Лекция № 9

1. Тема:Неотложные состояния в офтальмологической практике, принципы первой помощи.

2. Цель:дать представление о значимости неотложных состояний органа зрения при травмах в практике стоматологов ждя своевременного оказания пациентам с травмами глаз полного объема неотложной помощи. Дать понятия об основных видах данной патологии, наиболее типичных симптомах каждой из них, об их дифференциальной диагностике, основных принципах и объёме неотложной помощи.

3. Тезисы лекции.ВВЕДЕНИЕ: несмотря на то, что поверхность глаза составляет лишь 0,15% поверхности тела, повреждения органа зрения наблюдаются довольно часто, особенно при сочетанных повреждениях глаза и его придатков с челюстно-лицевой системой или сочетанных переломах орбиты и верхней челюсти. Последние формируются обычно по т.н. «слабым» местам скелета и подразделяются на 3 типа: Ле Фор –1, Ле Фор- 2 и Ле Фор-3. Глаз чаще травмируется при Ле Фор- 2 (при отрыве верхней челюсти и носа от скуловой кости и основания черепа) и Ле Фор- 3 (отрыве верхней челюсти и носовых костей от основания черепа). В силу различных жизненных ситуаций первый контакт таких больных часто происходит не с окулистами, а с врачами других специальностей, в том числе и стоматологами.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ.МЕХАНИЧЕСКИЕ ТРАВМЫ ГЛАЗА. Микротравмы– это попадания в глаз мелких инородных тел или соринок. Клиника: роговичный синдром, инъекция склеры. При позднем удалении возникает кератит. Первая помощь: 3-х кратное закапывания дикаина 0,5%, выворот верхнего и нижнего века, удаление инородного тела конъюнктивы - влажным стерильным шариком, роговицы - стерильной инъекционной иглой (её ребром, при этом направление иглы – параллельно поверхности роговицы). После - закапывается левомицетин или ципромед 0,3%, или сульфацил – натрия 30%, назначается через каждые 2 часа до исчезновения воспалительных явлений, закладывается за веки мазь антибактериальная. Исходы микротравмы роговицы: 1) при поверхностных инородных телах - своевременное удаление и лечение не оставляет следов;2) после инородного тела глубоко в роговице - стойкое помутнение и снижается зрение; 3) при патогенной флоре в конъюнктивальной полости - может развиться ползучая язвы роговицы со всеми её осложнениями. Контузии:возникают часто при сочетанных повреждениях и могут сопровождаться разрушениями глаз, кровоизлияниями, вторичным кровотечением и инфицированием тканей. Контузии придатков глаза – чаще в виде контузии мягких тканей края орбиты. Клиническая картина и этиология синяков под глазом общеизвестна. Помощь: холод на веки, исключить наклоны. Кровоизлияния под кожу век и конъюнктиву, появляющиеся спустя несколько часов или дней, предполагают наличии повреждений глубоких отделов черепа. Требуется консультации невропатолога или нейрохирурга. Ушиб в области внутреннего угла орбиты ведёт к перелому внутренней стенки орбиты, эмфиземе орбиты и век, опасен инфицированием и требует консультации ринолога; в области верхней стенки орбиты – развитием синдрома верхней глазничной щели. При контузии век наблюдается разрыв внутренней связки нижнего или верхнего века и слезного канальца. Требуется срочная операция офтальмохирурга. Контузии глазного яблока вызывают:1) эрозию роговицы, 2) подконъюнктивальный разрыв склеры, 3) разрыв и отрыв радужки, 4) вывих и подвывих, помутнения хрусталика, 5) кровоизлияния в стекловидное тело, 6) сотрясение, отрыв, отслойку сетчатки, 7) гемофтальм, 8) кровоизлияние в сетчатку, 9) отрыв зрительного нерва. Проникающие ранения глазного яблока.Клинические признаки: 1) зияющая рана, в которой ущемлены внутренние оболочки глаза, 2) гипотония, 3) отсутствие передней камеры,4) грушевидный зрачок,5) инородное тело в глазу на рентгенограмме орбиты. Первая врачебная помощь: анестезия дикаином, осмотр глаза, удаление инородных тел, помня, что выпавшая радужка в ране часто похожа на комочек грязи; закапывают противомикробные средства; бинокулярная повязка; ПСС по Безредко, антибиотики в/м, сульфаниламиды внутрь, в/м обезболивающие средства (анальгин,+ димедрол), гемостатики и срочно в положении лежа отправляют в глазное отделение. Осложнения: гнойные - гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит; негнойные - катаракта, металлозы -сидероз, халькоз, гифемы, гемофтальм и симпатическое воспаление (аутоиммунный хронический фибринозно-пластический иридоциклит, хориоретинит или неврит здорового глаза). Профилактика – назначение кортикостероидов. При проникающем ранении с внедрением инородного тела внутрь глаза, необходимо его удаление после R-локализации инородного тела по Комбергу-Балтину), но предварительно ушив входное отверстие. ОЖОГИ ГЛАЗА.Химические ожоги – подразделяются на термические, химические (кислотные и щелочные) и лучевые. Клинически различают 4 степени ожога: 1 степень – с образованием эрозии или отеком эпителия роговицы и гиперемией конъюнктивы и кожи век; 2 степень – видимое при наружном осмотре помутнение роговицы, отек, ишемия конъюнктивы; гиперемии, пузыри на коже век; 3 степень – тяжелый ожог – роговица типа серо-белого, матового стекла (едва просматривается зрачок); на веках и конъюнктиве серые некротические плёнки; 4 степень – очень тяжёлый ожог:роговица типа фарфорового стекла (через него не видны глубже лежащие структуры – радужка, зрачок), обугливание или отсутствие тканей век (с обнажение мышц, хряща и даже глазного яблока), конъюнктивы (с обнажением хряща век, склеры и внутренних оболочек глазного яблока). Первая доврачебная помощь: при химическом ожоге - обезболить глаз, вывернуть веки, осмотреть конъюнктивную полость и удалить кусочки вещества. Затем конъюнктивную полость неоднократно промыть струей под давлением (из груши или шприца), закапать АБ-капли, при 1 степени - + заложить противомикробную мазь, ввести в/м противостолбнячную сыворотку, анальгин внутрь или в/м, антибиотики, наложить монокулярную повязку и срочно направить в глазное отделение. При ожогах глаз щелочью показана госпитализациявсех пострадавших, а в других случаях – лишь с ожогами 2, 3 и 4 степени. Лечение ожогов глаз: для профилактики инфекции- в кап., под конъюнктиву и внутримышечно вводят нтибиотики; с целью дезинтоксикации - гемодез под к-ву; для улучшения процессов регенерации под конъюнктиву солкосерил, кислород, аутокровь. Закапывают растворы витаминов, облепиховое масло, рыбий жир. В/м АТФ; проводят перилимбальные новокаиновые блокады, десенсибилизирующие средства, глицерин. Эффективна сыворотка ожоговых реконвалесцентов (под конъюнктиву и внутривенно). При сильном отеке конъюнктивы (хемозе) - насечки, а при глубоком некрозе ее - пересадка слизистой с губы. При тяжелом ожоге роговицы показана послойная кератопластика. Исходы ожогов третьей и четвертой стадии: 1) образуется бельмо, 2) укорочение сводов конъюнктивы, 3) завороты и вывороты век. Термические ожоги – клиника та же, при оказании помощи не требуется промывание. Лучевые ожогивызываются ультрафиолетовым излучением (конъюнктивы и роговицы)- при электро- и газосварке (электрофтальмия), при воздействии кварцевой лампы, при отражении яркого солнца от снега /снежная офтальмия/. Возникает роговичный синдром, инъекция конъюнктивы, поверхностные точечные помутнения роговицы и эрозии. Л Е Ч Е Н И Е. Для осмотра закапывают 0,5% дикаин, как помощь - закапывают облепиховое масло или рыбий жир, антибактериальные растворы; для профилактики язвы роговицы, закладывается 20% солкосерил (или актовегин)-гель. Рекомендуются холодные примочки, темные очки. Выздоровление наступает через 1-2 дня. При ядерном взрыве - тяжелые поражения инфракрасным излучением сетчатки в области центральной ямки или парацентрально, поэтому возможно необратимое резкое снижение зрения до слепоты. Аналогичное явление встречается при наблюдении за солнечным затмением невооруженным глазом. О Т М О Р О Ж Е Н И Я - встречаются очень редко, у горнолыжников, альпинистов и полярников. Клиника схожа с ожогами. Помощь – идентична, но при закапывании растворов или закладывании мази в глаз лекарственные средства рекомендуется подогревать до температуры 25-30 град.С. Профилактика повреждений органа зрения:пути снижения глазного травматизма -1) автоматизация производства; 2) коллективные и индивидуальные средства защиты; 3) знание и соблюдение техники безопасности; 4) ранняя и квалифицированная медицинская помощь; 5) благоустройство дворов, организация досуга детей и надзор за ними; 6) санитарно-просветительная работа медиков среди населения; 7) сокращение сроков оказания первой специализированной помощи; 8)создание специализированных межобластных центров по лечению тяжелых травм глаз и их осложнений.

4. Иллюстративный материал:1) видеоматериалы; 2) таблицы – контузии глаз; проникающие и непроникающие ранения глазного яблока, ПХО с удалением внутриглазного инородного тела; повреждения придаточного аппарата глаз; ожоги глаз; 3) слайды - «Травмы органа зрения».

5. Литература:

1. Сидоренко Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР- МЕД, 2003. – С. 488-308.

2. Даниличев В.Ф. Современная офтальмология. –Санкт-Петербург: Питер, 2000. – С. 131-194, 285-299, 387-435, 460-496, 548-569.

3. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник. - М., Медицина. – С. 478-508.

4. Лекция по теме.

6. Контрольные вопросы(обратная связь):

1. Характерные клинические признаки проникающего ранения глаза.

2. Назовите гнойные осложнения проникающих ранений глаза.

3. Назовите негнойные осложнения проникающих ранений глаза.