Тезисы лекции. Аномалии рефракции, возрастная динамика

Аномалии рефракции, возрастная динамика. Слово «рефракция» означает преломление, патология (аномалия, аметропия) рефракции -это нарушение преломляющей способности глаза, сопровождающееся понижением зрения. Различают физическую и клиническую рефракцию. Виды клинической рефракции: эмметропию (нормальная рефракция), в патологии - миопию или близорукость, гиперметропию или дальнозоркость и астигматизм. Лечение аметропии -очковыми корригирующими линзами: при миопии – сферическими рассеивающими очковыми линзами, при гиперметропии – сферическими собирающими (выпуклыми) линзам, при астигматизме - цилиндрическими. Другие виды коррекции- контактные линзы (КЛ) и интраокулярные линзы - ИОЛ или . искусственный хрусталик. По степеням аномалии рефракции подразделяются :на слабую - до 3,0 Д, среднюю - от 3,0 до 6,0 Д и высокую - выше 6,0 Д. Методы определения клинической рефракции - субъективный и объективный. Осложнения:гиперметропии - сходящееся косоглазие; хронические блефариты, коньюнктивиты, а при высокой степени - на глазном дне наблюдается картина "ложного неврита". При миопии – наибольшее число осложнений: прогрессирующая близорукости, ухудшение зрения вдаль как из-за увеличения силы очков, так и из-за изменений на глазном дне ( миопического конуса, задней стафиломы, отрывов, разрывов сетчатки, её дистрофии, отслойки, кровоизлияний в сетчатку, стекловидное тело и др.). Аккомодация - это способность глаза изменять свою рефракцию, приспосабливаясь к ясному видению предметов вблизи. В механизме аккомодации участвуют два основных фактора - это сокращение или расслабление цилиарной мышцы и изменение формы и преломляющей способности хрусталика. С процессом аккомодации неразрывно связанпроцесс конвергенции( сведение зрительных осей обоих глаз на точку фиксации для ясного бинокулярного видения близких предметов. Обеспечивается работой внутренних прямых глазодвигательных мышц. Силаконвергенции прямо пропорциональна силе аккомодации. При миопии аккомодационная мышца слабая, слабая конвергенция, развивается расходящееся косоглазие; у гиперметропов чаще развивается сходящееся косоглазие. С возрастом развивается склерозирование и уплотнение хрусталика (нормальные возрастные изменения), его аккомодация ослабляется – появляется пресбиопияили старческое зрение (эмметроп затрудняется выполнять близкую работу),. Эмметропу в 40 лет нужны очки для близкой работы +1,0 Д; в 50 лет - +2,0 Д и в 60 лет – в +3,0 Д. К патологий аккомодацииотносится спазм аккомодации, аккомодативная астенопия и паралич аккомодации или парез.

ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА.Из всех видов её наиболее частая-катаракта– это помутнение хрусталика. Кардинальным клиническим симптомом её является серый цвет зрачка. По этиологии классифицируется на врождённые (стационарные) и приобретённые (прогрессирующие); последние - на старческие, осложнённые (на фоне глазных и общих заболеваний – травматические, диабетические, увеальные и дерматогенные и т.д.) и вторичные (после оперативного лечения катаракт). Лечение врождённых катаракт - хирургическое. Тактика зависит от остроты зрения. Осложнения – амблиопия, косоглазие, нистагм,физическое и психическое недоразвитие ребёнка. Профилактика-проведение генетических консультаций. Старческая катарактаразвивается в возрасте 50-70 лет, медленно (от 1 до 3 лет и более). Различают 4 стадии её развития: начальная, незрелая, зрелая и перезрелая. Критериями постановки диагноза стадии катаракты являются – данные визометрии с коррекцией, осмотра при боковом освещении и в проходящем свете. Осложнения–вторичная факогенная глаукома ( факоморфическая или факолитическая) или факогенный иридоциклит.Лечение – консервативное в начальной стадии, в других стадиях - хирургическое (экстракция катаракты). Способы экстракции: интракапсулярный, экстракапсулярный (после которого может развиться вторичная катаракта) и факоэмульсификация. После экстракции катаракты глаз становится афакичным. Клиническими признаками афакии являются: глубокая передняя камера, дрожание радужки, появление после операции гиперметропии высокой степени (в среднем +10,0 Д). Методы коррекцииафакии: очками ( эмметропу +10,0 Д для дали и для близи +13,0 Д; контактными линзами(особенно при односторонней афакии) и интраокулярная коррекция (имплантация искусственного хрусталика – ИОЛ) - не только для восстановления остроты зрения, но и бинокулярного зрения. Глаз с ИОЛ называется артифакичным. Четвёртый способ коррекции афакии – рефракционная кератопластика,в настоящее время - с помощью эксимерного лазера.

ОФТАЛЬМООНКОЛОГИЯ.НОВООБРАЗОВАНИЯ ОРБИТЫ.

Классифицируются – по гистогенезу; на врожденные и приобретенные,

первичные и вторичные, доброкачественные и злокачественные опухоли. Проявляются медленноразвивающимся односторонним экзофтальмом. К доброкачественным относятся – аденомы, фибромы, липомы, остеомы, хондромы, миомы, ангиомы, лимфомы, невриномы, глиомы и кисты. К злокачественным опухолям орбиты относятся все виды раков и сарком (фибросаркома, липосаркома, остеосаркома и т.д.), карцином и бластом.

Более широкое клиническое значение имеют вторичные опухоли орбиты, распространяющиеся в глазницу из глазного яблока и его придатков, придаточных пазух носа, головного мозга, а также метастатические опухоли. Среди них: внутричерепные (например, менингиомы малого крыла основной кости, опухоли височной области, основания черепа – мукоцеле, менинго- и энцефалоцеле); новообразования области верхней челюсти и придаточных пазух носа (например, остеомы – чаще в области верхней стенки глазницы; саркомы – чаще в области нижней стенки глазницы, протекающие без болей).

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОРБИТЫ:

- доброкачественных опухолей – хирургическое (простая и костная орбитотомия при переднем расположении опухоли или костнопластическая орбитотомия с временной резекцией наружной стенки– при ретробульбарном ее расположении); - при злокачественных опухолях применяют комбинированное лечение (оперативное, лучевую терапию, химио-, гормонотерапию). Хирургическое лечение заключается в экзентерации орбиты, а при распространении опухоли из придаточных пазух носа – то с экзентерацией синусов под интратрахеальным наркозом. В настоящее время используется лазерная экзентерация. Лучевая терапия – может иметь самостоятельное значение в лечении новообразований, а при первичных злокачественных опухолях - комбинируются с хирургическим лечением . При вторичных опухолях, особенно III-IV стадии, лечение дополняется химио- и гормонотерапией, иммунодепрессантами. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОРБИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ - экзофтальмометрия, орбитотонометрия, исследование редуктабельности экзофтальма, выслушивание шума в области глазницы стетоскопом, определение пульсации глазного яблока, рентгенологические исследования:

обзорная R- графия орбиты и черепа в 2-х проекциях, R- графия со специальной центровкой (для исследования ее отдельных стенок); пневмо- и контрастная R- графия орбиты; компьютерная томография; МРТ, стерео- R- графия; ксерография; термография; контрастная ангио-вено-графия орбиты;

радионуклидные исследования, ультразвуковое зондирование орбиты; биопсия, пункция; по показаниям – контрастная каротидная ангиография.

ОПУХОЛИ КОНЪЮНКТИВЫ - липодермоид (лечение – оперативное).

Гемангиома – лечение: диатермокоагуляция; короткофокусная R-терапия; удаление. Лимфангиома –лечение: хирургическое. Невус – может озлокачествляться. Пигментные пятна - рост их является показанием к операции. Нейрофиброма – проявление нейрофиброматоза Реклингаузена Лечение: хирургическое, при осложнении врождённой глаукомой - антиглаукоматозные операции.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СОСУДИСТОЙ ОБОЛОЧКИ И СЕТЧАТКИ. Меланома (радужки, цилиарного тела и хориоидеи) - лечение: в начальных стадиях – оперативное с диатермокоагуляцмей. Возможны – разрушение её крио-, диатермо-, лазер-, фотокоагуляцией, β-аппликаторами; при некрозе - энуклеация. Ретинобластома – врожденно-наследственная злокачественная опухоль сетчатки. Чаще в возрасте до 3-ёх лет. Характерна триада клинических симптомов – «кошачий глаз», амавроз и желтовато-белое увеличивающееся образование на глазном дне. Процесс чаще односторонний. В течении проходит 4 стадии.Лечение: в I стадии местное - фото-, лазеркоагуляция, β-аппликаторы, лучевая и химиотерапия; во II – энуклеация глазного яблока с последующей лучевой и химиотерапией; III – экзентерация орбиты с последующей лучевой и химиотерапией; в IV – лечение консервативное симптоматическое (почти безуспешное). При двустороннем процессе – удаление худшего глаза с последующей лучевой и химиотерапией. В редких случаях наступает самоизлечение со сморщиванием глаза и отложением кальцинатов.

4. Иллюстративный материал:

1.Таблицы - Разрез глазного яблока, рисунки и схемы, 3 типа клинической рефракции, их коррекция; изменения глаза при прогрессирующей осложненной близорукости. Кривая аккомодации. Врождённые катаракты, старческая катаракта, экстракция катаракты, виды коррекции афакии; доброкачественные и злокачественные опухоли орбиты, сетчатки, зрительного нерва;

2) Цветные слайды по теме – Офтальмология, часть 1-11. 3) Видеовидеоматериалы.

5. Литература :

1. Сидоренко Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР- МЕД, 2003. – С. 106-127, 271-287, 328-333.

2. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник. - М., Медицина. – С. 84-128, 245-268, 428-449.

3. Лекция по теме.

6. Контрольные вопросы(обратная связь):

1. Назовите виды клинической рефракции.

2. Перечислите методы коррекции афакии.

3. Назовите клиническую триаду симптомов ретинобластомы .