3) лечебного наркоза закисью азота;

4) перидуральной анестезии.

Обеспечение адекватной вентиляции легких. Основными причи-
нами дыхательной недостаточности являются:

1) длительное пробуждение, угнетающий эффект наркотических
веществ на дыхательный центр;

2) нарушение нервно-мышечной проводимости — продленное
действие миорелаксантов, нарушения водно-электролитного
обмена и КЩС;

3) послеоперационный болевой синдром;4) ателектазы, обусловленные накоплением слизи, крови или
гноя;

5) высокое стояние диафрагмы в результате пареза кишеч-
ника;

6) пневмония.

Предупреждение и лечение легочных осложнений:

1) экстубация больного и перевод на самостоятельное дыха-
ние производится только при адекватном внешнем дыхании;

2) введение антидотов мышечных релаксантов (прозерин), кор-
рекция нарушений водно-электролитного обмена и КЩС;

3) купирование болевого синдрома;

4) дыхательная гимнастика, массаж, ранние активные движе-
ния;

5) улучшение дренажной функции бронхов и туалет бронхи-
ального дерева—аэрозольная терапия, назначение отхарки-
вающих средств, отсасывание стерильным катетером слизи
из трахеи и бронхов, по показаниям — бронхоскопия;

6) кислородотерапия в течение первых часов после операции;

7) устранение пареза кишечника (введение прозерина, гипер-
тонического раствора хлористого натрия, раствора хлорида
калия, клизмы);

8) рентгенологический контроль за состоянием легких.
Поддержание адекватной гемодинамики. Причинами наруше-
ния гемодинамики в послеоперационном периоде могут быть:

1) невосполненная кровопотеря;

2) острая сердечная недостаточность;

3) недостаточность надпочечников.

В непосредственном послеоперационном периоде контроль за
состоянием гемодинамики осуществляется с помощью комплекса
клинических методов:

1) периодическое измерение артериального давления, пульса,
исследование гемоглобина, гематокрита;

2) контроль за центральным венозным давлением;

3) наблюдение за состоянием цвета кожных покровов и види-
мых слизистых, тонус периферических сосудов;

4) постоянное измерение диуреза.

Предупреждение и лечение нарушений гемодинамики:

1) кислородотерапия;

2) положение Тренделенбурга;

3) восполнение кровопотери;

4) введение сердечных гликозидов, глюкокортикоидов, 40% ра-
створа глюкозы с витаминами, 10% раствора хлорида каль-
ция внутривенно;

5) проведение коррекции нарушений КЩС крови.
Поддержание баланса жидкости и электролитов. Операционная
травма приводит к нарушению обмена веществ в организме:

теряются запасы энергии, происходит распад белков, жиров и углеводов, меняется соотношение электролитов. Кроме того, после
многих экстренных операций, особенно на органах брюшной поло-
сти, больному противопоказан прием пищи через рот. Рвота, поте-
ря жидкости через свищи и дренажи еще больше нарушают об-
менные процессы. Это ведет к необходимости проведения инфузи-
онной терапии, целью которой являются:

1) коррекция водно-электролитного обмена и КЩС;

2) терапия гиповолемии;

3) коррекция белковой недостаточности;

4) дезинтоксикация;

5) парентеральное питание.

Коррекция водно-электролитного обмена и КЩС. После опера-
ции необходимо точно учитывать:

1) выделение воды и электролитов с мочой, калом, потери
через дренажи, свищи, желудочный зонд;

2) показатели КЩС крови;

3) потребности больного в воде и электролитах (К, Na, C1).

В послеоперационном периоде возможна задержка натрия и
усиленное выделение калия (после больших травматичных опера-
ций), что должно отражаться на составе и объеме инфузионной
терапии. Рассчитанное количество жидкости (растворы Рингер—
Локка, Дарроу, физиологический, хлорида калия) целесообразно
вводить внутривенно не одномоментно, а дважды в сутки—утром
и вечером.

Острые заболевания часто сопровождаются нарушением КЩС,
чему способствует также влияние анестезии, операции, развитие
изменений электролитного баланса. У одних больных может иметь
место метаболический ацидоз, у других—метаболический алка-
лоз, тенденция к которому преобладает в послеоперационном пе-
риоде. Коррекцию производят в соответствии с характером сдвига.
При наличии метаболического ацидоза назначают соответствую-
щую дозу бикарбоната натрия или трисамина (ТНАМ), рассчитан-
ную по формуле:

Дефицит буферных оснований (миллиэквиваленты на л) =
== 0,3 X вес тела (кг) X BE, где BE — показатель недостатка ос-
нования.

Метаболический алкалоз обычно вызывается гипохлоремией,
гипокалиемией, избыточным введением физиологического раствора,
гиповолемией. Коррекция производится в соответствии с причиной,
вызвавшей метаболический алкалоз: введение растворов хлорида
калия в сочетании с 5—10% раствором глюкозы, панангина, прием
внутрь хлорида аммония.

Терапия гиповолемии. Во время операции необходимо пол-
ностью возместить кровопотерю. После операции, основываясь на
данных гематокрита, количестве гемоглобина, динамического наб-
людения за ЦВД, по возможности—данных ОЦК, переливают
кровь, плазму, декстран, желатиноль.

Коррекция белковой недостаточности. При необходимости кор-
рекции белковой недостаточности кроме плазмы можно переливать альбумин, протеин, белковые гидролизаты. Эти препараты улуч-
шают протеиногенную функцию печени, повышают белок крови,
уменьшают диспротеинемию.

Дезинтоксикация. С этой целью показаны препараты с низким
молекулярным весом, улучшающие микроциркуляцию и стимули-
рующие функцию почек: гемодез, неокомпенсан (низкомолекуляр-
ный поливинилоирролидон), реополиглюкин, а также диуретики—
маннитол. Длительность циркуляции этих препаратов в кровенос-
ном русле в пределах 24 ч.

Парентеральное питание. Показания к применению паренте-
рального питания:

1) после операций на полости рта, верхних дыхательных путях,
пищеводе, желудке, кишечнике;

2) ожоговая болезнь;

3) бессознательное состояние.

Состав парентерального питания должен обеспечивать еже-
дневные потребности в наиболее важных питательных веществах,
жидкости, витаминах, электролитах и гормонах (табл. 3).

Таблица 3

Потребности больного в белке могут быть обеспечены примене-
нием таких препаратов, как аминозол, вамин, мориамин, гидроли-
зин, аминопептид, в количестве до 800 мл в сутки. Питательная
ценность препаратов обусловлена содержанием в них незаменимых
аминокислот в достаточных для удовлетворения потребностей ор-
ганизма количествах и соотношениях. Калорический эквивалент
препаратов не превышает 200—300 ккал/л.

Основным источником энергии для организма служат угле-
воды. Наиболее широко используются глюкоза и фруктоза, которые
в 10 и 20% растворах обеспечивают соответственно 400 или
800 ккал/л. Фруктоза имеет некоторые преимущества перед глю-
козой, так как она быстрее усваивается и не требует дополнитель-
ного введения инсулина. К углеводам можно добавить этиловый
96% спирт, 70 мл которого эквивалентны 500 ккал.

Наиболее высокоэнергетическим субстратом являются жиры,
которые стали доступны для парентерального питания за послед-
ние годы, когда были созданы их мелкодисперсные эмульсии 1(величина частицы не превышает 0,7 мкм), которые можно вводить
внутривенно без опасности жировой эмболии. 1 л 10% интралипида
или липофундина обеспечивает 1000 ккал.

Наиболее целесообразной пропорцией энергетических источни-
ков является следующая: 50% энергетических потребностей орга-
низма восполняют жировыми эмульсиями, 10% — белками и 40% —
углеводами.

Помимо этих препаратов в парентеральное питание включают
также витамины, 2—3 г хлорида калия, соли магния и кальция,
анаболические гормоны (ретаболил, нерабол).

В случаях, когда предполагается необходимость длительных
трансфузий, желательна катетеризация подключичной вены по
методу Селдингера (рис. 12).

а б в

Рис. 12. Техника катетеризации подключичной вены:

а—после получения крови из вены шприц снимают и вводят проводник (капроновую леску), иглу удаляют с оставлением в вене проводника; б — по проводнику в
вену вводят катетер; в— проводник удаляют

Преимущества катетеризации подключичной вены:

1) возможность установления катетера на длительный срок;

2) возможность использования его для введения растворов и
взятия проб крови для биохимического исследования;

3) использование катетера для измерения ЦВД;

4) возможность вливания концентрированных растворов с ми-
нимальным риском возникновения тромбофлебита;

5) отсутствие необходимости многократных пункций перифери-
ческих вен, возможность более активного поведения боль-
ного во время длительных инфузий.