Тезисы лекции. В силу различных жизненных ситуаций первый контакт больных с теми или иными заболеваниями глаз нередко происходит не с окулистами

ВВЕДЕНИЕ:

В силу различных жизненных ситуаций первый контакт больных с теми или иными заболеваниями глаз нередко происходит не с окулистами, а с другими специалистами, в том числе и стоматологами, поэтому знания и умение в необходимых случаях оказать в полном объеме 1-ую помощь имеет для больного жизненно важное значение, предупреждает потерю его трудоспособности по зрению и возможную инвалидизацию.

Наиболее частыми осложнениями зубо-челюстной патологии являются глазные невралгии на фоне зубной боли, обусловленные воспалительными заболеваниями зубов (кариесом, периодонтитом), зубными гранулёмами. Кровоточивости дёсен при кариес и парадонтозена фоне недостаточности вит.С сопутствуют и кровоизлияния в различные отделы глаза, застойный диск зрительного нерва с переходом в атрофию; на фоне недостаточности витамина Д - остеомаляция, деформация и искривление костей черепа и орбиты, её уменьшение, появление экзофтальма; на фоне недостаточностивитамина В1 (тиамина) – развиваются парезы, параличи глазодвигательных мышц, косоглазие, кератиты, невриты, причём ретробульбарный неврит может быть единственным и основным симптомом указанной патологии. Кариес на фоне инфекционных заболеваний (в т.ч. и туберкулеза, сифилиса) вызывает поражение глаза как контактным путем, так и гемостатическим, в виде блефаритов, конъюнктивитов, дакриоаденитов, дакриоциститов, кератитов, склеритов, иридоциклитов, ретинитов, невритов, периартерииты, перифлебиты сетчатки. В 3 стадии парадонтозаналичие десневых и костных карманов, воспалительных очагов в виде ограниченных абсцессов, периодонтита и пиореи, а также абсцессов и флегмон близлежащих полостей, в т.ч. и орбиты, могут быть причиной развития хронической интоксикации, стоматогенного сепсиса с поражением различных органов и систем (почек, сердца, мозга, глаз, суставов). Со стороны глаз осложнения этой стоматологической патологии проявляется в виде т.н. «фокальных» одонтогенных увеитов, метастатической офтальмии, эндофтальмита или панофтальмита, расплавления склеры с последующим сморщиванием глазного яблока. К тяжелым последствиям одонтогенной патологии, относятся и изменения в органе зрения, не дающие внешнихобъективных симптомовпоражения глаза, но чреватых не только слепотой и слабовидением пациентов, но и поражением самых различных органов и систем организма. Это те патологические процессы, которые локализуются в глубине, на заднем полюсе глаза, в сетчатке и зрительном нерве. Эти отделы глаза не имея чувствительной иннервации, не дают болевых симптомов. В таких ситуациях основной задачей стоматолога является своевременное распознавание поражения этих отделов органа зрения у стоматологических больных, как по субъективным признакам, характерным для данного отдела глаза, так и зная его объективные симптомы, возможные осложнения и последствия в целях высокой эффективности лечения больных, улучшения прогноза их заболеваний и для скорейшего направления больных к необходимым смежным специалистам.

Наиболее типичными симптомами поражения сетчатки и зрительного нерва являются: жалобыбольных на острое снижение остроты зрения вдаль, наличие постоянного пятна перед глазом или сужение полей зрения, нарушение цветоощущения. При локализации патологических изменений в центральной зоне сетчатки характерны жалобы на вспышки света (фотопсии), искажение рассматриваемых объектов (метаморфопсии). При локализации очагов на периферии сетчатки - жалобы на ухудшение зрения в темноте, сумерках. Для диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва решающее значение имеют: визометрия, офтальмоскопия, периметрия, исследование цветоощущение, ЭРГ, ЗВП, ОСТ, флюоресцентная ангиография, допплерография и дуплексное сканирование внутренней сонной артерии и позвоночных артерий, РЭГ).

Наиболее частой стоматологической патологией являются кариес, парадонтоз, периодонтит, стоматиты и остеомиелит челюсти.

При указанной одонтогенной патологии, помимо воспалительных возможны и острые расстройства кровообращения в сетчатке и зрительном нерве - это спазм и септическая эмболия центральной артерии сетчатки (ЦАС) и её веточек, тромбоз центральной вены (ЦВС) и её веточек, ретиниты, периартерииты, перифлебиты; оптический и ретробульбарный невриты. Острые нарушения сосудистой проходимости сетчатки и зрительного нерва могут возникнуть и при удалении зубов (часто верхнего маляра и премоляра), при заполнении полости кариозного зуба остатками пищи и при удалении пульпы зуба. Эмболия ЦАС клинически характеризуется внезапной, в течение нескольких секунд (чаще в утренние часы) полной потерей зрения или до светоощущения. На глазном дне –симптом «вишнёвой косточки», артерии резко сужены, вены мало изменены. Предвестниками данного состояния служат жалобы на кратковременные внезапные потери зрения с самопроизвольным его восстановлением. Обратный процесс длится до трех месяцев с исходом в атрофию зрительного нерва. Тромбоз ЦВС отличается не внезапным, а более медленным в течении нескольких дней снижением зрения и не до полной слепоты - от 0,02 до0,1. В поле зрения - секторальные и центральные абсолютные скотомы. В качестве предвестников больными отмечается кратковременный самопроходящий туман в утренние часы, чувство дискомфорта зрения. На глазном дне - симптом «раздавленного помидора». Период обратного развития медленный, может длиться до года; возможен ретромбоз, поэтому больные нуждаются в постоянном лечении. В исходе возможно или полное восстановление кровообращения, или неполное (с развитием дистрофии сетчатки и атрофии зрительного нерва). Неотложная помощь должна быть оказана любым специалистом, причем в самые ранние часы её проявления (40 мин.), иначе наступают необратимые изменения в сетчатке и зрительном нерве, стойкая слепота. Надо быстро и максимально расширить сосуды для восстановления их проходимости и питания сетчатки: в\в эуфиллин 2,4% р-р 5 мл на изотоническом растворе 15 мл, медленно; фибринолизин 20-40 тыс.ЕД в 300 мл физ. раствора с 10-20 тыс. гепарина - в течение 3-6 ч.; внутрь- антикоагулянты непрямого действия; ношпа; диакарб 0,25 х 2 раза в день или другие мочегонные; ангиопротекторы – дицинон, этамзилат натрия; аскорутин; осмотерапия назначается по показаниям. Оптический неврит (папиллит) – воспаление диска зрительного нерва (ДЗН). Характеризуется появлением «пятна» перед глазом, быстрым снижением зрения до слепоты. При периметрии - центральная скотома или сужение границ поля зрения. На глазном дне– ДЗН гиперемирован, отечен, границы стушеваны, сосуды расширены, могут быть геморрагии в ткань диска и сетчатку. Жалобы при ретробульбарном неврите (воспалении части нерва вне полости глазного яблока) - те же, что при папиллите. Типично появление болей при движениях глаз. Глазное дно может быть в норме. Но при периметрии обнаруживается центральная скотома. Неотложная терапия включает антибиотики в/в или в/м, сульфаниламиды; в/в осмопрепараты; для снятия отека – диакарб, глицерин внутрь, мочегонные; адреналин-кокаиновая блокада среднего носового хода; витамины группы В. Застойный ДЗН имеет схожую с невритом офтальмоскопическую картину (в частности, при длительно лечении одонтогенной флегмоны орбиты), но зрительные функции долго не страдают. Однако, длительное существование застойного диска (чаще, при повышенном ВЧД) ведёт к атрофии зрительного нерва и полной слепоте. Массу осложнений со стороны глаз даёт остеомиелит челюстей при периоститах, возникающих гематогенным, лимфогенным путем (туберкулезной, сифилитической, тифозной, актиномикозной, травматической этиологии). Но наиболее часто он развивается, как осложнение кариозного процесса, периодонтита. При этом гнойный процесс распространяется в кости и под надкостницу с развитием периостита и субпериостального абсцесса, осложняющегося абсцессами и флегмонами лица, головы, шеи. Наиболее тяжело протекает остеомиелит верхней челюсти, особенно в области челюстного бугра. В этом случае возникают осложнения в виде гайморита, тромбофлебита лицевых вен, вен орбиты, ретробульбарной флегмоны, периоститов стенок орбиты, остеомиелита нижнего орбитального края, а также скуловой кости (чаще, у детей).

Таким образом, сложные и многочисленные связи органа зрения обуславливают значительное разнообразие и частоту проявлений в нем осложнений зубо-челюстной патологии. Это делает его весьма уязвимым к различным заболеваниям соседних с ним областей.

4. Иллюстративный материал:1) видеоматериалы; 2) таблицы – нормальное глазное дно и изменения глазного дна при застойном диске зрительного нерва, невритах, эмболии центральной артерии сетчатки, тромбозе центральной вены сетчатки; 3) слайды – непроходимости сосудов сетчатки, патологии зрительного нерва – застойный диск зрительного нерва, невриты, атрофии.

5. Литература:

1. Сидоренко Е.И. Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР- МЕД, 2003. – С. 128-188, 190-265, 288-308, 328-333.

2. Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник. - М., Медицина. – С. 313-336, 340-351.

3. Лекция по теме.

6. Контрольные вопросы(обратная связь):

1. Назовите характерные жалобы при острой непроходимости ЦАС.

2. Назовите характерные жалобы при острых оптических невритах.

3. Назовите предвестники эмболии и тромбоза сосудов сетчатки.