ЛЕКЦИЯ № 6

1. Тема: Глаукома.

2. Цель:дать представление о значимости данной патологии глаз в практике стоматологов в целях своевременного оказания пациентам полного объема неотложной помощи. Дать понятия об основных видах данной патологии, наиболее типичных симптомах, диагностике, дифференциальной диагностике, основных принципах и объёме неотложной помощи глаукомным больным.

3. Тезисы лекции.Введение.

Глаукома - это тяжелое, чаще хроническое, прогрессирующее заболевание, характеризующееся повышением индивидуального толерантного внутриглазного давления (ВГД) и приводящее к атрофии зрительного нерва т.е. необратимой слепоте. Основные факторы, определяющие ВГД: 1. Ригидность склеры, 2. Изменение объема крови в глазу; 3. Состояние внутриглазных структур: величина хрусталика, объем стекловидного тела; 4. Осмотическое давление камерной влаги и в кровеносных сосудах глаза; 5. Основной фактор - образование и отток водянистой влаги, т.е. циркуляция внутриглазной жидкости (ВГЖ). Дренажная система глаза (передний путь оттока) располагается в углупередней камеры и состоит из трабекулы, шлеммова канала или склерального синуса и коллекторов (выпускников-до 20-40 шт.), которые впадают в водяные вены. Задний (увеосклеральный ) путь оттока ВГЖ – через строму цилиарного тела, склеру в увеальные и склеральные вены. Методы исследования внутриглазного давления - ориентировочный метод (пальпаторное исследование) и тонометрический (тонометрами Маклакова). Нормальное ВГД взрослых составляет 26-27 мм. рт.ст. Суточные колебания ВГД – в норме 2-З мм рт.ст. Кардинальные клинические симптомы глаукомы - повышение ВГД, атрофия зрительного нерва (экскавация) и сужение границ поля зрения. Различают тритипаглаукомы - первичную, врожденную, вторичную. Первичнаяглаукома развивается в течение жизни под влиянием местных (склеротических) изменений в дренажной системе глаза. Это полиэтиологичное заболевание, вызванное разнообразными факторами –эмоциональными, психическими, состоянием гипотала­мусса, шейным остеохондрозом., расстройствами эндокринной системы, обменными нарушениями. Классификация первичной глаукомы: различают три основные формы: открытоугольную, закрытоугольную и смешанную; стадии - начальную, развитую, далеко зашедшую и терминальную (критериями постановки стадии глаукомы являются данные периметрии и офтальмоскопии) и степени компенсации по уровню ВГД – нормальное от 16 до 27 мм. рт.ст., умеренно повышенное - давление от 28 до 33 мм рт.ст. и высокое - 33 и выше. Открытоугольная первичная глаукома (ОУГ) -протекает бессимптомно и приводит к полной слепоте глаза незаметно для больного. Глаз по внешнему виду почти ничем не отличается от здорового. Единственным объективным симптомом является повышение ВГД и изменение офтальмоскопических данных. Дифференциальный диагноз ОУГ следует проводить с катарактой. Для закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) характерны ранние субъективные симптомы (при хроническом течении): не глазные, а иррадиирующие боли – головные, в надбровных дугах, зубные, сердечные и т.д., особенно при переутомлении, нервно-психических расстройствах, после мытья в горячей бане, длительного просмотра кино (в темноте), работы внаклон, на солнце, на фоне гипертонического криза и др. Характерные жалобы –на радуж­ных кругов вокруг источника света, виденье мира как через «запотевшее стекло». Объективно: рас­ширение и извитость передних цилиарных вен (симптом «кобры»), отёк роговицы, мелкая передняя камера, снижение остроты зрения, сужение поля зрения и экскавация диска зрительного нерва. К развитию ЗУГ предрасполагают врождённые особенности строения глаза: малый размер глаза при нормальном размере хрусталика, большой хрусталик, переднее положение цилиарного тела или заднее положение шлеммова канала. Может возникнуть острый приступ глаукомы -начинается внезапно, чаще всего в вечернее или ночное время, после провоцирующих факторов. Чаще односторонний, с сильными иррадиирующими болями (не только в глазу), тошнота, рвота, озноб. Объективно- застойная инъекция глазного яблока, роговица отечная, передняя камера мелкая, зрачок расширен, реакции его отсутствуют. Глазное дно рассмотреть не удается. ВГД повышается до 60-80 мм. рт.ст.

Дифференцировать надо с острым иридоциклитом. Профилактика первичной глаукомы -1) активное выявление больных среди населения старше 40 лет (поголовная тонометрия); 2) взятие на диспансерное наблюдение всех больных глаукомой и лиц с подозрением на заболевание; 3) проведение систематического наблюдения и лечения больных глаукомой; 4) трудоустройство и оздоровление больных глаукомой; 5) широкая санитарно-просветительная работа по глаукоме среди населения. Методы ранней диагностики глаукомы - суточная тонометрия, периметрия, кампиметрия, офтальмоскопия, гониоскопия, эластотонометрия, тонография, нагрузочные и разгрузочная пробы. Лечение первичной глаукомы –комплексное (местное гипотензивное и общее трофическое). Гипотензивное – средства, улучшающие отток ВГЖ: холиномиметики, антихолинестеразные; простагландины (улучшающие задний отток); снижающие продукцию ВГЖ: b–блокаторы, местные ингибиторы карбангидразы. Курсы общей трофической терапии включают витамины, антисклеротические, сосудорасширяющие средства, антиоксиданты и др.Лечение острого и подострого приступов глаукомы -в назначении 1% пилокарпина – в течение первого часа по 2 кап. инстилляции и производят каждые 15 мин., затем каждые полчаса (3-4 раза) и после - каждый час до конца суток (можно + b–блокаторы, азопт); внутрь диакарб - 0,5 г х до 3 раз в день 1-ый день, затем по 0,25 х 1-2 раза в день или глицерин (1-2 г./кг веса 1-2 раза в день); горячие ножные ванны, клизму или солевое слабительное, пиявки на висок. Через час, если ВГД не нормализуется, литическую смесь в/м в положении лёжа, через 3 часа больной должен быть отправлен (не позднее 24 часов) в глазной стационар для оперативного лечения - иридэктомия или фистулизирующие микрооперации (а при ОУГ- синустрабекулэктомия). Врожденная глаукома – развивается вследствие недоразвития или аномалии развития дренажной системы глаза и характерна для детей до 5 лет. В углу передней камеры наблюдается или неполное рассасывание эмбриональной мезодермальной ткани (простая форма глаукомы), препятствующая оттоку ВГЖ, или аномалии развитии цилиарной мышцы, дренажной системы (наследственные факторы). Ранние признаки - помутнение роговицы, глубокая передняя камера, расширение зрачка и замедление его реакций на свет, светобоязнь, слезотечение, беспокойное поведение, плохой аппетит и сон. Поздние кардинальные признаки - высокое внутриглазное давление, двустороннее макрокорнеа, макрофтальм (в зависимости от стадии), передняя камера глубокая, глаукоматозная экскавация (атрофия) зрительного нерва. Юношеская глаукома- развивается у детей старше 6 лет до 35 лет. Это позднее проявление врожденной глаукомы Классифицируется на : первичную и глаукому, сочетающуюяся с дефек­тами развития переднего отдела глаза или всего организма (нейрофиброматозом Реклингаузена; болезнью Гиппель-Линдау и Стюрж-Вебера). Лечение врожденной глаукомы -хирургическое -гониотомия с гониопунктурой, в более поздних стадиях - фистулизирующие операции. Вторичные глаукомы – развиваются на фоне различных глазных заболеваний (воспалительных, сосудистых, опухолевых, травматических и т.д.).Одни из видов таких глауком являются факогенные (обусловленные состоянием хрусталика)– факоморфическая, факолитическая и факотопическая. Основным дифференциальным симптомом между ОПГ и факогенными катарактами является серый цвет зрачка. Неотложная помощь – как при ОПГ (кроме закапывания пилокарпина), затем- срочная экстракция хрусталика.

4. Иллюстративный материал:1) видеоматериалы; 2) таблицы–схемы

суточных кривых ВГД, полей зрения при различных стадиях глаукомы; картины острого приступа глаукомы;офтальмоскопии нормального диска зрительного нерва и глаукоматозной атрофии; схемы строения угла передней камеры глаза; 2.Слайды по теме «Глаукома», 3. Видеофильм.

5. Литература:

1. Сидоренко Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР- МЕД, 2003. – С. 253-270.

2. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник. - М., Медицина. – С. 352-385.

3. Лекция по теме.

6. Контрольные вопросы(обратная связь):

1.Три кардинальных клинических симптома глаукомы.

2. Основные типы глаукомы.

3. Виды факогенных глауком.