Классификация по системе TNM.

Классификация рака молочной железы не совпадает с принятым в России делением на стадии.

Различия касаются критериев Т (tumor) и N (noduli). В классификации TNM детализируется ве­личина опухолей малых (Т1) и больших (Т4) размеров и не учитывается количество пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов.

Т1 опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т1а опухоль до 0,5 см в наибольшем измерении

Т1b опухоль от 0,6 до 1 см в наибольшем измерении

Т1с опухоль от 1,1 до 2 см в наибольшем измерении

Т4любая опухоль, прорастающая грудную стенку или кожу

Т4а распространение на грудную стенку (ребра, межреберные мышцы, пе­редняя зубчатая мышца, но без грудных мышц)

Т4b отек (включая «лимонную корочку») или изъязвление молочной желе­зы, или сателлиты в коже молочной железы

Т4с сочетание признаков, перечисленных в 4а и 4b

T4d воспалительная форма рака (диффузное утолщение кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы)

N0 нет метастазов в регионарных лимфатических узлах

N1 метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах(е) на сто­роне поражения

N2 метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне пораже­ния, фиксированных друг с другом или с другими структурами

N3 метастазы во внутренних лимфатических узлах(е) молочной железы на стороне поражения

Оценка производится по клиническим данным и уточняется после патолого-анатомического исследования удаленного препарата.

Клиническая картина узлового рака

По внешнему виду, особенностям течения и прогнозу выделяют несколько клинических форм рака молочной железы. Типичной является узловая форма. Она наблюдается у большинства больных. Реже встречается один из вариан­тов диффузного рака, еще реже - рак Педжета.

Жалобы.Узловой рак молочной железы часто не причиняет неприятных субъективных ощущений. Единственной жалобой больных обычно является наличие безболезненного плотного образования или участка уплотнения вмолочной железе.

• Запомните обязательно!

Характер уплотнения. Узловой рак молочной железы представляет собой безболезненное плотное образование различных размеров. Опухоль чаще имеет округлую форму. Образно говоря, рак молочной железы напо­минает камешек.В этом заключается основное отличие рака от узловой мастопатии, которая прощупывается в виде плоского участка.

Поверхность опухоли часто бугриста. При некотором навыке бугри­стость опухоли удается легко отличить от зернистости, которой характеризу­ется узловая мастопатия.

Опухоль, не прорастающая вмышцы или грудную стенку, подвижна. Не­значительное ограничение подвижности обусловлено тем, что новообразова­ние смещается вместе с окружающей паренхимой железы. В этом заключает­ся одно из основных отличий рака от фиброаденомы, которая характеризует­ся совершенно свободной подвижностью (как будто «катается в масле»).

Кожные симптомы. Для рака характерны симптомы: морщинисто­сти, втяжения, площадки и лимонной корки (рис. 10.2). Первые 3 симпто­ма обусловлены инфильтрацией раковыми клетками междольковых соедини­тельнотканных волокон, реже - прямым прорастанием опухоли в кожу или подкожную клетчатку. Отек кожи {симптом лимонной корки)возникает в результате закупорки лимфатических сосудов опухолевыми клетками.

При прорастании вкожу опухоль иногда изъязвляется. Раковая язва не­глубока, плотнее окружающих тканей, имеет подрытые, выступающие над поверхностью края и неровное дно, покрытое грязным налетом.

Симптомы со сторонысоска. Связаны с прорастанием опухолью вы­водных протоков или разрушением мышечных элементов соска. О раке сви­детельствуют втяжение соска (рис. 10.3) и ограничение его подвижности.

Характеристика лимфатических узлов. Пораженные метастазами уз­лы увеличены в размерах, безболезненны, имеют плотную консистенцию. Обычно они подвижны и не спаяны между собой и с окружающими тканями.

Клиническая картина рака Педжета и диффузных карцином отличается от узловой формы.

Рак Педжета

Опухоль возникает из переходного эпителия на границе протоков с ко­жей. Отличительной гистологической особенностью является наличие крупных овоидных клеток (педжетовских) со светлой цитоплазмой и округлым гиперхромным ядром.

Рис. 10.2. Рак молочной железы. Деформация нижнего контура. От­четливо виден симптом площадки.

Рис. Ю.З.Инфильтративный рак молочной железы. Железа деформирована. Сосок втянут.

Рис. 10.4. Рак Педжета. Сосок уплощен, втянут. В центре соска эрозия.

Рис. 10.5. Рак Педжета. Обширная зона поражения, распространяющаяся за пределы ареолы.

Опухоль локализуется в области соска и ареолы, растет по поверхности кожи и по протокам вглубь молочной железы. Характерно раннее поражение кожи.

• Запомните обязательно!

Клинически рак Педжета характеризуется эрозией со­ска и иногда наличием опухоли в молочной .железе.

Начало.На соске или ареоле появляются чешуйки, корки (псориатиче-ский вариант), поверхностная эрозия (экземоподобный вариант) или трещи­на, которая не заживает в течение длительного времени (рис. 10.4).

Развитие.Зона кожного поражения постепенно увеличивается и может распространиться за пределы ареолы (рис. 10.5). В глубине молочной железы появляется плотная безболезненная опухоль.

Особенности.Эрозированная или изъязвленная поверхность имеет ярко-красное зернистое мокнущее дно и валикообразные края, покрыта чешуйками и корками. При пальпации ощущается характерная "пружинистая" упругость.

Состояние соска.Сосок углубляется и западает в результате разрушения опухолью его мышечных волокон. Выводится легко.

Субъективные ощущения.Боли, как правило, нет, но иногда кожное по­ражение сопровождается чувством легкого жжения, покалывания или зуда.

Течение.Темп развития медленный, ускоряется при появлении опухоли в ткани молочной железы. Прогноз в этих случаях ухудшается.

В отличие от рака Педжета, диффузные формы быстро прогрессируют, склонны к бурному метастазированию. Лечение их затруднено.