Опрос и методика физикального обследования

Опрос.Следует установить время, обстоятельства обнаружения и дина­мику развития уплотнения в молочной железе.

Безболезненное уплотнение, случайно обнаруженное несколько недель или месяцев назад, увеличивающееся в размерах и не меняющееся в течение месячного цикла, скорее всего окажется раком молочной железы, фиброаде­номой или кистой. Указание больной о том, что за 3-5 мес. уплотнение уве­личилось в полтора-два раза, подкрепляет предположение о злокачественной опухоли и может свидетельствовать о быстром прогрессировании процесса.

После выяснения закономерностей развития патологического процесса больную нужно опросить об этапах обращения за медицинской помощью и проводившемся ранее обследовании и лечении. В заключение выясняют осо­бенности гинекологического статуса, характер сопутствующих и перенесен­ных ранее заболеваний, а также наличие новообразований у ближайших род­ственников больной.

Опрашивая больную о гинекологическом статусе, следует выяснить:

особенности и регулярность менструаций;

количество беременностей, родов и абортов; продолжительность грудного вскармливания детей;

возраст начала, а у пожилых женщин - прекращения, менструаций;

перенесенные воспалительные и другие патологические процессы женской половой сферы.

Эти сведения не облегчают установление диагноза, но позволяют оценить фон, на котором возникло заболевание, и помогают выбрать гормональное лечение, если в нем возникнет необходимость.

Физикальное обследованиезаключается в осмотре и пальпации молоч­ных желез, пальпации подмышечных, подключичных и надключичных лим­фатических узлов с обеих сторон. Обязателен осмотр гинеколога.

Осмотр молочных желез проводится в вертикальном положении больной, лучше с запрокинутыми за голову руками. Следует обратить внимание на конфигурацию и сим­метричность молочных желез, наличие де­формаций, изъязвлений, изменений формы и положения соска. При больших новообразо­ваниях железа увеличивается в размерах, соответственно опухоли видно выбухание.

При скиррозном раке молочная железа может быть деформированной, сморщенной, уменьшенной в размерах (рис. 10.7).

Состояние сосков. При опухолях центральной части железы сосок может оказаться втянутым, приподнятым кверху или опущенным вниз по сравне­нию с соском здоровой железы. В других случаях видна отечность ареолы, свидетельствующая о диссеминации опухолевых клеток по лимфатическим сосудам околососкового кружка (симптом Краузе).

Пальпация. Пальпацию производят в вертикальном и горизонтальном положениях.

Удобнее пальпировать, если врач сидит на стуле, а больная стоит с запрокинутыми за голову руками.

• Научитесь!

Методически правильной пальпации молочных желез.

Прощупывать молочные железы следует ногтевыми и средними фаланга­ми пальцев, положив ладонь на железу плашмя.

Не допускайте типичной студенческой ошибки:

нельзя пальпировать молочные железы кончиками пальцев!

Вначале пальпируют здоровую молочную железу, за­тем больную. Перемещая руку по направлению часовой стрелки последовательно ощупывают всю железу.

Если у больной отвисшие молочные железы с обиль­ным отложением жира, то под железу следует подложить ладонь левой руки, а правой проводить пальпацию.

Для пальпации в горизонтальном положении больная должна лечь на спи­ну, слегка повернувшись на один, а затем на другой бок. В таком положении молочные железы оказываются распластанными на грудной клетке, и при последовательной пальпации удается прощупать уплотнения весьма незначи­тельных размеров.

• Научитесь!

Получать точное представление о величине, форме, харак­тере поверхности образования и его связи с окружающими тканями.

Определение размеров опухоли. Слегка сожмите края опухоли большим и указательным пальцами. Описывая уплотнение, укажите два взаимно перпен­дикулярных размера, включая наибольший. Не забудьте сделать поправку на окружающий слой кожи, клетчатки и паренхимы железы, из-за которого ис­тинная величина опухоли меньше пальпируемой на 1,0-1,5см.

Определение подвижности опухоли. Это необходимо для суждения о прорастании в фасцию и грудную мышцу. Больная должна с силой прижать руку к грудной стенке так, чтобы напряглась большая грудная мышца. В та­ком положении перемещайте опухоль по направлению мышечных волокон. При прорастании новообразования в мышцу или фасцию подвижность обра­зования будет ограниченной.

Определение кожных симптомов. Симптом лимонной корки обычно ви­ден на глаз. Для обнаружения остальных симптомов кожу над опухолью ука­зательным и большим пальцами соберите в широкую складку. Появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно.

При раке параллелизм морщинок может нарушиться, тогда они конверги­руют к одному участку (положительный «симптом морщинистости»). В других случаях появляется втяжение кожи («симптом втяжения») или пло­ский фиксированный участок («симптом площадки»).

Наличие кожных симптомов свидетельствует об инфильтративном росте, свойственном раку. При дисгормональных гиперплазиях и доброкачественных опухолях кожных сим­птомов не бывает.

Кроме рака, кожные симптомы иногда могут быть обнаружены при хрониче­ском мастите или инфицированной кисте.

Исследование подвижности соска и симптом Прибрама. Подвижность проверяют в сравнении со здоровой стороной. Потяните одновременно за со­ски обеих молочных желез. Ограничение подвижности или фиксация соска на стороне поражения свидетельствует о прорастании опухолью выводных протоков железы.

Обратите внимание, не смещается ли опухоль при потягивании за сосок (положительный симптом Прибрама). Положительный симптом характерен для рака.

• Запомните обязательно!

Рык Педжета разрушает мышечные элементы соска. Сосок западает, но подвижность его сохраняется.

Симптом Кенига. Этот симптом важен при небольших размерах уплот­нения. Он позволяет отличить рак от локализованной мастопатии. Ладонью прижимают молочную железу к грудной стенке так, чтобы уплотнение оказа­лось в углублении между тенаром и гипотенаром. При мастопатии ощущение плотного образования исчезает (отрицательный симптом Кенига), при ра­ке - сохраняется (положительный симптом Кенига).

Пальпацию подмышечных и подключичных лимфатических узлов про­изводят при расслабленном состоянии руки больной. Больная должна поло­жить руку на плечо или предплечье врача, чтобы расслабить мышцы. Врач вводит пальцы в подмышечную область и смещает их вниз по грудной клет­ке. Свободной рукой слегка надавливают сверху вниз на плечевой сустав па­циентки, а для пальпации подключичных лимфатических узлов ладонью этой руки отдавливают назад грудные мышцы. Обращают внимание на наружный край большой грудной мышцы. При раке там иногда обнаруживают т.н. сто­рожевой лимфатический узел (Роттера) размером с горошину.

Для пальпации надключичных лимфатических узлов больную следует посадить на стул со слегка наклоненной вперед головой. Врач становится сзади нее и круговыми движениями пальцев проводит обзорную пальпацию надключичной области. Затем он становится спереди, заводит пальцы глубо­ко за ключицу и скользит ими вдоль ее задней поверхности.

На этом физикальное обследование молочных желез и регионарных лим­фатических узлов закончено.