Відповідальність за договором про надання медичних послуг.

Правове регулювання професійного медичного ризику без­посередньо пов'язане з питаннями порядку та умов (підстав) покладен­ня відповідальності лікаря за невиконання або неналежне виконання умов договору, а також деліктної відповідальності за заподіяння шкоди здоров'ю фізичних осіб.

Відповідальність сторін за договором про надання медичних послуг виникає за наявності загальних умов відповідальності. Загальними під­ставами виникнення цивільної відповідальності є протиправне пору­шення чужого суб'єктивного права за умов наявності протиправності, тобто факту недотримання стороною умов договору про оплатне надан­ня медичних послуг, вимог закону й інших правових актів, вимог, що звичайно ставляться в медицині до медичних дій чи діяльності, тобто вимоги, які є загальновизнаними та загальноприйнятими в медицині; наявності шкоди та необхідного причинно-наслідкового зв'язку між протиправним порушенням суб'єктивного права контрагента та за­подіяною йому шкодою.

Умовою відповідальності медичного закладу є порушення суб'єктив­них прав пацієнта як споживача. Одна з особливостей відповідальності у зв'язку з наданням послуг у сфері медичної діяльності пов'язана з такою категорією випадків, які мають схожі риси з конструкцією «непереборної сили». Виникнення таких підстав, що у переважній більшості випадків звільняє сторони від цивільно-правової відповідальності, пов'язано здебільшого з настанням непередбачуваних у лікуванні ви­падків, пов'язаних з неможливістю медичного закладу отримати повні дані анамнезу.

Наступна умова відповідальності за цим договором полягає в наяв­ності шкоди, під якою розуміють приниження або знищення суб'єк­тивного цивільного права чи блага. Залежно від результату зазіхання на здоров'я шкода може мати моральний та майновий характер. При цьому порушення, що стосуються здоров'я, як правило, зачіпають обидві сфе­ри потерпілого й одночасно заподіюють як майнову, так і немайнову (моральну) шкоду. Окремі автори (М. С. Малеїн) вважають, що будь-яке правопорушення негативно впливає на особистість потерпілого (травмує його психіку) і тому воно завжди завдає моральної шкоди.

Проте при заподіянні шкоди здоров'ю на першому місці стоїть мо­ральна шкода як немайнова шкода, що полягає у заподіянні потерпіло­му моральних і фізичних страждань, характерних фактично для кожно­го випадку ушкодження здоров'я. Матеріальним еквівалентом шкоди, заподіяної здоров'ю, постають лише реальні збитки, до яких відносять втрачений заробіток та інші витрати на лікування, реабілітацію, прид­бання ліків, медичних матеріалів, протезів, спеціальних засобів пересу­вання, оплату за консультації спеціалістів та деякі інші.

Одне з актуальних питань відповідальності у сфері медичної діяль­ності пов'язане з проведенням відмежування між договірною та делікт­ною відповідальностями. Стягнення на основі положень про договірну відповідальність у судовій практиці майже не здійснюється, оскільки метою договору є надання послуги як такої, а не досягнення результату з видужування пацієнта. У зв'язку з цим при настанні негативних на­слідків, ускладнень постає питання про можливість чи неможливість відшкодування збитків, заподіяних неякісним лікуванням, а не про від­повідальність за заподіяння шкоди здоров'ю внаслідок неправомірного впливу на організм та здоров'я людини. Тому з урахуванням нерозвине­ності сфери договірного надання медичних послуг при настанні нега­тивних наслідків на лікаря автоматично покладається відповідальність за заподіяння шкоди здоров'ю пацієнта.

Ситуація ускладнюється також тим, що ЦК України встановлено правило, згідно з яким шкода, заподіяна життю або здоров'ю фізичної особи при виконанні договірних зобов'язань, відшкодовується за пра­вилами, передбаченими главою про деліктну відповідальність за за­подіяння шкоди (ст. 1196).

У зв'язку з цим у літературі справедливо пропонується розмежову­вати договірну й деліктну відповідальності за правилом, згідно з яким за наявності передумов для договірного позову недоговірний позов відпа­дає: договірний позов витісняє недоговірний. Це гарантує кожній із сторін повну охорону її прав і не послаблює встановленої законом від­повідальності.

Підставою для покладення договірної відповідальності є невиконан­ня або неналежне виконання стороною договору зобов'язання з надан­ня медичних послуг, зокрема у вигляді ненадання необхідного переліку послуг, неякісне надання послуги, незастосування відомих медичній науці підходів, відсутність необхідної медичної техніки.

Для деліктної відповідальності необхідне встановлення: протиправності заподіяння шкоди (надання послуг неспеціалістом, не допущеною до медичної практики особою, вчинення заборонених медичних дій у вигляді застосування несертифікованого препарату, проведення евтаназії); причинного зв'язку між заподіяною шкодою і протиправною дією.

Тобто, рішення про договірну відповідальність приймається за на­явності договірного зобов'язання між сторонами. У разі відсутності до­говірного зобов'язання припустимо вирішувати питання про покладен­ня деліктної відповідальності.

Не менш актуальним є питання підстав звільнення делінквента від відповідальності. При встановленні факту відсутності вини за вітчизня­ним законодавством особа звільняється від деліктної відповідальності. Якщо медична послуга надається на підставі договору із послугонадавачем—суб'єктом підприємницької діяльності, останній відповідає перед пацієнтом незалежно від вини, за винятком випадку неможливості ви­конання внаслідок настання обставин непереборної сили.

Підставою звільнення від відповідальності медичної організації при настанні нещасного випадку має також визнаватися наявність виправ­даного професійного медичного ризику, який не охоплюється кате­горією непереборної сили і в літературі розглядається як кваліфікова­ний випадок з притаманними йому невідворотністю настання події і його надзвичайним характером.

Професійний медичний ризик пов'язаний з категорією лікарської помилки. У літературі з проблем покладення відповідальності лікарів зазначається, що неналежне виконання обов'язку з надання лікарських послуг є лікарською або медичною помилкою, вчинення якої тягне покладення відповідальності на медичну організацію.

Прихильники такої позиції розглядають лікарську помилку як «...де­фект надання медичної допомоги, пов'язаний з неправильними діями ме­дичного персоналу, які характеризуються як добросовісний заблуд за відсут­ності ознак зловмисного чи необережного проступку» (С. Г. Стеценко)¹.

Цей підхід ґрунтується на понятті «медична помилка» у широкому розумінні.

У вузькому розумінні медична помилка — це заподіяння шкоди па­цієнту за відсутності вини лікаря.

У цьому випадку медична помилка має своїм змістом «...правомірні та обгрунтовані дії чи бездіяльність особи, яка надає медичні послуги (допомогу), несприятливий наслідок яких пов'язаний з недосконалістю та обмеженістю методів і засобів сучасної медичної науки, важкими об'єктивними умовами медичного втручання, атиповою будовою тіла чи функціонування окремих органів, нестандартними реакціями ор­ганізму пацієнта на застосування медичних препаратів чи процедур та виникає незалежно від уважності та професійності медичного працівни­ка, при відсутності в діях (бездіяльності) медичного працівника умислу чи інших ознак складу цивільного правопорушення»¹.

За таких умов помилка лікаря фактично являє собою «...помилку при виконанні своїх професійних обов'язків, що відбулася внаслідок добросовісної помилки (омани) і не містить ознак складу злочину або проступку»². Доведення недобросовісного порушення лікарем своїх професійних обов'язків свідчить про винне заподіяння шкоди пацієнту і має розглядатись як підстава покладення на лікаря як цивільно-право­вої, так і кримінальної та/або адміністративної відповідальності.

Отже, «істинними» медичними помилками є тільки ті помилки (дії або бездіяльність) медичних працівників, які мають «каузальний харак­тер». Причому тільки визнання «кваліфікованого» випадку (казусу) дає змогу виключити застосування цивільно-правової відповідальності.

При цьому небезпідставно звертається увага на припустимість за­стосування зазначеного поняття при правовій оцінці дій (бездіяльності) осіб, які надають платні медичні послуги.

Кваліфікація заподіяння шкоди здоров'ю чи життю пацієнта внаслі­док медичної помилки, грунтується на даних досліджень паталогічної анатомії потерпілого. Тому в разі смерті хворого застосуванню підляга­ють положення паталогічної анатомії для цілей отримання інформації про якість лікування. За допомогою паталогоанатомічного розтину «встановлюють, збігаються чи ні клінічний та паталогічний діагнози, виявляються дефекти в обстеженні хворого і проводиться аналіз методів консервативного або оперативного лікування».

Юридична відповідальність лікаря залежить від наявності вини в його діях і кваліфікації негативного результату лікування припустимою лікарською помилкою, що вимагає відмежування останньої від право­порушення, яке було вчинене медичним працівником.

Вини лікаря немає у випадку настання негативних наслідків у зв'язку з об'єктивними причинами, які лікар не міг передбачити. До них, зок­рема, належать і раптові алергічні реакції на медичний препарат, особ­ливості анатомічної будови організму пацієнта, які не могли бути вияв­леними при проведенні відомих методик огляду, функціональні особливості організму, які лікар не мав можливості виявити при проведенні належного огляду. У літературі зазначається, що такі ситуації належать до категорії нещасного випадку, при настанні якого лікар має бути звільнений від відповідальності. Однак визнання нещасного випадку обставиною, яка виключає відповідальність лікаря, не відповідає за­кріпленому ЦК України положенню про те, що підставою звільнення підприємця від відповідальності може бути не простий випадок (casus), а лише непереборна сила. У зв'язку з цим у літературі висловлена думка про те, що настання простого випадку звільняє від відповідальності лише непідприємницькі організації, що свідчить про актуальність до­слідження питання про природу випадку при наданні медичних послуг і встановлення рівних підстав відповідальності для всіх видів медичних організацій.

Однак сутність проблеми полягає не в тому, щоб встановити рів­ність підстав відповідальності всіх видів медичних організацій, а в нор­мативному закріпленні професійного ризику як самостійної підстави визнання правомірними шкідливих дій лікаря у ситуації виправданого (правомірного) ризику у вигляді припустимої лікарської помилки.

Кваліфікація припустимої лікарської помилки має ґрунтуватися на правильному визначенні поняття «медична помилка».

Зазвичай під помилкою розуміють помилковість, неналежне вико­нання дій, пов'язаних з виконанням професійних обов'язків, і хибність думок, або як відхилення фактичної дії від потрібної норми. Отже, по­милка у сфері надання медичних послуг — це неналежне лікування, невідповідність фактичного лікування, тобто невідповідність фактично­го лікування встановленому порядку, невиконання відповідних юри­дичних обов'язків.

З юридичної точки зору лікарська помилка є протиправним діянням (дія або бездіяльність), яке є однією з умов відповідальності. Водночас у медичній літературі термін «лікарська помилка» застосовується в ро­зумінні безвинної помилки лікаря, що виключає відповідальність. Тому потрібно розрізняти припустиму (безвинну) і неприпустиму (винну) лі­карські помилки.

До припустимої лікарської помилки відносять добросовісну оману лікаря, яка грунтується на недосконалості сучасного стану медичної на­уки та її методів дослідження або спричинена особливостями перебігу захворювання окремого хворого, або пояснюється недостатніми знан­нями і досвідом лікаря, чи неможливістю передбачення негативних на­слідків. При цьому основним критерієм лікарської помилки є добро­совісна омана лікаря без елементів недбалості, зловживання та про­фесійної некоректності.

Одночасно з поняттям «лікарська помилка» у медичній літературі використовується поняття «нещасний випадок», до яких відносять не­вдалі результати лікування, за яких створюється об'єктивна неможливість передбачити наслідки; при цьому невдача не залежить від будь-якого з упущень або помилок, як і не є наслідком складності випадку.

Терміни «лікарська помилка» і «нещасний випадок» можна розгля­дати як схожі правові поняття, що містять правову оцінку лікування, на основі якої в доктрині відмежовують правомірне діяння і правопору­шення медичного працівника при негативному результаті лікування.

Проте одночасне застосування різних понять при кваліфікації одних і тих самих правовідносин не сприяє одноманітності й нерідко призво­дить до неправдивих висновків.

Вирішення проблеми лікарської помилки пов'язується із закріплен­ням у законі складу лікарської помилки як окремого виду правопору­шення, що має значення для вирішення питань і персональної (особис­тої) відповідальності медичних працівників, і майнової відповідальності медичних установ.

Водночас у доктрині виокремлюють так звані технічні помилки, до яких відносять неправильне використання медичної техніки, непра­вильне виконання лікувальної процедури, введення замість призначе­ного препарату іншого тощо.

Тобто термін «лікарська помилка» охоплює не всі випадки неналеж­ного (протиправного) лікування, а лише ті з них, в яких оцінка лікуван­ня дається з точки зору теорії медицини, медичних знань.

Відмінність технічної помилки від лікарської полягає також у тому, що суб'єктом лікарської помилки визнається лише лікар. Особливість лікарської помилки зумовлена суб'єктивним відношенням лікаря до не­гативних результатів у вигляді професійного незнання. Суб'єктивна сторона цього діяння може охоплюватися лише необережністю чи вза­галі бути безвинним діянням. Тому наявність умислу в неналежному наданні медичних послуг у сукупності з необережністю до наслідків не може кваліфікуватись як медична (лікарська) помилка. Отже, залежно від виду (винна чи безвинна) лікарська помилка може виступати обста­виною, яка пом'якшує чи виключає відповідальність лікаря (медичного працівника), порівняно з іншими видами неналежного надання медич­них послуг.

У зв'язку з цим проблему обмеження відповідальності медичних ор­ганізацій за шкоду, заподіяну пацієнтам внаслідок припустимого не­щасного випадку/лікарської помилки, доцільно вирішувати не шляхом розширювального тлумачення положень про форс-мажор як обставини, що виключає відповідальність, а за допомогою визнання ситуацій не­щасного випадку (припустимої лікарської помилки) обставинами вип­равданого (правомірного) ризику, що виключають протиправність дій лікаря і виключають чи пом'якшують майнову відповідальність медич­ного закладу¹.

У цьому контексті лікарську помилку доцільно розглядати як під­ставу звільнення від дисциплінарної та матеріальної відповідальності.

При цьому в літературі розмежовують поняття лікарської помилки та обгрунтованого медичного ризику.

Окремі автори (О. С. Щукін) під обгрунтованим медичним ризиком розуміють професійні медичні дії медичного працівника, проведені з добровільної інформаційної згоди пацієнта, що не відповідають чинним в Україні професійним медичним стандартам і застосовуються у винят­ковому випадку для порятунку життя і здоров'я пацієнта. У зв'язку з цим небезпідставно доводиться необхідність формалізації інституту обгрунтованого медичного ризику в спеціальному медичному законо­давстві і встановлення прямого положення, що медичний працівник звільняється від відповідальності за шкоду, заподіяну діями, скоєними в стані обгрунтованого медичного ризику.

Ситуації нещасного випадку (виправданої лікарської помилки) слід розглядати як обставини виправданого (правомірного) ризику, що виключають протиправність дій лікаря, а не як кваліфікований випадок з притаманними йому невідворотністю настання події та надзвичайним характером.

Якщо інше не передбачено законом, дії в ситуації професійного ме­дичного ризику доцільно визнавати підставою звільнення від відпові­дальності лікаря і медичної організації при настанні нещасного випадку (виправданої лікарської помилки), який не охоплюється категорією не­переборної сили.