Методы специального обследования
Для распознавания рака молочной железы предложен ряд специальных методов исследования. Два из них: пункционная биопсия опухоли и бесконтрастная маммография должны выполняться практически у всех больных.
По показаниям применяют УЗИ и дуктографию. Другие исследования в силу разных причин широкого применения не нашли. В затруднительных случаях, когда специальные методы обследования, включая пункцию образования, не позволяют установить окончательный диагноз, производят секторальную резекцию молочной железы с гистологическим исследованием удаленного препарата.
Клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы:
• рентгеноскопия грудной клетки;
• маммография молочных желез;
• ультразвуковое исследование (у женщин младше 35 лет);
• цитологическое исследование пунктата из опухоли;
• секторальная резекция молочной железы (по показаниям).
Маммография
Маммография весьма эффективный метод исследования. Она позволяет обнаружить непальпируемый рак у 80% больных.
Маммография применяется:
• при очаговых и диффузных уплотнениях в железе;
• для скрининга на рак молочной железы;
• при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах из не выявленного первичного очага;
• при контрольных обследованиях лиц, излеченных от рака.
Снимки делают в прямой и боковой проекциях. Для сравнения производят маммограммы здоровой железы. Анализируя снимки, обращают внимание на структуру молочных желез, состояние кожи и соска, наличие затемнений, соответствующих прощупываемому уплотнению. Оценивают форму, локализацию, контуры и величину затемнения.
Рак молочной железы характеризуется прямыми и косвенными маммографическими признаками.
• Запомните обязательно!
Прямыми маммографическими признаками рака является тень опухолевого узла и скопление микрокальцинатов.
Рак на маммограмме имеет вид округлой или звездчатой тени, иногда с отходящими от него тяжами - спикулами. Обычно тень однородна, но может состоять из участков различной плотности. Контур бугристый, иногда нечеткий на всем протяжении или на отдельном участке (рис. 10.8).
Тени микрокальцинатов небольших размеров, как правило, множественные. Располагаются на ограниченном участке, имеют причудливую форму и напоминают песчинки (рис. 10.9). Могут сливаться в крупные конгломераты.
Для справки
Микрокальцинаты - мелкоточечные обызвествления в результате отложения извести в некротических участках опухоли и в содержимом протоков. Расположены группами внутри или в окружности опухоли. Встречаются при мастопатии, фиброаденоме. Обнаруживаются у 50% больных раком молочной железы.
Скопление микрокальцинатов при непальпируемой или невидимой на маммограмме опухоли подозрительно на рак. Чем гуще расположены микрокальцинаты, тем выше вероятность рака.
Рис. 10.8. Маммограмма. Виден неравномерной плотности звездчатый узел в молочной железе с отходящими от него спикулами. Вокруг тени беспорядочная тяжистость. Рак молочной железы.
Рис. 10.9. Маммограмма. В молочной железе узел с мелкоточечными микрокальцинатами. Структура в этом участке не прослеживается. Рак молочной железы.
Кроме основных, существуют косвенные маммографические признаки рака, которые зависят от изменения окружающих опухоль структур и тканей. Косвенными признаками рака молочной железы являются
• утолщение, втяжение и инфильтрация кожи,
• перестройка и деформация структурного рисунка,
• гиперваскуляризация и расширение вен,
• втянутость соска.
Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование (син.: УЗИ, эхоскопия) позволяет исследовать структуру молочных желез, обнаружить диффузные и очаговые поражения, дифференцировать полостные и плотные по консистенции образования.
Метод позволяет в 100% случаев выявить кистозные образования. Это особенно важно при плотной структуре железы у больных с выраженными фиброзными изменениями. По точности обнаружения опухолей небольших размеров уступает маммографии, поскольку не выявляет микрокальцинаты.
В сочетании с пальпацией и маммографией УЗИ повышает точность диагностики рака до 80-90%.
Рак молочной железы. Ультразвуковая картина рака молочной железы отличается полиморфизмом. Узловой рак имеет вид образования округлой или овальной формы, неоднородного гипоэхогенного строения с неровными контурами и боковыми дорсальными тенями (рис. 10.10).
Минимальный размер определяемых на эхограммах опухолей составляет 7-8 мм.
При непальпируемом злокачественном новообразовании УЗИ дает возможность произвести прицельную пункционную биопсию опухоли. Кроме того, эхоскопия позволяет судить о наличии и количестве метастазов в подмышечных, над- и подключичных лимфатических узлах.
Рис. 10.10. Эхограмма рака молочной железы.
1. Образование пониженной эхогенности с неоднородной структурой.
2. Боковые дорсальные тени.
Пункция и секторальная резекция
Пункция молочной железы.Пункцию уплотнения в молочной железе выполняют обычной иглой или специальными иглами, позволяющими иссечь небольшой столбик ткани и выполнить гистологическое исследование. Такой способ забора материала называют «пункционной» или «дрель» биопсией.
• Научитесь!
Пунктировать уплотнения в молочной железе.
Владение этой процедурой обязательно для любого врача. Для ее выполнения нужен стерильный сухой пяти- или десятиграммовый шприц, иглы диаметром 0,7-0,8 мм и предметные стекла. Поршень должен быть хорошо притерт. Предметные стекла обезжиривают спиртом.
• Техника пункции. Кожу дважды обрабатывают спиртом. Опухоль фиксируют пальцами. Иглой без шприца резким движением прокалывают кожу и опухоль. Из иглы не должна вытекать кровь. Производят несколько оборотов иглы вокруг оси, надевают шприц на иглу и пытаются втянуть в иглу содержимое. Перед тем, как извлечь иглу, шприц снимают, иначе клетки, попавшие в иглу, могут оказаться втянутыми в шприц и материал для цитологического исследования не будет получен. При неудачной пункции опухолевые клетки в пунктате отсутствуют. Поэтому доверять отрицательному цитологическому заключению следует с осторожностью. При малейшем сомнении пункцию следует повторить.
При отрицательном результате троекратно повторенной пункции в сомнительных случаях показана секторальная резекция молочной железы.
Секторальная резекция.Секторальная резекция является заключительным этапом диагностики рака. Кроме того, она служит методом радикального лечения больных с фиброаденомой, узловой формой мастопатии и с внутрипротоковой папилломой.
Дополнительные методы обследования
Дуктография - рентгенологическое обследование с введением контрастного вещества в протоки. Показанием к исследованию служат кровянистые выделения из соска при неопределяемой пальпаторно опухоли. Противопоказана при острых воспалительных процессах в молочной железе.
Техника дуктографии. Дуктографию производят без анестезии. В отверстие протока, из которого поступает отделяемое, без насилия вводят иглу с тупо сточенным концом. Через нее медленно нагнетают в проток 0,3-0,5 мл водорастворимого контрастного вещества. Делают рентгеновские снимки в двух проекциях. Для получения снимков с двойным контрастированием контраст аспирируют и вводят небольшое количество воздуха. При удачно выполненной процедуре на дуктограммах виден пораженный млечный проток. Обращают внимание на форму, ширину, положение и очертания контрастированных протоков. Выявляют их деформацию, расширение и смещение, наличие кистевидных полостей или одиночной полости, в просвете которой могут быть обнаружены опухолевые разрастания.
Пневмокистография показана при наличии кисты молочных желез. Кожу обрабатывают спиртом, пунктируют кисту и аспирируют жидкость, после чего полость заполняют газом и делают рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении больной.
На фоне газа видна внутренняя поверхность кисты и тени внутрикистозных разрастаний. Введенный газ самостоятельно рассасывается на 7-10-и день. Нередко после аспирации содержимого киста излечивается.
Термография широкого применения в диагностике рака молочной железы не нашла. В норме термографическая картина молочных желез характеризуется симметричным рисунком, обусловленным главным образом строением сосудистого русла. О патологическом процессе свидетельствует локальное повышение температуры над опухолью на 2-2,5° по сравнению со здоровой 242
Глава 10. Рак молочной железы
стороной, гипертермия ареолы или всей молочной железы, патологическая, васкуляризация и деформация нижнего контура железы.
Термография с высокой точностью выявляет новообразования значительных размеров. При опухолях диаметром до 2 см процент ложноотрицательных термографических ошибок выше, чем при маммографии и эхоскопии.
Компьютерная томография обладает большими диагностическими возможностями по сравнению с пальпацией и маммографией при инфильтративных формах рака молочной железы. Она является наиболее информативным методом выявления метастазов в подмышечные лимфатические узлы.
Надключичные лимфатические узлы на КТ в норме не видны. Поэтому выявление конгломерата или отдельных узлов этих групп, даже не превышающих 0,5 см, является признаком метастазов.
Система раннего выявления
Раннее выявление рака молочной железы может быть достигнуто путем О регулярного самообследования женщинами молочных желез и © четкой организации скрининга.
О Самообследованиезаключается в осмотре молочных желез перед зеркалом и в последовательной пальпации каждой железы.
• Запомните обязательно!
; Каждая женщина старше 30 лет должна ежемесячно или один раз в 2 мес. проводить самообследование молочных желез.
Задача врача - научить женщин методике пальпации, при которой молочная железа прижимается к грудной стенке всеми фалангами пальцев.
Рекомендации женщинам.Следует проинструктировать женщину, что
• самообследование лучше производить в середине менструального цикла;
• удобно это делать утром, лежа в кровати, или во время приема душа или ванны;
• нужно сообщить врачу о любом, особенно безболезненном, уплотнении в молочной железе, о появлении округлых образований в подмышечной области, о втяжении кожи или соска, изменении формы железы или возникновении отечности на коже, а также о выделениях из соска, появлении корок или изъязвлении соска.
Методика самообследования молочных желез понятна из рисунка 10.11.
Скрининг проводится медицинскими работниками путем
• физикального обследования, заключающегося в осмотре и пальпации молочных желез, а также подмышечных и надключичных лимфатических узлов;
• маммографии;
ультразвукового исследования.
Обследованию подлежат женщины старше 30 лет.
Рис. 10.11. Методика самообследования молочных желез.
1. Осмотр молочных желез.
2. Последовательная пальпация желез в вертикальном положении.
3. Пальпация молочных желез в горизонтальном положении.
Скрининг путем физикального обследования осуществляют при профилактическом осмотре здорового населения и в процессе обследования амбулаторных и стационарных больных.
• Запомните обязательно!
Пальпация молочных желез является обязательной процедурой, которую в стационаре осуществляют врачи всех специальностей, ч женской консультации - гинекологи, а в поликлинике - сотрудники смотровых кабинетов, хирурги и терапевты.
В стационарепальпацию молочных желез обязан производить каждый палатный врач, независимо от специальности, при обследовании женщин с патологией любого органа.
В поликлиникеобследование молочных желез вменено в обязанность акушерок или гинекологов, работающих в смотровых кабинетах, а также врачей хирургов и терапевтов.
В смотровом кабинете ежегодно должна быть осмотрена каждая женщина, обратившаяся в поликлинику.
Терапевты обязаны обследовать молочные железы у женщин с патологией органов грудной клетки при их обращении на амбулаторный прием.
Хирурги и акушеры-гинекологи должны обследовать молочные железы у всех женщин старше 30 лет, обратившихся на прием по любому заболеванию, а у женщин с патологией щитовидной железы независимо от возраста.
Исключение допускается для лиц с острой хирургической или терапевтической патологией, нуждающихся в экстренной помощи, и для женщин, прошедших обследование в течение предшествующих 6 мес.
Женщина с выявленными патологическими изменениями в молочной железе должна быть незамедлительно направлена на консультацию к онколог поликлиники или к врачу, ответственному за онкологическую помощь.
• «Сигналы тревоги».
Сигналами тревоги являются:
Любые уплотнения или опухолевидные образования в одной или обеих молочных железах
Выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью и кормлением
Эрозия, изъязвления, корочка, чешуйка в области соска или ареолы
Беспричинно возникшая деформация, отечность, увеличение или уменьшение размеров одной из молочных желез
Беспричинно появившиеся увеличенные ЛУ в подмышечной области.
Специальные методы обследования при скрининге.Скрининг с использованием маммографии позволяет выявить не только прощупываемые, но и непальпируемые опухоли размерами от 0,3 до 1,0 см в диаметре или скопления микрокальцинатов и деформацию рисунка железы.
Маммографию, согласно рекомендации ВОЗ (1995), женщинам до 40 лет следует проводить 1 раз в 2 года, а старше 40 лет и лицам группы повышенного риска - ежегодно. Исключением являются кормящие матери и беременные, которым маммография выполняется только по особым показаниям.
При отсутствии сформированных групп риска маммография наиболее показана женщинам:
Ультразвуковая диагностика широко используется при массовых об-j следованиях. Наличие портативной аппаратуры, техническая простота, дешевизна и быстрота процедуры, отсутствие необходимости в специальных расходных материалах делают УЗИ весьма ценным способом скрининга.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 1844;